Vergelijking van behandelingsstrategieën voor een geslaagde zwangerschapsafbreking

Extra-uteriene zwangerschap:

Buitenbaarmoederlijke zwangerschap, of extra-uteriene zwangerschap (afgekort EUG), is een complicatie van de zwangerschap in het eerste trimester. In dit geval heeft de reeds bevruchte eicel de baarmoederholte niet bereikt en heeft zich buiten de baarmoeder genesteld. Bijgevolg kan zelfs een echografie de bevruchte eicel missen. In de meeste EUG nestelt de bevruchte zygote zich in de eileiders, in dat geval kan men spreken van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap. Volgens de huidige medische kennis zijn embryo's uit een EUG (behalve in het geval van een buitenbaarmoederlijke zwangerschap) meestal niet levensvatbaar wegens onvoldoende toevoer van voedingsstoffen. Bovendien vormen alle EUG's een risico voor de moeder, omdat er levensbedreigende bloedingen kunnen optreden (bv. door een breuk in de eileider). De kans op EUG neemt toe naarmate de zwangere vrouw ouder wordt.

Dracht:

In het algemeen wordt de opsporing van het zwangerschapshormoon hCG (d.w.z. humaan choriongonadotrofine) in het urinemonster of het bloedserum beschouwd als een bevestiging van de zwangerschap. Dit wordt in de meeste gevallen gevolgd door een echografisch onderzoek om het embryo in de baarmoeder op te sporen. Indien de bevruchte cel niet kan worden opgespoord, spreekt men aanvankelijk van pregnyncy of unknown location, of kortweg PUL. Dit kan ook wijzen op een EUG, vooral als het hormoon hCG nog kan worden opgespoord, maar de concentratie ervan niet toeneemt in tegenstelling tot een normale zwangerschap. Dit wordt ook wel aanhoudende PUL genoemd. Andere mogelijke benaderingen zijn controversieel.

Cervicale curettage:

Een gewone procedure wordt een curettage of abrasio genoemd. Hierbij wordt het baarmoederslijmvlies geheel of gedeeltelijk verwijderd. De detectie van chorionvlokken (d.w.z. uitsteeksels van de buitenste vruchtwaterholte) kan zwangerschapsverlies aantonen en daarmee ook EUG uitsluiten.

Methotrexate:

Als de hoeveelheid zwangerschapshormonen na de curettage nog niet is gedaald, kan een aanvullende behandeling met methotrexaat worden toegepast. Het is nog steeds mogelijk dat de werkzame stof wordt gebruikt zonder een curettage. In dit geval wordt na vier dagen een tweede dosis toegediend. Bij de derde mogelijkheid wordt eerst de verdere ontwikkeling afgewacht en door hormooncontroles geobserveerd, omdat ook de mogelijkheid bestaat dat een baarmoederzwangerschap over het hoofd is gezien. In dat geval zou het hCG-niveau vanzelf weer stijgen.

Het was precies deze beslissing over welke behandelingsmethode nu de beste strategie is die in de zogenaamde "ACT or NOT"-studie werd onderzocht. De onderzoekers wilden nagaan of actieve behandelingen met methotrexaat doeltreffender waren dan een strategie voor het verwachten van zwangerschap.

Studiemethode:

Daartoe werden in de gerandomiseerde, multicentrische klinische studie, die in 2021 in het tijdschrift JAMAwerd gepubliceerd, 255 vrouwen met een stabiele bloedstroom en een gediagnosticeerde persisterende PUL-zwangerschap met een niet-geplaatst embryo onderzocht. Tussen juli 2014 en juni 2019 werden proefpersonen met een mediane leeftijd van 31 jaar gerekruteerd uit 12 medische centra in de VS.

De proefpersonen werden gerandomiseerd in een 1:1:1 verhouding naar ofwel actieve behandeling met curettage en methotrexaat indien nodig (n = 87), actieve behandeling met twee doses methotrexaat (n = 82), ofwel behandeling in afwachting.

Duidelijke resultaten:

Het primaire einddoel was een succesvolle zwangerschapsoplossing zonder wijziging van de eigenlijke behandelingsstrategie. Eerst werd nagegaan of de groepen met actieve behandeling betere waarden lieten optekenen dan de afwachtende strategie. Vervolgens werd onderzocht of de dubbele dosis methotrexaat inferieur was aan de actieve behandeling na curettage.

De vrouwen die voor een afwachtende behandeling waren geselecteerd, hadden aanzienlijk minder kans op een geslaagde zwangerschapsafbreking zonder dat verdere behandeling nodig was, vergeleken met vrouwen die een actieve behandelingsbehandeling ondergingen. Bij de actieve behandelingen werd de zwangerschap in 94,5% van de gevallen afgebroken. Een behandelingsmethode werd als mislukt beschouwd als deze resulteerde in een EUG die verdere chirurgische of medicamenteuze therapieën vereiste. Bij een afwachtende houding was dit het geval voor 56,1%. De afwachtende groep had ook een hogere incidentie van chirurgie (21,5% vs. 5,5% met actieve behandeling), curettage (15% vs. 5,5%) of laparoscopie (9,3% vs. 4,1%).

Twee kuren methotrexaat waren niet inferieur aan één kuur na curettage wat betreft de succesvolle beëindiging van de zwangerschap.

Voor alle behandelingsstrategieën was de meest voorkomende bijwerking vaginaal bloedverlies bij 44,2-52,9% van de proefpersonen.

Conclusie:

Samenvattend was de kans op een succesvolle zwangerschap groter bij patiënten met persisterende PUL die actieve behandelingsmethoden gebruikten in vergelijking met een afwachtende strategie, zonder de noodzaak van aanvullende vormen van therapie. Ondanks deze studieresultaten is een individuele keuze van behandelingsstrategie, besproken met een arts of zorgverlener, van belang. Tenslotte wees 27 % een afwachtende strategie af, 48 % een curettage en 42 % van de proefpersonen was tegen een dubbele behandeling met methotrexaat. Bij één zwangere vrouw in de afwachtende behandelingsgroep was de hCG-spiegel na enige tijd weer normaal en beleefde zij een complicatievrije zwangerschap met een gezond kind - een schraapsel of toediening van geneesmiddelen zou de embryonale ontwikkeling waarschijnlijk doen mislukken.