Carpaal tunnel syndroom

Carpaal tunnel syndroom (CTS) beschrijft irritatie of beschadiging van de nervus medianus, een van de drie zenuwen in de arm. De zenuw loopt in het polsgebied door de carpale tunnel, een nauwe doorgang die wordt gevormd door de botten van de carpus en bindweefselbanden (retinaculum flexorum genoemd). Bovendien lopen de buigpezen van de vingers door deze nauwe tunnel.

Als er voortdurend druk wordt uitgeoefend op de mediane armzenuw in het gebied van de carpale tunnel, kan deze geïrriteerd of beschadigd raken en kan het carpale tunnelsyndroom zich ontwikkelen. Bij sommige mensen is het risico op KTS sterk verhoogd als gevolg van de anatomie van de tunnel, die vanaf de geboorte nauw is. Onder ongunstige omstandigheden, zoals een monotone belastende handbeweging op het werk, kan de zenuw snel geïrriteerd raken. In de meeste gevallen is de oorzaak niet een aangeboren vernauwing van de tunnel, maar een ontsteking en zwelling van de peesscheden, die ook door de carpale tunnel lopen.

Er zijn verschillende vormen van KTS - de symptomen variëren van een licht gevoelloos gevoel in de vingertoppen tot permanente verlamming. KTS treedt gewoonlijk voor het eerst op tussen de leeftijd van 40 en 70 jaar; kinderen krijgen het syndroom slechts zelden. Vrouwen worden ongeveer drie keer zo vaak getroffen als mannen.

De oorzaak van het carpaal tunnel syndroom is dat de vernauwing van de carpale tunnel de middenzenuw irriteert die erdoorheen loopt. Het carpaletunnelsyndroom ontstaat gewoonlijk wanneer een bestaande relatieve anatomische vernauwing gepaard gaat met zwelling van het weefsel ten gevolge van een ontsteking, mechanische overbelasting of een andere ziekte. Factoren die de ontwikkeling ervan bevorderen zijn zwangerschap, nierbeschadiging, diabetes mellitus, hypothyreoïdie, alcoholmisbruik, polsletsel en eenzijdige handenarbeid. Als er echter geen primaire oorzaken kunnen worden vastgesteld, wordt het idiopathisch KTS genoemd.

Bij reumapatiënten (primaire chronische polyartritis) ontwikkelt één op de twee patiënten in de loop van hun ziekte het carpale tunnelsyndroom. Bij één op de tien reumapatiënten is KTS het eerste teken van hun ziekte.

Een verhoogde waterretentie in het weefsel, zoals kan optreden tijdens de menopauze, hypothyreoïdie, zwaarlijvigheid, diabetes of in het laatste trimester van de zwangerschap, bevordert ook de ontwikkeling van het carpaal tunnel syndroom. Bij chronische nierinsufficiëntie neemt het aantal patiënten met KTS toe met de duur van de dialyse. De zenuwirritatie manifesteert zich meestal het eerst in de arm waar de shunt (toegang voor de dialysemachine) is geplaatst. Veelvuldig computerwerk verhoogt het risico op het ontwikkelen van KTS niet.

Carpaal tunnel syndroom (CTS) begint vaak met een elektriserend of tintelend gevoel in één vinger en breidt zich later uit naar de binnenkant van de duim, wijs- en middelvinger en de helft van de ringvinger. De andere helft van de vinger en de pink worden door een andere armzenuw gevoed en kunnen daarom niet door KTS worden getroffen.

Een kenmerkend symptoom van KTS is dat de handen 's nachts in slaap vallen. Dit veroorzaakt pijn in de hand die via de arm naar de schouders kan lopen, waardoor de patiënt midden in de nacht wakker wordt. In het beginstadium van KTS kan dit ongemak nog worden verlicht door de arm te herpositioneren. Als je 's morgens wakker wordt, voelen je vingers vaak stijf en gezwollen aan. Beide handen zijn aangetast, maar de symptomen zijn meer uitgesproken in de dominante hand. Na verloop van tijd komen de symptomen ook overdag vaker voor.

Naarmate het carpale tunnelsyndroom vordert, is er een verminderde tastzin en gevoel in de aangetaste vingers. De daarmee gepaard gaande verstoring van de fijne motoriek kan zo ver gaan dat de getroffene niet meer in staat is zelfstandig een speld op te rapen of kleding dicht te knopen.

Als de zenuw in de carpale tunnel gedurende lange tijd wordt blootgesteld aan overmatige druk, leidt dit tot zenuwbeschadiging. Hierdoor verdwijnt de pijn, maar de vingers blijven bijna gevoelloos. Een veel voorkomend laat symptoom van KTS is atrofie van de bal van de duim: Omdat de zenuw geen prikkels meer kan doorgeven aan de spier, treedt spieratrofie op, waardoor een deuk in de duimmuis ontstaat.

Eerst wordt de medische voorgeschiedenis van de patiënt in een anamnese (medisch consult) opgenomen, zodat ook rekening kan worden gehouden met factoren die de ziekte bevorderen, zoals een monotone werkbelasting, te veel spiertraining of zwangerschap. Vervolgens wordt een lichamelijk onderzoek uitgevoerd om de toestand van de spieren van de duimmuis te controleren en om door middel van tikken op de carpale tunnel vast te stellen of dit pijn of ongemak kan veroorzaken (positief Hoffmann-Tinel teken). Daarnaast wordt de Phalen-test uitgevoerd: bij deze test worden de polsen gebogen door de ruggen van de handen tegen elkaar te drukken, waardoor de klachten zouden moeten toenemen als er sprake is van carpaal tunnel syndroom.

De diagnose kan echter alleen worden bevestigd door het meten van de zenuwgeleidingssnelheden. Hierbij wordt de geleidingstijd gemeten van de nervus medianus tussen de stimulatieplaats bij de pols en de spieren van de duimmuis die door deze zenuw worden geactiveerd. De normale waarden moeten minder dan 4,2 ms bedragen, maar deze waarden variëren naar gelang van de gebruikte techniek. Daarom moet de snelheid worden vergeleken met de waarden van de nervus ulnaris, een andere armzenuw die niet door de carpale tunnel loopt. Om de diagnose KTS te bevestigen, moet onderzoek van de elleboog, het schoudergebied en de halswervelkolom andere mogelijke plaatsen uitsluiten waar de nervus medianus geïrriteerd kan zijn.

Afhankelijk van de ernst van de irritatie moet nu een chirurgische correctie worden overwogen, anders kan de zenuw langzaam afsterven en onomkeerbaar beschadigd raken.

Conservatieve therapie

Vooral in het beginstadium van het carpaal tunnel syndroom kan geprobeerd worden de klachten te verlichten door overdag speciale nachtspalken of steunverbanden te dragen. Deze vorm van behandeling is bijzonder nuttig voor jonge mensen met een korte ziekteduur, zwangere vrouwen of patiënten bij wie een andere ziekte, zoals diabetes mellitus of hypothyreoïdie, de oorzaak is en die afzonderlijk kunnen worden behandeld.

De volgende maatregelen kunnen de genezing ondersteunen:

• Geef de hand rust en als het overbelasting is, begin dan eventueel ook daar met veranderingen.

• Houd de pols 's nachts in een normale positie met een spalk.

• In geval van ontsteking is het injecteren van cortisol in de carpale tunnel effectief, maar niet zonder risico, omdat zowel de zenuw als de pezen beschadigd kunnen worden.

• Het effect van diuretica (vochtafdrijvende middelen) en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (ontstekingsremmers zoals acetylsalicylzuur) is niet bevestigd.

• Diuretica kunnen doeltreffend zijn in geval van overmatige vochtretentie in de weefsels, zoals vaak het geval is bij zwangerschap. In het algemeen moet medicatie tijdens de zwangerschap echter worden vermeden.

Chirurgische therapie

Als er geen verbetering optreedt na acht weken conservatieve behandeling, als de toestand plotseling snel verslechtert of als de tastzin ernstig beperkt is als gevolg van de zenuwaandoening, moet het KTS operatief worden behandeld. De operatie wordt meestal poliklinisch uitgevoerd onder plaatselijke verdoving. In geval van plaatselijke verdoving moet ook de arm worden verdoofd, omdat het bloedtekort in de arm, dat nodig is voor de operatie, anders hevige pijn zou veroorzaken.

De volgende twee methoden worden gewoonlijk gebruikt voor de chirurgische behandeling van KTS:

Open chirurgische techniek: hiervoor is een huidincisie van ongeveer 3 cm in de handpalm nodig. Via deze incisie snijdt de chirurg het carpale ligament (retinaculum flexorum) door, een overdwars, verdikt ligament dat de botsleuf overspant en de bovenkant van de carpale tunnel vormt. Door de scheiding gaan de uiteinden van het ligament uit elkaar staan, de carpale tunnel wordt vergroot en de zenuw wordt ontlast. Daarnaast wordt weefsel, zoals ernstig gezwollen peesscheden, verwijderd om extra ruimte te creëren.

Als er geen eerdere beschadiging van de zenuw is, herstelt deze zich door de drukontlasting alleen en verdwijnen de symptomen van de KTS. Het litteken van de operatie is meestal na zes maanden bijna onzichtbaar.

Deze ingreep is een van de meest voorkomende operaties voor handchirurgen, duurt meestal maar een paar minuten en heeft een zeer laag complicatiepercentage. Typische problemen zijn een afname van de kracht van de geopereerde hand gedurende enkele maanden, alsmede ongemak van het litteken.

Endoscopische chirurgische techniek: hierbij werkt de chirurg endoscopisch, d.w.z. van binnenuit met alleen een instrumenteel zicht op de operatieplaats. De noodzakelijke chirurgische instrumenten worden ingebracht via een één tot twee centimeter lange incisie langs de buigplooi van de pols. De eigenlijke procedure is dezelfde als bij open chirurgie.

Deze ingreep heeft geen duidelijke voor- of nadelen in vergelijking met open chirurgie - een geringere littekenpijn en een grotere tevredenheid van de patiënt over een ongecompliceerd verloop worden mogelijk gecompenseerd door een hoger complicatiepercentage.

Nazorg

Om de genezing van de wond te bevorderen, wordt de pols gedurende enkele dagen met een spalk geïmmobiliseerd. Om zwelling te voorkomen, moet de pols zo veel mogelijk hoog gehouden worden. Dagelijkse vinger- en schouderoefeningen helpen om de mobiliteit zo snel mogelijk te herstellen. Na ongeveer elf dagen worden de hechtingen uit de operatieplaats verwijderd.

Afhankelijk van de operatiemethode kan de hand na één tot twee weken weer voor lichte werkzaamheden worden gebruikt. Genezing is meestal sneller met endoscopische chirurgie dan met open chirurgie. Normaal gesproken mogen patiënten één tot drie weken na de operatie niet werken of sporten.

Complicaties

Algemene gevolgen van medische ingrepen, zoals bloedingen of infecties, komen bij deze operatie zelden voor.

Bij de open operatietechniek kan het litteken gedurende langere tijd gevoelig blijven voor aanraking en pijn veroorzaken als de hand zwaar wordt belast. Tijdens de operatie kan de nervus medianus zelf of een klein zenuwtakje dat naar de duim loopt, beschadigd raken. Dit resulteert in gevoelsstoornissen in de vingers en in het gebied van de bal van de duim.

Littekenvorming komt veel minder vaak voor bij endoscopische chirurgie, maar er is een hoger risico op complicaties tijdens de operatie (beschadiging van de zenuwen). In sommige gevallen moet het carpale ligament onvolledig worden doorgesneden en moet de operatie worden herhaald. In geval van bloedingen of onduidelijke anatomie is het ook mogelijk dat de operatie moet worden voortgezet met een open operatietechniek.

De pijn veroorzaakt door het carpaletunnelsyndroom verdwijnt meestal onmiddellijk na de operatie, maar gevoelsstoornissen in de vingers of spierzwakte in het gebied van de duimmuis verbeteren meestal slechts langzaam. Of de klachten na verloop van tijd volledig verdwijnen, hangt vooral af van de duur en de ernst van de vernauwing van de zenuw en of deze daardoor blijvende schade heeft opgelopen. De gevoelsstoornissen kunnen nog maanden na de chirurgische ingreep verbeteren, zodat het raadzaam is het genezingsproces door een neuroloog te laten controleren.

Zelfs als de carpale tunnel operatief is vergroot, kan KTS op elk moment terugkomen, dus moet erop worden gelet dat de polsen niet eenzijdig worden belast en dat de vinger- en schouderoefeningen die na de operatie worden aanbevolen, later worden voortgezet.

De ontwikkeling van het carpaal tunnel syndroom kan niet worden voorkomen, maar het risico kan worden verkleind door risicofactoren (zoals hypothyreoïdie, diabetes mellitus, alcoholmisbruik of monotone belasting van de pols) te vermijden of te behandelen.