Hartaanval (myocardinfarct)

Een hartaanval (myocardinfarct) treedt op wanneer de bloedvaten van het hart (de kransslagaders), die verantwoordelijk zijn voor de toevoer naar de hartspier, geblokkeerd raken. De hartspier heeft tot taak het bloed door het lichaam te pompen. Normaal voorzien drie van deze grote bloedvaten (kransslagaders) het hart van bloed en zuurstof.

Als deze bloedvaten geblokkeerd raken, zoals het geval is bij een hartaanval, bereiken niet genoeg zuurstof en voedingsstoffen het hart. Als het verstopte bloedvat niet binnen een paar uur wordt geopend, kan het deel van de hartspier dat door het aangetaste bloedvat wordt gevoed, afsterven. Daarom wordt elke hartaanval als een noodgeval beschouwd.

In de geïndustrialiseerde landen neemt het aantal hartaanvallen gestaag toe. De belangrijkste oorzaak is coronaire hartziekte (CHD), die wordt bevorderd door verschillende factoren zoals zwaarlijvigheid, gebrek aan lichaamsbeweging en roken.

Zieke vaten:

De meest voorkomende oorzaak van een myocardinfarct is een coronaire hartziekte (CHD). Soms kan een ontsteking van de kransslagaders of een bloedklonter (embolie) ook een hartaanval veroorzaken.

Coronaire hartziekten zijn te herkennen aan de afzettingen in de slagaders, die ook wel plaques worden genoemd. Soms kan zelfs bij jonge volwassenen het begin van een dergelijke aderverkalking worden vastgesteld. De plaques leiden tot een verkleining van de binnenruimte van de bloedvaten en, als gevolg daarvan, tot een beperkte bloedstroom.

De plaques kunnen kleine scheurtjes vertonen, die dan onmiddellijk door bloedplaatjes worden gedicht. Tijdens dit proces komen boodschapperstoffen vrij, die op hun beurt meer bloedplaatjes aantrekken. Als gevolg daarvan wordt een bloedklonter (trombus) gevormd, die het hele bloedvat blokkeert en zo leidt tot een onderbreking van de bloedtoevoer. Al met al, deze processen veroorzaken een hartaanval.

Het is echter nog steeds onzeker waarom sommige plaques scheuren en zo een hoog risico op een hartaanval veroorzaken, terwijl andere jarenlang niet scheuren. Het is reeds bekend dat afzettingen met veel vetcellen en weinig calcium onstabiel zijn. Hetzelfde geldt als er een hoge concentratie van ontstekingsstoffen in het bloed is (zoals C-reactief proteïne, CRP). Hoge ontstekingsniveaus worden het vaakst aangetroffen bij mensen met veel buikvet of het metabool syndroom. Andere risicofactoren die plaques instabiel maken zijn nicotine en stofdeeltjes.

Risicofactoren:

Van sommige factoren is bekend dat ze het risico op een hartaanval door vaatverkalking verhogen. In het algemeen geldt dat hoe hoger het aantal risicofactoren, hoe groter de kans op een hartaanval.

• Voeding: Vetrijke en energierijke voeding leidt tot zwaarlijvigheid en een hoog cholesterolgehalte.
• Zwaarlijvigheid: is het resultaat van een jarenlang ongezond dieet.
• Gebrek aan lichaamsbeweging: Regelmatige lichaamsbeweging leidt tot een lagere bloeddruk, een beter cholesterolgehalte en een grotere insulinegevoeligheid van de spiercellen.
• Mannelijk geslacht: premenopauzale vrouwen lopen minder risico omdat vrouwelijke geslachtshormonen (zoals oestrogenen) aanvankelijk bescherming bieden.
• Genetische aanleg: Genen lijken ook een rol te spelen, aangezien binnen families een geclusterd voorkomen van hart- en vaatziekten is waargenomen.
• Roken: Sommige stoffen in tabaksrook (sigaretten, sigaren, pijpen) veroorzaken de ontwikkeling van onstabiele plaques.
• Verhoogde bloeddruk: Hypertensie veroorzaakt schade aan de binnenwanden van de bloedvaten.
• Verhoogde cholesterolwaarden: hoge LDL-waarden en lage HDL-waarden zijn bijzonder gevaarlijk.
• Diabetes mellitus: slecht gecontroleerde diabetes veroorzaakt een permanent hoge bloedsuikerspiegel, die leidt tot beschadiging van de bloedvaten.
• Verhoogde ontstekingsniveaus: een voorbeeld hiervan is een verhoogd CRP-gehalte, waardoor de plaques onstabiel worden.
• Leeftijd: met het ouder worden, neemt ook de aderverkalking toe.

Het is nog niet bewezen of een verhoogd gehalte van de eiwitbouwsteen (aminozuur) homocysteïne ook een risicofactor is.

Als er ook maar de geringste verdenking van een hartaanval bestaat, moeten onmiddellijk de hulpdiensten worden gebeld.

Kenmerkende tekenen die wijzen op een hartaanval zijn:

• Sterke drukkende of brandende pijn in de linker borststreek die plotseling optreedt. De pijn kan ook gevoeld worden in de bovenbuik, rug of kaak. Vaak kan de pijn ook uitstralen naar de linkerarm.
• Gevoel van angst, benauwdheid of angst
• Acute ernstige kortademigheid, alsmede bewusteloosheid of ernstige duizeligheid.

Afhankelijk van welke kransslagader is aangetast, kunnen de symptomen zich anders uiten. Als de achterste kransslagaders geblokkeerd zijn, ontstaat een achterwandinfarct, dat kan worden gevoeld als pijn in de bovenbuik. Een voorwandinfarct treedt op wanneer de linker kransslagaders door de blokkade worden getroffen. Dit wordt gekenmerkt door klachten in de borststreek.

Acute hartdood treedt gewoonlijk op ten gevolge van een afsluiting van de grote hartkransslagaders.

Het is belangrijk een onderscheid te maken tussen een hartaanval en een angina pectoris aanval. Beide kunnen dezelfde symptomen veroorzaken, maar angina pectoris wordt, in tegenstelling tot een hartaanval, veroorzaakt door een vernauwing van de bloedvaten en niet door een verstopping van de bloedvaten.

Ongeveer 15 tot 20 procent van alle hartaanvallen heeft een pijnloos verloop (stille aanvallen). Dit komt vooral voor bij patiënten die lijden aan diabetes mellitus. 30 tot 50 procent van de hartaanvallen gebeurt plotseling en onverwacht zonder voorafgaande pijn.

Vrouwen vertonen een andere symptomatologie dan mannen. De kenmerken omvatten:

• Slechts een derde van de vrouwen heeft pijn op de borst
• De meeste getroffenen ervaren vermoeidheid
• Ongeveer 50 procent klaagt over slaapstoornissen
• Sommige patiënten zijn kortademig
• Sommige vrouwen kunnen last hebben van buikpijn

Omdat in veel gevallen de signalen niet juist worden geïnterpreteerd, ondergaan vrouwen ongeveer een uur later een klinische behandeling. Hieruit blijkt dat het percentage vrouwen dat aan een hartaanval overlijdt, hoger is dan dat van mannen.

In het algemeen kan een hartaanval worden gediagnosticeerd op basis van de symptomen. Om echter zeker te zijn en andere ziekten die ook met pijn op de borst gepaard gaan, uit te sluiten, kunnen de volgende onderzoeken worden uitgevoerd:

• ECG: Het elektrocardiogram (ECG) is de belangrijkste onderzoeksmethode om een hartaanval op te sporen. Met behulp van deze procedure kunnen typische veranderingen zichtbaar worden gemaakt, waaruit ook conclusies kunnen worden getrokken over de omvang en de plaats van het infarct. Bovendien kan het ECG ook worden gebruikt om mogelijke hartritmestoornissen vast te stellen. Dit zijn de meest voorkomende complicaties van een nieuw infarct. De veranderingen kunnen echter niet onmiddellijk na het infarct worden waargenomen, maar pas enkele uren later. Daarom wordt aanbevolen om bij een vermoeden van een hartaanval meerdere onderzoeken uit te voeren, telkens met een tussenpoos van enkele uren.
• Bloedonderzoek: Als spiercellen afsterven, zoals het geval is bij een hartaanval, komen bepaalde eiwitten vrij. Als de patiënt een hartaanval krijgt, is de concentratie van deze eiwitten in het bloed verhoogd. Deze markers omvatten troponine T, troponine I, myoglobine en creatininekinase (CK-MB). Maar ook hier kan een toename pas worden waargenomen enkele uren nadat het infarct heeft plaatsgevonden.
• Cardiale echografie/echocardiografie: Als het ECG niets aan het licht brengt, maar de symptomen toch op een infarct wijzen, kan een cardiale echografie (echocardiografie) aanwijzingen geven. Met behulp van dit onderzoek kan de arts wandbewegingsstoornissen opsporen. Als er een onderbroken bloedstroom is ten gevolge van de hartaanval, is er een abnormale beweging van het getroffen deel van het hart.
• Hartkatheterisatie: Een hartkatheter helpt om aangetaste hartkransslagaders op te sporen en geeft informatie over de vraag of ook andere bloedvaten zijn aangetast. Op die manier kunnen ook de hartspier en de hartkleppen worden gecontroleerd om na te gaan of zij goed functioneren.

Hartaanval patiënten moeten behandeld worden op de intensive care afdeling. De behandeling is erop gericht het verstopte bloedvat zo snel mogelijk weer te openen (reperfusietherapie). Als de normale bloedstroom zo snel mogelijk wordt hersteld, is de kans groot dat er weinig hartspierweefsel is afgestorven ("tijd is spier") en er minder acute en chronische complicaties zullen optreden.

Voor reperfusietherapie kunnen de volgende behandelingsmethoden worden gebruikt:

• Lysis therapie (trombolytische therapie):

Bij deze vorm van therapie wordt de bloedklonter (trombus) die het infarct heeft veroorzaakt, met medicijnen opgelost (lysis). Om dit te bereiken worden geneesmiddelen in de ader toegediend die ofwel de trombus rechtstreeks afbreken, ofwel de lichaamseigen afbraakenzymen (plasminogenen) activeren, die eveneens tot de ontbinding van de bloedklonter leiden. Kort na de hartaanval zijn de kansen het grootst om een aangetast kransslagader te heropenen. Deze behandeling kan al door de spoedarts worden uitgevoerd. Dit betekent dat het verstopte bloedvat in 50 procent van de gevallen binnen 90 minuten weer kan worden geopend.

Als de hartaanval enige tijd geleden heeft plaatsgevonden, wordt het openen van het bloedvat steeds moeilijker. Lysis kan maximaal 12 uur na een hartaanval worden uitgevoerd. Na deze 12 uur kan de bloedklonter niet meer goed worden opgelost, wat tot aanzienlijke bijwerkingen leidt.

De enzymen streptokinase en urokinase, alsook de genetisch gemanipuleerde activatoren alteplase, reteplase of tenecteplase kunnen voor lysis worden gebruikt. De lysismedicijnen veroorzaken een remming van de lichaamseigen bloedstolling in het lichaam, aangezien zij hun werking uitoefenen op het gehele lichaam en niet alleen op het hart. Ernstige bloedingen kunnen optreden als complicatie. Andere complicaties zijn de activering van voorheen niet herkende bronnen van bloedingen, zoals maagzweren, en vasculaire misvorming in de hersenen (aneurysma's). Een van de ernstigste bijwerkingen is een hersenbloeding, die in ongeveer één procent van de gevallen optreedt. Na trombolytische therapie krijgen patiënten vaak last van hartritmestoornissen, zodat zij nauwlettend in de gaten moeten worden gehouden.

• Acute PTCA:

Bij deze behandeling wordt onmiddellijk een hartkatheter ingebracht om het verstopte bloedvat met behulp van een ballon te verwijden (acute PTCA). In veel gevallen wordt tijdens deze behandeling een stent geïmplanteerd om te voorkomen dat het bloedvat opnieuw verstopt raakt.

Bij de meeste patiënten kan een acute PTCA het bloedvat weer openen. Het nadeel is echter dat PTCA niet onmiddellijk beschikbaar is voor alle patiënten, aangezien niet alle ziekenhuizen beschikken over hartkatheterisatiefaciliteiten. De therapie heeft alleen succes als ze binnen 90 minuten begint. Talrijke studies tonen aan dat acute PTCA bepaalde voordelen biedt ten opzichte van lysistherapie.

• Rescue PTCA:
  

Indien de lysisbehandeling geen succes heeft en de patiënt nog steeds pijn lijdt en zijn toestand verslechtert, kan een hartkatheter worden overwogen om het bloedvat te openen (salvage PTCA).

Soms zijn de kransslagaders zo vernauwd dat een bypassoperatie nodig is om de hartaanval te verhelpen. Bij deze operatie wordt de vernauwing van het bloedvat overbrugd door een ader, die ofwel een slagader van de borstwand is of uit een ander deel van het lichaam wordt gehaald.

Basis therapie voor acuut myocard infarct omvat:

• Acetysalicylzuur: deze werkzame stof verhindert dat de bloedplaatjes aan elkaar kleven en voorkomt zo dat de bloedklonter zich uitbreidt. Als een hartaanval wordt vermoed, spuit de spoedarts al acetylsalicylzuur in om de prognose te verbeteren.
• Heparine: Heparine interfereert met het bloedstollingssysteem en gaat de uitbreiding van trombose tegen. Het kan ook worden toegediend door de spoedarts.
• Bètablokkers: Bètablokkers leiden tot een verlaging van de bloeddruk, alsook tot een vertraging van de hartslag en bijgevolg tot een ontlasting van het hart. Vroegtijdige toediening gaat levensbedreigende hartritmestoornissen (ventrikelfibrilleren) tegen en vermindert de omvang van het infarct.
• Nitraten: Zij verwijden de bloedvaten en leiden tot een vermindering van de zuurstofbehoefte van het hart. Ze verminderen ook de pijn, maar verbeteren de prognose niet.
• ACE-remmers: Deze geneesmiddelen verwijden de bloedvaten en verlagen de bloeddruk. Dit ontlast het hart en vermindert het risico op overlijden bij hartaanvalpatiënten. Daarom moet de therapie binnen 24 uur beginnen.
• Pijntherapie: Indien nodig kunnen pijnstillers en kalmerende middelen worden toegediend om de patiënt pijnvrij te maken.
• Zuurstof: Alle getroffen patiënten krijgen zuurstof toegediend via een neussonde, omdat dit de zuurstoftoevoer naar het hart bevordert.

Nazorg:

Nazorg is ook van groot belang voor de prognose van hartaanvallen. Patiënten moeten binnen de eerste dagen beginnen met fysiotherapie en ademhalingsoefeningen. Lichamelijke activiteit kan ook verdere vasculaire occlusie tegengaan.

Een paar weken later kan met cardiovasculaire training worden begonnen. Het gaat hierbij niet om wedstrijdsporten, maar om sporten als wandelen, licht joggen, fietsen en zwemmen. De behandelend arts is verantwoordelijk voor een individueel trainingsprogramma in samenwerking met de patiënt.

Factoren als hoge bloeddruk, hoog cholesterolgehalte, zwaarlijvigheid en diabetes verhogen het risico en moeten daarom regelmatig worden gecontroleerd. Een andere belangrijke factor is roken, waarmee onmiddellijk moet worden gestopt. Bovendien moeten regelmatig controles worden uitgevoerd (om de zes maanden tot jaarlijks).

Bij een hartaanval treedt de dood meestal in als gevolg van ventrikelfibrillatie.

Hoe sneller het afgesloten bloedvat wordt geopend, hoe groter de kans op genezing. De beste resultaten worden bereikt met een therapie die binnen 3 uur begint. Als nu een hartaanval wordt vermoed, moet de patiënt onmiddellijk in het ziekenhuis worden behandeld.

De grootte van het infarct, alsmede eventuele veranderingen in andere kransslagaders, zijn eveneens van invloed op de prognose.

Acute complicaties:

Veel patiënten krijgen hartritmestoornissen tijdens de hartaanval. In veel gevallen is er sprake van een zeer snelle hartslag (sinustachycardie), in 10 tot 15 procent van de gevallen van atriumfibrilleren. Levensbedreigende situaties zoals ventrikelfibrillatie zijn evenmin uitgesloten.

Een hartaanval kan ook gepaard gaan met acute hartinsufficiëntie, waarbij het hart niet meer in staat is voldoende bloed door het lichaam te pompen. Soms kan een deel van de hartwand scheuren als gevolg van een hartaanval.

De eerste 48 uur na een hartaanval zijn de meest risicovolle tijd voor de patiënt. Ongeveer 40 procent van de getroffenen overleeft de eerste paar dagen niet.

Complicaties op lange termijn:

Een acuut hartinfarct leidt tot een grote verandering in het leven van de getroffen persoon. Nogal wat lijden later aan depressies. Het is vooral belangrijk om over te schakelen op een gezonde en actieve levensstijl.

Als veel spiermassa als gevolg van de hartaanval afsterft, zal zich na verloop van tijd chronische hartinsufficiëntie ontwikkelen, omdat het afgestorven hartspierweefsel littekens vormt. De pompcapaciteit hangt dan af van de grootte van het getroffen gebied.

Hartfalen kan ook het gevolg zijn van vele kleine hartaanvallen ("small vessel disease"). In sommige gevallen puilt een deel van de hartwand uit (aneurysma), waardoor betere omstandigheden ontstaan voor de vorming van een bloedklonter. Als deze met de bloedstroom in het lichaam terechtkomen, kunnen ze op één plaats blijven steken en het bloedvat blokkeren. Als dit in de hersenen gebeurt, wordt het een beroerte genoemd.

Plotselinge hartdood als gevolg van ventrikelfibrillatie is een veel voorkomende doodsoorzaak na een hartaanval. Er kunnen echter ook minder bedreigende hartritmestoornissen optreden, zoals atriumfibrillatie.

Hartaanvallen kunnen tot op zekere hoogte worden voorkomen door de risicofactoren voor aderverkalking zo laag mogelijk te houden. Arteriosclerose creëert optimale omstandigheden voor coronaire hartziekten (CHD), de meest voorkomende oorzaak van hartaanvallen. Daarom moet veel nadruk worden gelegd op een gezonde levensstijl:

• Roken moet worden opgegeven. Idealiter zou men in de eerste plaats niet met roken moeten beginnen.
• Een gezonde voeding moet een prioriteit zijn. Dit omvat veel fruit en groenten, en weinig vet.
• Als u overgewicht heeft, moet u proberen af te vallen. Zelfs een paar kilo minder heeft een positief effect op de gezondheid.
• Regelmatige lichaamsbeweging moet deel uitmaken van uw dagelijkse routine. Zelfs een wandeling van een half uur heeft al een positief effect.
• Factoren zoals diabetes mellitus, hoge bloeddruk of een verhoogd cholesterolgehalte moeten worden behandeld.
• Medicijnen voorgeschreven door uw arts moeten op regelmatige tijdstippen worden ingenomen. Dit geldt ook als u op dit moment geen symptomen hebt.
• Op lange termijn moet de stressfactor zo laag mogelijk worden gehouden.

Als een hartaanval wordt vermoed, moet onmiddellijk de spoedarts worden gebeld. Rij in geen geval zelf naar het ziekenhuis, want uw toestand kan van de ene op de andere seconde verergeren.