Trombotische trombocytopenische purpura (TTP)

Trombotische trombocytopenische purpura (ook trombotische trombocytopenische purpura, Moschcowitz-syndroom of TTP genoemd) is een levensbedreigende ziekte waarbij bloedstolsels rijk aan bloedplaatjes worden gevormd in de kleinste bloedvaten. Deze verstoppen de haarvaten, vooral in de hersenen en de nieren, en veroorzaken ernstige schade aan de organen.

Trombotische trombocytopenische purpura is een zeer zeldzame ziekte. Gemiddeld ontwikkelen ongeveer 3 tot 7 mensen per miljoen TTP per jaar. De ziekte komt het meest voor tussen de leeftijd van 30 en 40 jaar. Gemiddeld worden vrouwen vaker getroffen dan mannen. Bovendien hebben mensen van Afrikaanse afkomst een hoger risico om de ziekte op te lopen.

Trombotische trombocytopenische purpura is, net als het hemolytisch-uremisch syndroom (HUS), een zogenaamde trombotische microangiopathie. In dit geval leidt de vorming van kleine bloedklonters tot een verstoring van de bloedstroom in de kleinste bloedvaten, waardoor het weefsel dat door de bloedvaten wordt gevoed, wordt beschadigd door een gebrek aan zuurstof. De erytrocyten (rode bloedcellen) worden ook mechanisch beschadigd door de vasculaire occlusies.

Volgens de huidige kennis wordt TTP veroorzaakt door een defect in het zinkprotease ADAMTS13. Deze zinkprotease klieft normaliter de Von Willebrand-factor, die een belangrijke rol speelt bij de bloedstolling. Zodra de activiteit van het protease ADAMTS13 onder 10% van zijn natuurlijke waarde daalt, vormen zich bloedklonters in de kleinste bloedvaten van het lichaam, waardoor deze verstopt raken en het weefsel bijgevolg te weinig zuurstof krijgt.

Een tekort aan ADAMTS13 protease kan worden veroorzaakt door een bijkomende uitlokkende factor (bijvoorbeeld een infectie) indien er een genetische predispositie bestaat. Daarnaast kan de deficiëntie het gevolg zijn van een auto-immuunziekte, waarbij het lichaamseigen immuunsysteem antilichamen vormt tegen het protease ADAMTS13.

Tot dusver is er geen algemeen aanvaarde classificatie van de verschillende vormen van TTP. Er wordt echter vaak een onderscheid gemaakt tussen idiopathische, secundaire en familiale TTP:

• Idiopathische TTP: Bij idiopathische TTP kan geen directe aanleiding voor de ziekte worden gevonden. Dit is het geval in de meeste gevallen van TTP. Men vermoedt echter dat het een auto-immuunziekte is waarbij antilichamen worden gevormd tegen het zinkprotease ADAMTS13 of tegen een bepaald eiwit op het oppervlak van de bloedplaatjes.
• Secundaire TTP:In ongeveer 15 procent van de gevallen kan een specifieke uitlokkende factor worden geïdentificeerd. Voorbeelden hiervan zijn zwangerschap, beenmergtransplantaties, infectieziekten(HIV, bartonellose), kanker (adenocarcinoom van de maag), auto-immuunziekten (systemische lupus erythematosus), bepaalde geneesmiddelen(ciclosporine, ovulatieremmers, mitomycine), kinine (bestanddeel van tonicwater en sommige antimalaria) en het gebruik van cocaïne.
• Familiaire TTP:De oorzaak van familiaire TTP (ook Upshaw-Shulman syndroom genoemd) is een genetisch defect in het ADAMTS13 gen. Dit gen speelt een belangrijke rol bij de productie van het zinkprotease ADAMTS13. Tot dusver zijn ongeveer 40 verschillende mutaties van dit gen bekend, die op een autosomaal recessieve manier worden overgeërfd. Familiaire TTP openbaart zich kort na de geboorte, maar de ernst van de symptomen varieert sterk, zodat sommige patiënten zich hun hele leven lang niet van hun ziekte bewust blijven. Sommige patiënten zijn echter aangewezen op levenslange therapie. Het risico op een acute episode van TTP neemt toe bij koorts, diarree, infecties, zwangerschap en operaties.

De volgende symptomen kunnen optreden bij trombotische trombocytopenische purpura:

• Trombocytopenie:Bij een bloedonderzoek wordt een sterk verlaagd gehalte aan bloedplaatjes (trombocyten) in het perifere bloed vastgesteld. Dit wordt veroorzaakt door het feit dat de bloedplaatjes sneller worden opgebruikt dan ze kunnen worden aangevuld als gevolg van overmatige bloedstolling.
• Petechenie:door het gebrek aan bloedplaatjes ontstaan er punctiforme bloedingen in de huid (technisch petechiën genoemd).
• Bloedarmoede: De erytrocyten worden mechanisch beschadigd door de bloedklonters in de arteriolen en haarvaten, zodat zij afsterven en bloedarmoede wordt veroorzaakt.
• Neurologische symptomen:als gevolg van een verminderde bloedtoevoer naar bepaalde delen van de hersenen kunnen stoornissen van het bewustzijn, de motoriek, de gevoeligheid, het gezichtsvermogen en de spraak optreden.
• Verslechtering van het gezichtsvermogen:het netvlies van het oog kan beschadigd raken door kleine bloedklonters, waardoor het gezichtsvermogen langzaam verslechtert.
• Koorts
• Hoofdpijn
• lichte nierschade

De anamnese (medisch interview) geeft informatie over de vraag of bepaalde risicofactoren die een acute episode van TTP kunnen uitlokken (b.v. infecties, koorts) bij de patiënt aanwezig zijn. Bovendien wordt een lichamelijk onderzoek verricht en wordt de neurologische toestand beoordeeld om eventuele neurologische symptomen vast te stellen.

Een bloedonderzoek toont vaak trombocytopenie (gebrek aan bloedplaatjes) en bloedarmoede aan. In het bloeduitstrijkje kunnen zogenaamde fragmentocyten worden waargenomen, die wijzen op mechanische beschadiging van de erytrocyten als gevolg van verstopte haarvaten.

Met behulp van een gelelektroforetische multimeeranalyse van de Von Willebrand-factor in het bloedplasma kan een verminderde activiteit van het ADAMTS13-protease worden aangetoond. Familiaire TTP kan worden bevestigd door genetische tests.

Een acute episode van trombotische trombocytopenische purpura is een levensbedreigende situatie die onmiddellijk optreden vereist. De meest succesvolle therapie is plasmaferese, waarbij de patiënt bloedplasma van een donor krijgt toegediend. Dit voegt het ontbrekende ADAMTS13 protease toe aan het bloed van de patiënt. In tot 90 procent van de gevallen doet deze therapie de acute aanval afnemen.

Het plasma zal verschillende keren worden uitgewisseld, en er kunnen ook extra medicijnen worden toegediend. Geneesmiddelen die op dat moment worden gebruikt, maar waarvan wordt vermoed dat ze TTP kunnen veroorzaken, worden gestaakt. Dit proces kan gemiddeld twee tot drie uur duren en heeft normaal gesproken zeer weinig ongewenste bijwerkingen. Als er een onderliggende ziekte is, zoals een infectie, wordt deze ook behandeld.

Vanaf deze behandeling wordt het aantal bloedplaatjes gedurende 6 maanden regelmatig in het laboratorium geanalyseerd. Indien een terugval wordt vermoed, kan de therapie snel worden hervat. In chronische gevallen kan de specialist een operatieve verwijdering van de milt aanbevelen. Bijgevolg worden pneumokokken-, meningokokken- en Haemophilus influenzae B-vaccinaties genomen om de immuungevolgen van de ontbrekende milt te compenseren.

Noot

Voordat u een operatie, een punctie (inbrengen met een holle naald) of een tandheelkundige ingreep ondergaat, moet u het medisch personeel inlichten over eventuele heersende bloedstolselaandoeningen. Zo kan het medisch personeel bepaalde maatregelen nemen om het risico op bloedingen of trombose te verminderen. Het is ook raadzaam de specialist te raadplegen als u bijkomende medicatie moet nemen.

Glucocorticoïden kunnen worden gebruikt om het immuunsysteem van het lichaam te onderdrukken, wat de symptomen kan verbeteren bij patiënten met auto-antilichamen tegen het protease ADAMTS13. Bovendien kan de toediening van het monoklonale antilichaam rituximab, dat inwerkt op de antilichaamproducerende B-cellen, de productie van antilichamen tegen het protease ADAMTS13 verminderen.

Indien onbehandeld, heeft trombotische trombocytopenische purpura een zeer slechte prognose en leidt tot de dood in ongeveer 90 procent van de gevallen. Aangezien de ziekte leidt tot een verminderde bloedstroom in het gebied van de kleinste bloedvaten, sterven patiënten meestal aan schade aan de hersenen of het hartweefsel.

Met behulp van de huidige behandelingsmaatregelen kan in ongeveer 70 tot 90 procent van de gevallen een genezing van de ziekteopflakkering worden bereikt. Patiënten die aan idiopathische TTP lijden, hebben een risico van ongeveer 35 procent om binnen de volgende tien jaar opnieuw een terugval te krijgen. Een slechte prognostische factor is het optreden van neurologische symptomen en, paradoxaal genoeg, een hoge residuele activiteit van het protease ADAMTS13.

Aangezien trombotische trombocytopenische purpura een genetisch erfelijke ziekte of een auto-immuunziekte met onbekende oorzaak is, zijn er tot dusver geen aanbevelingen over hoe de ziekte kan worden voorkomen.