Ziekte van Parkinson (schuddende verlamming, paralysis agitans)

De ziekte van Parkinson (ook wel schuddende verlamming, idiopathisch Parkinsonsyndroom of de ziekte van Parkinson genoemd) is een langzaam voortschrijdende ziekte van de hersenen. De ziekte wordt veroorzaakt door een progressief verlies van dopamineproducerende cellen in de substantia nigra in de middenhersenen. Als gevolg daarvan kan het lichaam niet langer voldoende hoeveelheden van de neurotransmitter dopamine produceren, wat bij de getroffenen leidt tot stoornissen in de motoriek (bewegingsvaardigheden).

De vier belangrijkste symptomen van de ziekte van Parkinson zijn:

• Rigor: spierstijfheid
• Tremor: spiertrilling
• Bradykinesie: de persoon kan alleen langzame bewegingen maken - de aandoening kan overgaan in akinesie (geen beweging)
• Posturale instabiliteit: gebrek aan stabiliteit in rechte houding.

De ziekte werd voor het eerst beschreven in 1817 door de Britse arts James Parkinson. De volksnaam schuddende verlamming (paralysis agitans) is gebaseerd op de voornaamste symptomen die hierboven zijn vermeld.

In de meeste gevallen krijgen mensen pas op latere leeftijd de ziekte van Parkinson. De ziekte komt het meest voor tussen de leeftijd van 50 en 60 jaar. Slechts bij een op de tien mensen wordt de diagnose voor de leeftijd van 40 jaar gesteld. De prevalentie van de ziekte neemt toe met de leeftijd. Mannen lijden vaker aan Parkinson dan vrouwen.

In de bevolking als geheel krijgen ongeveer 100 tot 200 mensen per 100.000 de ziekte van Parkinson. Naar schatting wordt één procent van alle mensen boven de 60 jaar erdoor getroffen.

Secundair Parkinson syndroom is betrekkelijk zeldzaam. Het wordt veroorzaakt door beschadiging van de dopamine-producerende cellen in de hersenen door gifstoffen zoals drugs of koolmonoxide.

De oorzaak van het Parkinsonsyndroom is een progressief verlies van de dopamineproducerende cellen in de hersenen, waardoor een tekort aan de neurotransmitter ontstaat. Dopamine is een belangrijk bestanddeel van de signaaloverdracht in de hersenen en is onder meer betrokken bij de besturing van lichaamsbewegingen.

Dopamine wordt geproduceerd in een gebied in de middenhersenen dat de substantia nigra wordt genoemd. Bij de ziekte van Parkinson wordt dit gebied vernietigd. Pas wanneer meer dan de helft van de dopamineproducerende cellen in de substantia nigra is vernietigd, worden de karakteristieke symptomen van de ziekte merkbaar.

Het Parkinson-syndroom wordt in de volgende vier groepen onderverdeeld:

• Idiopathisch Parkinson-syndroom (IPS): Dit verwijst naar de ziekte van Parkinson waarbij geen uitwendige of genetische oorzaken voor de ziekte kunnen worden vastgesteld. Dit is de meest voorkomende vorm van PD, die in ongeveer 75% van de gevallen voorkomt.
• Familiair Parkinsonsyndroom: Dit is de erfelijke, genetische variant van de ziekte van Parkinson. Tot nu toe zijn er ongeveer 10 genen bekend die de familiaire ziekte van Parkinson veroorzaken.
• Secundair Parkinsonsyndroom: Hier is de oorzaak van de schade aan de dopamineproducerende cellen bekend. Voorbeelden zijn het zenuwgif MPTP (heroïnevervanger in de VS in de jaren 80), koolmonoxide, mangaan of bepaalde hersenziekten (AIDS encephalopathie, encephalitis lethargica). Traumatisch hoofdletsel ("Boxer Parkinson") en aandoeningen van de cerebrale vaten kunnen ook de oorzaak zijn. Bovendien kunnen geneesmiddelen (bijvoorbeeld neuroleptica, lithium, antidepressiva, prokinetica) als bijwerking, althans tijdelijk, het Parkinsonsyndroom veroorzaken.
• Dementie van het type Lewy-body (DLB): Dit is een zeldzame vorm van dementie waarbij delen van de hersenen beschadigd zijn door afzettingen van zogenaamde Lewy-bodies (kleine eiwitlichaampjes). Dit leidt tot episodische optredens van geheugen- en motorische functiestoornissen.

De symptomen van de ziekte van Parkinson worden slechts langzaam merkbaar. In veel gevallen herkent de naaste omgeving van de getroffene de symptomen eerder dan de patiënt zelf. Vaak verschijnen de symptomen eerst aan slechts één kant van het lichaam, voordat de symptomen zich uitbreiden naar het andere deel van het lichaam.

Het syndroom van Parkinson uit zich in de volgende vier hoofdsymptomen:

• Bradykinesis (vertraging van de beweging): Getroffen mensen kunnen vaak slechts zeer traag bewegingen uitvoeren - dit uit zich bijvoorbeeld in het feit dat Parkinson-patiënten opvallend traag lopen en alleen met grote inspanning kunnen gaan zitten of opstaan. Bij het lopen is het bovenlichaam voorover gebogen en de gang lijkt schuifelend. Bovendien gaat de fijne motoriek achteruit naarmate de ziekte vordert, waardoor het handschrift van de getroffenen mettertijd steeds kleiner wordt (micrografie genoemd). Gezichtsuitdrukkingen zijn ook verminderd en het gezicht lijkt uitdrukkingsloos. In een late fase van het Parkinsonsyndroom kan akinesie (onbeweeglijkheid) optreden.
• Tremor (be ven in rust): de tremor is in rust duidelijker waarneembaar dan tijdens beweging. Bovendien is vaak één kant van het lichaam meer aangedaan. De ziekte naam "shaking palsy" is gebaseerd op de tremor.
• Rigor (spierstijfheid): aangezien Parkinson geen verlamming van de spieren veroorzaakt, blijft de spierkracht behouden. Na verloop van tijd verliezen de gewrichten echter steeds meer aan soepelheid, wat de arts tijdens het lichamelijk onderzoek kan vaststellen door de arm van de betrokkene boven het ellebooggewricht passief te strekken en te buigen. Als er stijfheid is, is dat merkbaar in een verhoogde weerstand.
• Posturale instabiliteit (verstoring van de positie- en houdingsreflexen): Positiereflexen zijn automatische en onwillekeurige bewegingspatronen die ervoor zorgen dat het lichaam in beweging in evenwicht is en zijn evenwicht niet verliest. Bij de ziekte van Parkinson zijn deze reflexen verstoord, waardoor het lopen instabiel wordt en het risico op vallen toeneemt.

De eerste symptomen van de ziekte van Parkinson zijn meestal spierpijn als gevolg van algemene spierstijfheid, reden waarom patiënten vaak eerst een orthopeed raadplegen. De volgende symptomen zijn verdere karakteristieke veranderingen bij de ziekte van Parkinson:

• Veranderingen in de persoonlijkheid (terugtrekken uit de maatschappij, dwangmatig gedrag of perfectionisme).
• Monotone, zachte spraak
• Moeilijkheden met slikken
• Verhoogde speekselproductie
• Depressie
• Schrijfstoornissen (kleiner en moeilijker te lezen handschrift dan vroeger)

In het latere verloop van de ziekte van Parkinson kunnen zogenaamde dyskinesieën optreden. Dit zijn onwillekeurige, oncontroleerbare en buitensporige bewegingen. Heel vaak zijn er ook uitgesproken, snel veranderende schommelingen in de mobiliteit. Sommige getroffenen lijden ook aan een verlies van geestelijk vermogen, wat kan leiden tot dementie.

De gevaarlijkste vorm van het Parkinsonsyndroom is de akinetische crisis, die een intensieve medische noodsituatie vormt. In dit geval is er een langdurig volledig gebrek aan beweging, waarbij de getroffene ook niet meer in staat is te spreken of te slikken. Aanvallen kunnen ook abrupt optreden tijdens fases van goede beweeglijkheid. In de meeste gevallen treden akinetische crises pas op in het gevorderde beloop van het Parkinsonsyndroom wanneer er bijkomende spanningen optreden, zoals het staken van medicatie of koortsachtige aandoeningen.

Om de diagnose van het Parkinson-syndroom te kunnen stellen, worden eerst een anamnese (verzameling van de medische voorgeschiedenis) en een gedetailleerd lichamelijk en neurologisch onderzoek verricht. De mogelijkheid dat de klachten de bijwerkingen zijn van bepaalde medicijnen moet worden uitgesloten. Belangrijke aanvullende informatie is het tijdstip waarop de ziekte is begonnen, of de getroffene bloedverwanten met Parkinson heeft en of er spijsverterings- of uitscheidingsproblemen zijn, alsmede stoornissen in de seksuele functie.

Beeldvormingsprocedures zoals CT(computertomografie) of MRI(magnetische resonantiebeeldvorming) kunnen worden gebruikt om andere oorzaken van de symptomen uit te sluiten, zoals een beroerte of hersentumoren. MRI wordt vooral gebruikt in aanwezigheid van atypische ziekte van Parkinson.

In een vroeg stadium van de ziekte, wanneer de symptomen nog niet duidelijk waarneembaar zijn, kan een SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography) worden gebruikt om de ziekte nauwkeuriger in te schatten. Hierbij wordt de metabolische activiteit van bepaalde zenuwcellen beoordeeld. IBZM-SPECT en FP-CIT-SPECT kunnen worden gebruikt om stoornissen in het dopaminemetabolisme in de hersenen op te sporen - wegens de zeer hoge kosten worden deze onderzoeksmethoden echter slechts zelden gebruikt.

Vooral in het geval van onduidelijke of atypische Parkinson kan de diagnose worden vergemakkelijkt door toediening van L-dopa (een werkzaam geneesmiddel bij de behandeling van Parkinson). Bovendien kan dan de reactie van de patiënt op de behandeling met geneesmiddelen worden beoordeeld. Aangezien bij deze test hoge concentraties L-dopa worden gebruikt en er dus sterkere bijwerkingen kunnen optreden dan bij een gewone behandeling, moet de test in het ziekenhuis worden uitgevoerd.

De therapie van het Parkinson-syndroom wordt individueel aangepast aan elke patiënt, afhankelijk van het verloop van de ziekte en de aanwezige symptomen. Medicamenteuze behandeling, fysiotherapie, logopedie (spraak- en slikoefeningen) en chirurgische ingrepen worden toegepast en gecombineerd, afhankelijk van de graad van de ziekte.

Bovendien wordt de keuze van de therapie sterk beïnvloed door de leeftijd van de patiënt. Ook de beroeps- en sociale omstandigheden zijn van invloed op de behoefte van de Parkinsonpatiënt om de symptomen zo veel mogelijk te bestrijden. Daarom is het belangrijk dat de patiënten en hun familieleden worden betrokken bij de besluitvorming over welke therapieën moeten worden uitgevoerd.

Geneesmiddelentherapie

Om de werkzaamheid van een geneesmiddel adequaat te kunnen beoordelen en overdosering te voorkomen, wordt bij de behandeling van Parkinson de dosis slechts in kleine stappen gewijzigd. Er is een groot risico op overdosering wanneer wordt geprobeerd alle symptomen van de ziekte met medicijnen te onderdrukken.

Tot dusver bestaat er geen therapie waarbij het afsterven van de dopamine-producerende cellen in de hersenen kan worden tegengegaan. De huidige behandelingsaanpak bestaat er dan ook in het gebrek aan dopamine te compenseren door middel van medicamenteuze therapie. Aangezien dopamine zelf - wanneer het bijvoorbeeld als tablet wordt toegediend - door de bloed-hersenbarrière (natuurlijke barrière tussen de bloedbaan en het centrale zenuwstelsel) niet kan doordringen in de delen van de hersenen die door de ziekte zijn aangetast, worden in de therapie andere werkzame stoffen gebruikt:

• Levodopa: Levodopa (L-dopa) is een precursorstof van dopamine die de bloed-hersenbarrière kan passeren om de aangetaste hersengebieden te bereiken. Daar wordt L-dopa vervolgens omgezet in dopamine en compenseert op die manier het gebrek aan dopamine. L-dopa wordt echter soms in de bloedbaan afgebroken voordat het de hersenen bereikt, waardoor het geneesmiddel zijn werkzaamheid verliest.
  Om deze voortijdige afbraak te voorkomen, wordt L-dopa gecombineerd met andere werkzame stoffen. Levodopa zelf kan na enkele jaren behandeling bewegingsstoornissen veroorzaken, daarom wordt het vooral gebruikt bij patiënten na de leeftijd van 70 jaar.
• Dopamine-agonisten: deze geneesmiddelen worden het vaakst gebruikt bij Parkinson-patiënten jonger dan 70 jaar. Dit zijn stoffen die chemisch verschillen van dopamine, maar een vergelijkbaar effect hebben. Zij kunnen gemakkelijk de bloed-hersenbarrière passeren en zich dan binden aan dezelfde receptoren in de zenuwcellen als dopamine. In tegenstelling tot L-dopa is er minder risico op het ontwikkelen van bewegingsstoornissen na verloop van tijd. De dopamine agonisten zijn echter minder effectief.
• MAO-B-remmers: Deze geneesmiddelen verhogen de hoeveelheid dopamine in de hersenen door de afbraak van dopamine te remmen. Normaal gesproken wordt dopamine, nadat het zich aan zijn receptor heeft gebonden, afgebroken door het enzym MAO-B (mono-amino-oxidase-B). MAO-B-remmers - zoals rasagiline of selegiline - remmen nu dit enzym, waardoor de dopamineconcentratie toeneemt. MAO-B-remmers zijn echter minder doeltreffend dan levodopa en dan de meeste dopamine-agonisten.
• NMDA-antagonisten: NMDA-antagonisten (N-methyl-D-aspartaat antagonisten) zijn geneesmiddelen die de werking van de neurotransmitter glutamaat in de hersenen blokkeren. Aangezien het blokkeren van het effect van glutamaat de doeltreffendheid van dopamine verbetert, kan een tekort aan dopamine op deze manier enigszins worden gecompenseerd. NMDA-antagonisten kunnen worden gebruikt in combinatie met andere geneesmiddelen om de ziekte van Parkinson te helpen behandelen. Het belangrijkste werkzame bestanddeel heet amantadine.
• COMT-remmers: COMT (catechol-O-methyl transferase) is de naam van een enzym dat verantwoordelijk is voor de afbraak van L-dopa in het lichaam. COMT-remmers kunnen dus het effect van L-dopa verlengen door de afbraak van deze werkzame stof te remmen. COMT-remmers worden daarom altijd samen met L-dopa toegediend.
• Anticholinergica: Deze geneesmiddelen hebben geen directe invloed op de dopaminehuishouding. Hun werking berust op de remming van de overreactieve neurotransmitter acetylcholine bij de ziekte van Parkinson. Op die manier kan een lichte verbetering van de symptomen worden bereikt, zoals een vermindering van het trillen en een verhoogde speekselproductie. Ouderen verdragen anticholinergica meestal niet, zodat deze geneesmiddelen vooral bij jongere patiënten worden gebruikt.

Diepe hersenstimulatie (tHS)

Bij diepe hersenstimulatie wordt bij de Parkinsonpatiënt operatief een pulsgenerator (ook wel hersenpacemaker genoemd) geïmplanteerd, die bepaalde delen van de hersenen (nucleus subthalamicus, globus pallidus of de anterieure thalamus) elektrisch stimuleert. De stimulatie beïnvloedt de activiteit van het hersengebied, wat kan leiden tot een verbetering van de symptomen van het Parkinson-syndroom. Diepe hersenstimulatie is de meest voorkomende chirurgische procedure die wordt uitgevoerd voor de ziekte van Parkinson.

Met tHS kunnen goede resultaten worden bereikt tegen off-fasen (fasen van volledige onbeweeglijkheid) en dyskinesieën (overbewegingen). Tremor (beven in rust) kan worden verbeterd door elektrische stimulatie van de thalamus (een specifieke zenuwkern in de hersenen).

De operatie wordt slechts in enkele, zeer gespecialiseerde centra uitgevoerd.

Persoonlijke maatregelen

• Vraag informatie aan artsen en Parkinson-verenigingen over de ziekte.
• Regelmatige lichaamsbeweging kan u helpen zo gezond mogelijk te blijven. Fysiotherapie, bezigheidstherapie en lichte duursporten worden sterk aanbevolen.
• In veel gevallen eten en drinken Parkinsonpatiënten te weinig omdat zij door de motorische stoornis moeilijk kunnen eten en geneigd zijn een bezoek aan het toilet te vermijden. Daarom moet bijzondere aandacht worden besteed aan een evenwichtige voeding en voldoende vochtinname. Dopaminepreparaten mogen niet samen met een eiwitrijke voeding worden ingenomen, omdat de werkzame stof dan minder gemakkelijk in de darmen wordt opgenomen.
• In het geval van symptomen zoals het zogenaamde bevriezen (de patiënt kan zich in deze fase nauwelijks bewegen), helpen visuele stimuli op de vloer, zoals voetafdrukken die op de vloer zijn geplakt. Akoestische ritme-instrumenten verbeteren ook de situatie.
• Parkinsonpatiënten moeten niet worden aangespoord om zich te haasten, omdat dit de fase van bevriezing eerder verlengt dan verkort.

Hoewel het Parkinson-syndroom een gestaag voortschrijdende ziekte van de middenhersenen is die nog steeds ongeneeslijk is, is een doeltreffende behandeling mogelijk dankzij de moderne therapeutische benaderingen. Met behulp van werkzame stoffen zoals dopamine-agonisten of levodopa kan een aanzienlijke toename van de levensverwachting worden bereikt, die slechts minimaal lager is dan de gemiddelde levensverwachting van gezonde mensen van dezelfde leeftijd.

Parkinsonpatiënten hebben echter een aanzienlijk grotere kans om in een verpleeghuis te moeten worden verpleegd vanwege hun lichamelijke beperkingen. Daarom worden naast de behandeling met geneesmiddelen ook fysiotherapie, logopedie (taaltraining) en een bewust dieet gestimuleerd om de achteruitgang van de lichamelijke en geestelijke capaciteiten tegen te gaan.