Druckgeschwüre (Dekubitus)

Das häufig vorkommende Krankheitsbild des Druckgeschwürs (Dekubitus, Dekubitalulkus) kann als Schädigung der Haut und des darunter befindlichen Gewebes (d.h. Subkutangewebe) infolge einer Minderdurchblutung dieser bezeichnet werden. Zu den am häufigsten von Dekubitus betroffenen Stellen zählen das Gesäß und die Ferse. Es wird geschätzt, dass jeder 10. bis 30. Krankenhauspatient unter einem Dekubitus leidet.

Noch höher ist jedoch die Rate an Dekubitusbetroffenen im Pflegeheim. Hier sind vermutlich im Durchschnitt 45 von 100 Patienten betroffen.

Eine Dekubitusbehandlung kann sehr kostspielig sein (50 000 Euro im Durchschnitt bzw. 1 bis 2 Milliarden Euro im Jahr laut dem deutschen Institut für Innovation im Gesundheitswesen und angewandte Pflegeforschung) und die Erkrankung kann für den Patienten durch das entstandene Ulkus (d.h. Geschwür) einen äußerst schmerzhaften und unangenehmen Zustand darstellen.

Herrscht eine zu starke Druckausübung auf das subkutane Gewebe, kann es zum Erscheinungsbild des Dekubitus kommen. Ausschlaggebende Entstehungsfaktoren für das Auftreten von Druckgeschwüren sind auch spezielle Risikofaktoren des Patienten, Auflagedruck sowie die Dauer, in der ein hoher Druck auf das Gewebe besteht.

Kommt es zu Drucküberschreitung eines bestimmten Wertes, kann es zum Zusammendrücken von Kapillarzellen der Leder- und Unterhaut kommen, die als Folge von Sauerstoff- und Nährstoffunterversorgung, absterben können.

Gefährdete Druckstellen im menschlichen Körper sind jene, bei denen Knochenvorsprünge ersichtlich sind, da sich an diesen die Muskulatur und Fettgewebe zwischen Haut und Knochen minimal ausbildet. Dazu gehören:

• Seitliche Lage: Äußerer Bereich des Ohrs (Auricula auris), Hüftknochen, Schulterblatt, Fußknöchel und Rollhügel (Trochanteren) an der Oberschenkelaußenseite
• Rückenposition: Hinterkopf, Wirbelsäure, Steißbein, Ellenbogen, Ferse

Dabei sind Dekubitus-Ausprägungen im Gesäßbereich/Steißbein mit 40% und Dekubitus an der Ferse mit 18% der gesamten Druckgeschwüre am häufigsten. 

Liegen und Sitzen:

Die Gefahr an Dekubitus zu erkranken, ist besonders hoch, wenn eine sehr eingeschränkte Beweglichkeit besteht, also die Patienten über einen längeren Zeitraum nur sitzen oder liegen können. Zu dieser Risikogruppe zählen vor allem ältere Menschen, die aufgrund von akuten oder chronischen Krankheiten an das Bett gebunden sind, oder Menschen, die auf den Rollstuhl angewiesen sind. Es können auch häufig Diabetiker betroffen sein, die weniger empfindlich auf Druck von außen reagieren und diesen nicht in dem angemessenen Ausmaß wahrnehmen.

In seltenen Fällen kann es zu Druckgeschwüren kommen, wenn sich der Patient in Bauchlage befindet, während einer Operation zum Beispiel. Hierbei sind Knie, Gesicht, Schambeinbereich und Fußspitzen die primär gefährdeten Stellen, an denen sich ein Druckgeschwür bilden kann.

Ist ein Patient an den Rollstuhl gefesselt, etwa nach einer Querschnittslähmung, kommt es vermehrt zu Druckgeschwüren im Bereich der Ferse, Gesäß, Fußspitzen oder Kniekehlen.

Blutzufuhr und Abfluss beeinträchtigt:

Ein weiteres Problem stellt die, durch den erhöhten Druck, unterbrochene Blutzufuhr und der verminderte Abfluss über venöse Blutgefäße dar. Durch diesen Zustand bedingt, kommt es zu einem Anstieg von sauren Stoffwechselprodukten im Gewebe, was beim gesunden Menschen einen natürlichen Reflex auslöst: Durch Bewegung wird die betroffene Körperstelle entlastet, in Folge lässt der Druck nach und es kommt zu einer normalen Durchblutung des Gewebes.

Bewegt sich ein Mensch jedoch nur unzureichend, wie es bei bettlägerigen Patienten der Fall ist, kommt es zu einer Anreicherung von sauren Stoffwechselprodukten und einer damit verbundenen Erweiterung der kleinen arteriellen Blutgefäße. In Folge kommt es zu einer Hautrötung, da diese, bedingt durch die Weitstellung, nun stärker durchblutet wird. Als weiteres Phänomen, tritt Flüssigkeit aus den Blutgefäßen in das umliegende Gewebe aus. Somit entsteht eine Schwellung des Gewebes, bei der sich Wasser zwischen den Zellen ansammelt. Weiters ist zu beobachten, dass sich Blasen bilden, und das Gewebe somit weitreichender zerstört wird.

Dünne, unelastische Haut:

Da von Druckgeschwüren meistens ältere Menschen betroffen sind, deren Haut mit der Zeit an Elastizität und Straffheit verliert, kann es durch „Herumrutschen im Bett“ zu Abreibung der meist dünnen Haut kommen. Dadurch kann es zur Abtrennung von ganzen Hautschichten kommen.

Weitere ausschlaggebende Faktoren für die Entstehung eines Dekubitus, sind der Ernährungszustand und das Alter des Patienten, sowie die Ursache der Bettlägerigkeit. Ist die Haut schon durch Vorerkrankungen geschädigt, wie es beispielsweise bei Diabetikern oft der Fall ist, kann ein Dekubitus in weniger als 2 Stunden entstehen. Besitzen Patienten weniger schützendes Fett, ist der Knochen ebenfalls einem höheren Druck ausgesetzt.

Eine weitere Entstehungsursache ist eine verminderte Kontrolle über Harn oder Stuhl und die damit verbundene ständige Feuchte im Bereich des Afters oder der Scheide. Da feuchte Haut schneller aufweicht, wird ein Druckgeschwür leichter gebildet. Schmerzmittel und andere Medikamente können ebenfalls das Risiko für ein Druckgeschwür erhöhen.

Den Schweregrad von Dekubitus kann man in 4 Grade unterteilen und wird anhand von Veränderungen der Haut beurteilt.

• Dekubitus Grad 1:

Zu Beginn (Stadium I) kommt es zu einer nicht mehr verschwindenden Rötung des betroffenen Hautareals. Die Rötung, die ein genau begrenztes Gebiet darstellt, verschwindet auch nicht, wenn der Druck auf das Gewebe nachlässt. In manchen Fällen ist eine Verhärtung der Haut feststellbar, jedoch befindet sich die Haut noch in einem intakten Zustand. 

• Dekubitus Grad 2:

Dauert der Druck jedoch an, tritt Stadium II ein. Dieses ist charakterisiert durch Blasenbildung der Lederhaut, sowie Abschürfung der obersten Hautschicht. Die daraus resultierende Wunde ist, wenn auch offen, noch oberflächlich. In diesem Stadium herrscht schon ein erhöhtes Infektionsrisiko, besonders bei der Abtrennung der obersten Hautschicht.

• Dekubitus Grad 3:

Im Stadium III reicht das Druckgeschwür schon bis in die Muskulatur, Sehnen und Bänder und bildet ein tiefes, offenes Geschwür. In diesem Stadium sind die Betroffenen hoch Infektionsanfällig und empfinden besonders starke Schmerzen.

• Dekubitus Grad 4:

Erreicht das Geschwür das Stadium IV, sind freiliegende Knochen zu erkennen. Es kommt zu einem Absterben von Haut, Muskeln, Knochen, Gelenken und Sehnen (d.h. Nekrosenbildung). In diesem Stadium ist das Risiko einer Sepsis (d.h. Blutvergiftung) ist signifikant. 

Um ein Druckgeschwür zu verhindern, ist es essentiell, bei gefährdeten Menschen regelmäßig die in Frage kommenden Stellen zu kontrollieren, da ein Druckgeschwür gut mit freiem Auge erkennbar ist. Da eine regelmäßige Beobachtung leider nicht immer erfolgt, werden Druckgeschwüre oft erst im Stadium III erkannt.

Um das Risiko von einem Druckgeschwür zu verringern, können manche Patienten, etwa Rollstuhlfahrer, einen Spiegel benutzen, um schwer einsehbare Bereich zu begutachten. Eine andere Möglichkeit ist, Familie und Freunde um Hilfe zu bitten.

Besteht die Gefahr, einen Dekubitus zu erleiden, ist es ratsam, den gefährdeten Bereich im Auge zu behalten und regelmäßig zu kontrollieren. In einer Klinik oder in einem Pflegeheim ist dies Aufgabe des Pflegepersonals, einen eventuellen Dekubitus frühzeitig zu entdecken.

Um einen Dekubitus zu erkennen, hilft schon eine einfache Methode: der Fingertest. Dabei wird die, an einem bestimmten Hautareal gerötete Haut des Patienten gedrückt. Falls direkt nach dem Loslassen des Fingers keine kurzzeitige Blässe des betroffenen Areals ersichtlich ist bzw. die Rötung nicht deutlich nachlässt, kann man bereits davon ausgehen, dass ein Dekubitus im Stadium I vorliegt.

Im Jahr 1962 entwickelte die Krankenschwester Doreen Norton eine Skala zur Risiko-Erfassung für einen Dekubitus. Die sogenannte Norton-Skala besteht aus 9 Unterpunkten und orientiert sich am Allgemeinwohl des Patienten. 

Norton Skala:

Insgesamt sind 36 Punkte erreichbar, wobei das Risiko eines Dekubitus umso höher ist, je geringer das Punkteergebnis der Skala ist. Ab einer maximalen Punkteanzahl von 25 Punkten (oder weniger), spricht man von einem Dekubitus-Risiko.

Geringes Risiko: 24-25 Punkte

Mittleres Risiko: 19-23 Punkte

Hohes Risiko: 14-18 Punkte

Sehr hohes Risiko: 9-13 Punkte

Punkte	1	2	3	4
Kooperation/Motivation	keine	teilweise	wenig	voll
Alter	>60	<60	<30	<10
Zustand der Haut	rissig	feucht	trocken	intakt
Zusätzliche Erkrankung	Arterielle Verschlusskrankheit	MS, Adipositas, Karzinom, erhöhter Hämatokrit	Fieber, Diabetes, Abwehrschwäche, Anämie	keine
Körperlicher Status	sehr schlecht	schlecht	leidlich	gut
Psychischer Status	Stuporös (stumpfsinnig)	verwirrt	Apathie	klar
Aktivität	Bettlägerig	Rollstuhl	Gehhilfe	ohne Gehhilfe
Bewegung	voll eingeschränkt	sehr eingeschränkt	kaum eingeschränkt	voll
Inkontinenz	Urin und Stuhl	Meistens Urin	manchmal	keine

Allgemein gilt: Je früher ein Dekubitus von Ärzten oder Pflegepersonal erkannt wird, desto wirksamer lässt es sich behandeln. Zum Tragen kommt dann meist eine zweiteilige Therapie. Zum einen wendet der Arzt eine Lokaltherapie an, zum anderen kommt eine Kausaltherapie zum Einsatz, mit der Entstehungsfaktoren therapiert werden.

Lokaltherapie:

Der Sinn dieser Therapie ist, abgestorbenes Gewebe zu entfernen (Débridement). Dies kann entweder chirurgische mithilfe des Skalpells erfolgen (chirurgisches Dépridement), oder indem Enzyme (enzymatisches Dépridement) bzw. Fliegenlarven (biochirurgisches Dépridement, Madentherapie) eingesetzt werden. Falls es nötig ist, wird die Wunde desinfiziert und feucht behandelt, wozu es verschiedene Wundauflagen gibt.

In manchen Fällen sind technische Behandlungsmethoden von Nöten, wie etwa die Vakuumversiegelungstechnik (VAC-System).

Kausaltherapie:

Um ein Druckgeschwür dauerhaft zu verhindern, müssen die gefährdeten Druckstellen entlastet werden. Dafür muss der Patient mithilfe von speziellen Dekubitusmatratzen oder Spezialbetten entsprechend gelagert und regelmäßig umgelagert werden.

Um einen Abbau der schützenden Fettpolster zu verhindern, ist eine entsprechende Ernährung wichtig, bei der dem Patienten genügend Kalorien zugeführt werden, sowie Eiweiß, Vitamine und Mineralstoffe. Hierbei kann auch eine Spezialnahrung helfen. Ebenfalls können Schmerzmedikamente, wenn nötig, zum Einsatz kommen. Regelmäßige Bewegung im Rahmen der Physiotherapie oder durch das Pflegepersonal verhindert einseitige Belastung einer bestimmten Hautstelle und verbessert die Durchblutung. Um ein allseitiges Wohlbefinden für den Patienten zu schaffen, ist es wichtig, dass Begleiterkrankungen behandelt werden und es dem Patienten psychisch gut geht und Depressionen verhindert werden.

Ist das Druckgeschwür noch den Stadien I-III zuzuordnen, genügt meist eine konservative Therapie, bei der keine Operation nötig ist. Tritt jedoch Stadium IV ein, ist ein chirurgischer Eingriff oft nicht vermeidbar, bei dem das Geschwür und gelegentlich auch ein Teil des Knochens entfernt wird.

Um eine Prognose für ein Druckgeschwür abzugeben, muss berücksichtigt werden, wie gut die Behandlung verläuft und unter welchen Begleiterkrankungen der Patient außerdem leidet.

Wie schon erwähnt, hängt die Heilungswahrscheinlichkeit auch von dem Stadium, in welchem das Druckgeschwür erkannt wird, ab. Je früher ein Dekubitus diagnostiziert wird, desto höher ist die Heilungschance und desto schneller geht die Heilung vonstatten. Werden zusätzlich Risiken für eine schlechte Wundheilung wie Diabetes reduziert, heilen Druckgeschwüre sehr schnell.

Da Druckgeschwüre oft große Schmerzen und Einschränkungen im Alltag sowie in der Freizeit mit sich bringen, ziehen sich viele Patienten zurück und können mitunter Depressionen entwickeln. Diese stellen eine große Belastung für jeden Betroffenen dar, nicht auch zuletzt, da es sehr lang dauert, bis sie behandelt oder erfolgreich therapiert werden.

Um ein Druckgeschwür gleich von Vornherein zu verhindern, ist es wichtig, die Risiken zu kennen, und für jeden Patienten individuell einzuschätzen. Hierzu zählen die Beweglichkeit und Aktivität des Patienten sowie die Fähigkeit auf Druckbeschwerden zu reagieren. Hinzu kommt noch, dass der Ernährungszustand des Betroffenen, die Feuchtigkeit der Haut und die Scherkräfte auf der Haut eingeschätzt werden müssen. Um alle genannten Faktoren zu berücksichtigen wird in Pflegeeinrichtungen nach bestimmten Dokumentationsbögen vorgegangen, wie etwa der Braden-Skala. Dabei werden für bestimmte Risikofaktoren Punkte von 1 bis 4 vergeben und am Ende zusammengerechnet. Kommt bei dem Ergebnis die Zahl 18 heraus oder weniger, besteht kein Dekubitus-Risiko, beträgt der Wert jedoch weniger als 9, hat der Patient ein sehr hohes Dekubitus- Risiko.

Vorbeugemaßnahmen:

Um Dekubitus zu vermeiden, müssen verschiedene Punkte berücksichtigt werden:

• Eine korrekte Lagerung auf bestimmten Matratzen und regelmäßige Umlagerung sind wichtig, um Dekubitus zu vermeiden
  Dabei unterscheidet man unterschiedliche Lagerungstechniken:
  30-Grad-Lagerung: Diese Lagerung kommt am häufigsten zum Einsatz und soll als besonders angenehm empfunden werden. Der Betroffene liegt zum größten Teil auf seinem Rücken, wobei in dieser Lageposition eventuell entstehende Druckschäden am besten verhindert werden können.
  135-Grad-Lagerung: Der Betroffene liegt beinahe auf der gesamten Bauchregion. Obwohl diese Lagerung den ganzen Druck der betroffenen Stellen am Rücken erleichtert, empfinden einige Patienten diese Technick als unangenehm. Daher kommt diese Lagerungs-Technik nur auf Patientenwunsch zum Einsatz.
• Oftmalige Bewegungsübungen und Mobilisierung mit Unterstützung von Pflegepersonal und/ oder Physiotherapeuten
• Förderung der „geistigen Mobilität“ des Patienten durch Lesen, Radio hören, Fernsehen, Gespräche
• Bei Risikopatienten ist es ratsam, eine spezielle Matratze zu verwenden, die dafür sorgt, dass der Druck auf eine bestimmte Körperfläche auf eine größere Auflagefläche verteilt wird. Moderne Matratzen haben einen Motor integriert, der den Druck in der Matratze ständig verändert und steuert (d.h. Wechseldrucksysteme).
• Mithilfe der MiS Micro-Stimulation, wird versucht, dem Patienten durch eine Art elektrisch gesteuerte Matratze mehr Körpergefühl zu vermitteln. Dies wird durch Berührungen und kleinere Bewegungen erreicht, die den Patienten zu selbständiger Bewegung anregen.
• Anti Dekubitus Sitzkissen: Diese spezielle Kissen sollen den Druck auf das Gesäß minimieren und dadurch einen Dekubitus an dieser Stelle vorbeugen.
• Dem Hauttyp des Patienten entsprechende Hautpflege
• Risikofaktoren, wie etwa der Hautzustand, können durch ausgewogene Ernährung verbessert werden. Wichtig sind hierbei vor allem ausreichend Kalorien, Eiweiß, Vitamine und Spurenelemente.
• Grund- und Begleiterkrankungen müssen primär behandelt werden