Subarachnoidalblutung

Als Subarachnoidalblutung (SAB) wird eine Blutung bezeichnet, die in einer bestimmten Region des Gehirns und zwar im Raum zwischen der mittleren Hirnhaut (Spinnwebshaut) und der Hirnoberfläche, welche mit Hirnwasser (Liquor cerebrospinalis) gefüllt ist, auftritt. Kommt es zum Platzen von einem der Blutgefäße, die sich sehr zahlreich in diesem engen, spaltförmigen Raum befinden, tritt Blut im Subarachnoidalraum aus und übt einen Druck von Außen auf das Gehirn aus. Das Gehirngewebe selbst ist hingegen nicht von der Blutung betroffen.

Subarachnoidalblutungen sind Ursache für etwa 25% aller Schlaganfälle, die durch Hirnblutungen (hämorrhagische Schlaganfälle) ausgelöst werden. Pro Jahr sind etwa 100.000 Personen von einer SAB betroffen, die Wahrscheinlichkeit steigt jedoch mit 50 Jahren an und tritt bei Frauen häufiger als bei Männern auf.

Häufigste Ursache für eine Subarachnoidalblutung ist eine Fehlbildung der Arterien (Schlagadern) an der Schädelbasis. Hierbei ist das Problem, dass die Wand dieser von Geburt an vorhandenen sackartigen Ausstülpungen (Aneurysma) nicht die gleiche Festigkeit aufweist, wie normale Gefäße.

Zum Einreißen des Aneurysmas kann es oft sogar in völliger Ruhe kommen. Somit kann man sagen, dass dieser Vorgang nicht von einer bestimmten Krankheit abhängt. Bei einigen Menschen kann jedoch auch körperliche Anstrengung, wie etwa das Heben schwerer Lasten, erschwerter Stuhlgang (starkes Pressen), oder Geschlechtsverkehr Auslöser sein. Auch ein plötzlicher Blutdruckanstieg kann als Ursache in Frage kommen.

Seltener kann es zu einer Subarachnoidalblutung infolge von Schädel-Hirn-Verletzungen, Sinusvenenthrombosen (Blutpfropf in einem bestimmten Gefäß), Gefäßentzündungen und Gerinnungsstörungen kommen. Oft kommt es jedoch auch vor, dass trotz zahlreichen Untersuchungen keine Ursache gefunden wird.

Im Allgemeinen kann man jedoch sagen, dass ein hoher Blutdruck, Rauchen in Kombination mit zu hohem Cholesterin im Blut (Hypercholesterinämie) und bestimmte Drogen (Kokain, Heroin, Amphetamine), das Risiko für eine Subarachnoidalblutung erhöhen.

Als charakteristisches Symptom für eine SAB gelten plötzlich auftretende sehr starke Kopfschmerzen, meist im Bereich des Hinterkopfes, welche die Hälfte aller Betroffenen als „Vernichtungskopfschmerzen“ beschreiben. Hinzu kommen noch Übelkeit, Erbrechen, Lichtscheue und Nackensteife (Meningismus).

Liegen große Blutungen vor, kann es auch zu Bewusstseinstrübungen und Bewusstlosigkeit, und im schlimmsten Fall zu Atem- und Kreislaufstillstand kommen.

Im umgekehrten Sinne kann aber nur bei einem Zehntel aller Patienten, die über plötzlich einsetzende Kopfschmerzen klagen, eine Subarachnoidalblutung diagnostiziert werden. Von einer zusätzlichen Blutung im Inneren des Gehirngewebes (intrazerebrale Blutung) kann man ausgehen, wenn zusätzlich noch Krampfanfälle oder Lähmungen bestimmter Körperbereiche auftreten.

Den Schweregrad einer SAB unterteilen Experten nach der WFNS (World Federation of Neurological Surgeons) und der Hunt und Hess Skala. Hierbei wird die Ausprägung der Beschwerden beurteilet und der Punktewert mit der sogenannten Glasgow-Coma-Scale (GCS) ermittelt: Der Patient erhält Punkte für bestimmte Reaktionen (z.B.: Augenöffnen, Reaktionen auf Schmerzreize und sprachliche Äußerungen), die bei der Untersuchung am Unfallort gemacht wurden. Diese Punkte werden am Ende zusammengezählt, wobei der schlechteste Wert 3 und der beste 15 ist.

• Hunt und Hess Grad I: GCS- Wert 15 Keine bis leichte Kopfschmerzen, kaum bemerkbare Nachensteife
• Hunt und Hess Grad II: GCS-Wert 13-14 Keine neurologischen Beeinträchtigungen, mit Ausnahme von möglicherweise Hirnnervenlähmungen infolge von direktem Druck des Subarachnoidalblutes auf die Hirnnerven. Außerdem können starke Kopfschmerzen auftreten, sowie Nackensteife
• Hunt und Hess Grad III: GCS-Wert 13-14 Symptome sind Benommenheit, Verwirrtheit oder leichte Lähmungen/ Sensibilitätsstörungen in einigen Körperregionen
• Hunt und Hess Grad IV: GCS-Wert 7-12 Hier kommt es mitunter zu schwerer Benommenheit oder Schläfrigkeit, Halbseitenlähmung, Störungen von Kreislauf, Atmung oder Regulation der Temperatur
• Hunt und Hess Grad V: GCS-Wert 3-6 Der Patient befindet sich bereits im Koma. Laut neurologischen Untersuchungen besteht die Gefahr, dass das Gehirn bedingt durch zu hohen Druck im Schädel einklemmen könnte

Da eine Subarachnoidalblutung lebensgefährlich ist, sollte sich jeder, bei dem massive, plötzlich auftretende, vernichtende Kopfschmerzen, die noch nie so erlebt wurden, einsetzen, in die Notfallaufnahme eines Krankenhauses begeben (wenn ansonsten keine Begleitbeschwerden auftreten). Bei zusätzlichen Symptomen sollte der Notarzt zu Hilfe gerufen werden.

Im weiteren Verlauf versucht der behandelnde Arzt die zeitliche Entwicklung der Beschwerden zu ermitteln zu deren genauen Hergang eine Begleitperson weitere Auskünfte geben kann. Dies ist insbesondere der Fall, wenn der Betroffene verwirrt oder benommen ist. Infolge wird noch die Familienanamnese erhoben, um festzustellen, ob es hier schon einmal zu Schlaganfällen und Gehirnblutungen gekommen ist, da ein gehäuftes Auftreten innerhalb der Familie nicht selten ist.

Um eine SAB zu diagnostizieren, werden Bildgebende Verfahren angewendet. Anhand einer Computertomografie (CT) erkennt man die Subarachnoidalblutung meist als flächigen, weißen Bezirk, der der Gehirneroberfläche anliegt. Während innerhalb der ersten 12 Stunden nach der Blutung fast jede SAB im CT erkannt wird, erkennt das CT nach 24 Stunden immer noch 93% der vorhandenen SAB. Aus diesem Grund gilt das CT als zuverlässigste Untersuchungsmethode in der Akutphase nach einer Subarachnoidalblutung. Sind bereits 7 Tage nach Auftreten der SAB vergangen, erkannt man nur noch bei jedem zweiten CT-Befund eine krankhafte Veränderung.

In manchen Fällen, wie etwa bei extrem blutarmen Patienten, kann nur mithilfe einer Kernspintomografie oder einer Lumbalpunktion eine SAB erkannt werden. Als Reaktion auf die Blutungen kann es zu Gefäßkrämpfen der betroffenen Gefäße (Vasospasmen) kommen, wodurch bei einigen Betroffenen weitere Lähmungen auftreten können. Diese Vasospasmen können nur mithilfe einer speziellen Ultraschall-Untersuchung der Hirngefäße (Transkranielle Dopplersonografie) erkannt werden.

Um die Blutungsquelle (Aneurysma) zu ermitteln, führt der Arzt eine röntgenologische Gefäßdarstellung (Angiografie) durch, die weiterhin als beste Methode gilt, obwohl es mittlerweile auch schon einfachere Untersuchungen gibt (Kernspin-Angiografie, CT-Angiografie).

Bei Betroffenen ist eine intensivmedizinische Behandlung unumgänglich. Bettruhe, sowie Medikamente, die eine Hirnschwellung verhindern und die Gefäßkrämpfe möglichst minimieren sollen, sind grundlegende Therapiemethoden. Die besagten Gefäßkrämpfe (Vasospasmen) entstehen in der Regel einige Tage bis 2 Wochen nach der Blutung.

Eine Operation ist nötig, wenn das geplatzte Aneurysma Grund der Subarachnoidalblutung ist, und somit umgehend vom Blutkreislauf getrennt werden muss. Dies kann entweder durch einen Neurochirurgen (Clipping) oder über die Blutgefäße durch einen Neuroradiologen (endovaskuläres Coiling) erfolgen.

Das Clipping beschreibt eine Methode, bei der der Chirurg das Aneurysma an der Basis mit einer Klammer abbindet. Somit wird die Blutzufuhr des Aneurysmas unterbunden. Dieses Verfahren kann jedoch nur angewendet werden, wenn keine Verkrampfung der Gefäße erfolgt. Aus diesem Grund werden Clipping- Operationen hauptsächlich am ersten oder zweiten Tag nach den ersten SAB- Beschwerden vorgenommen. Falls Vasospasmen oder ein schlechter neurologischer Zustand herrschen, muss die Operation um einige Tage verschoben werden, da es durch den Eingriff zu einer Verstärkung des Spasmus kommen kann.

Beim Coiling- Verfahren versucht der Arzt eine Platin- Spirale („Platin-Coil“) in das Aneurysma einzusetzen. Dabei muss ein Katheter über die Leistenarterie bis zur Gefäßaussackung vorgeschoben werden. Der Sinn des Coilings ist, das Aneurysma auszufüllen und somit die Blutung zu stoppen. Der Vorteil dieser Methode ist, dass sie eine geringere Belastung auf den Kreislauf ausübt, und weniger Gefäßverkrampfungen auslösen kann. Der Nachteil ist jedoch, dass die Wirksamkeit des Coilings bei der Ausschaltung des Aneurysmas weniger hoch ist als beim Clipping. Dies ist der Grund, weshalb alle Patienten mit einem Coil 3 bis 6 Monate nach der Operation zur Kontrolle angiografiert (Röntgen der Gefäße) werden.

Bei der Prognose einer Subarachnoidalblutung spielen viele Faktoren eine Rolle, wie etwa Alter des Betroffenen, Schwere der Blutung und Ort des Aneurysmas. So gehen Aneurysmen in den hinteren Hirnanteilen meist schlechter für den Patienten aus, als in den vorderen Gehirnarealen. Somit ist die SAB eine lebensbedrohliche Krankheit, bei der insgesamt etwa 45 bis 50% der Betroffenen innerhalb der ersten Monate versterben.

Eine frühzeitige intensivmedizinische Behandlung kann helfen die Prognose zu verbessern. Dennoch können bei einigen Betroffenen Lähmungserscheinungen, Koordinationsstörungen oder Beeinträchtigungen der geistigen Leistungsfähigkeit zurückbleiben.