Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP)

Unter der Thrombotisch-thrombozytopenischen Purpura (auch Thrombotisch-thrombopenische Purpura, Moschcowitz-Syndrom oder TTP genannt) versteht man eine Autoimmunerkrankung, bei der es zur Entstehung thrombozytenreicher (blutplättchenreicher), kleiner Blutgerinnsel (Mikrothromben) in den kleinsten Blutgefäßen kommt. Die Gerinnsel bestehen dabei meist aus großen von-Willebrand-Faktor-Komplexen und Blutplättchen. Ursächlich für die Erkrankung ist ein Mangel der Metalloprotease ADAMTS 13 („a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin repeats 13“). Diese Protease spaltet im Normalzustand den von-Willebrand-Faktor und wirkt somit Blutgerinnseln entgegen. Charakteristisch für die TTP ist zudem ein starker Mangel an Blutplättchen (Thrombozyten).

Bei der Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura handelt es sich ebenso wie beim hämolytisch-urämischen Syndrom (HUS) um eine sogenannte thrombotische Mikroangiopathie. Hier kommt es durch die Bildung von Blutgerinnseln zu einer Störung des Blutflusses in den kleinsten Blutgefäßen. Diese Störung führt daraufhin zu einer Sauerstoff-Minderversorgung der versorgten Organe (z. B. Niere oder Gehirn). Die häufigste Form der TTP ist die erworbene Form (etwa 95 % der Fälle). Diese wird durch Antikörper gegen die Metalloprotease, die den von-Willebrand-Faktor normalerweise spaltet (ADAMTS 13) ausgelöst. Die Protease ADAMTS 13 spielt eine große Rolle in der Gerinnungskaskade, wobei ein Mangel zu einem vermehrten Auftreten von Blutgerinnseln führt.

Folgende Ursachen kommen für eine erworbene TTP infrage:

• Rheumatische Erkrankungen

• Bestimmte Medikamente (z. B. Zytostatika)

• Im Zuge einer Schwangerschaft (durch den Östrogenanstieg)

Die angeborene Form der TTP wird auch als Upshaw-Schulman-Syndrom oder cTTP („congenital TTP”) bezeichnet. Sie ist für etwa 5 % aller Erkrankungsfälle verantwortlich und tritt häufig im frühen Kindesalter auf (zirka 50 - 60 % der Fälle). Manche Patienten werden aber auch erst im Alter von 30 - 40 Jahren symptomatisch. Die cTTP beruht auf einer angeborenen Verminderung der ADAMTS13-Aktivität, wobei derzeit über 100 verantwortliche Mutationen bekannt sind. Meist löst eine Aktivitätsminderung der ADAMTS 13 oder eine verminderte Sekretion der Metalloprotease die Erkrankung aus.

Mögliche Trigger für einen cTTP-Schub sind etwa:

• Malariamedikamente

• Gemcitabin (Zytostatikum)

• Quetiapin (Antipsychotikum)

• Cyclosporin

• Tacrolimus

• Infektionen

Auslöser

Die Ursachen für eine erworbene TTP beziehungsweise für einen Krankheitsschub im Zuge einer TTP sind meist grippale oder gastrointestinale Infekte. Zudem können Medikamente wie etwa Chinin, Tiklyd oder Mitomycin eine TTP auslösen.

Folgende Symptome können bei der Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura unter anderem auftreten:

• Allgemeine Symptome: Abgeschlagenheit, Fieber, Kopfschmerzen

• Neurologische Symptome: Aufgrund einer Minderdurchblutung bestimmter Gehirnareale durch kleine Blutgerinnsel kann es zu Störungen des Bewusstseins, der Motorik, der Sensibilität, des Sehens sowie der Sprache kommen.

• Petechenien: Aufgrund eines Mangels an Thrombozyten kommt es zu punktförmigen Blutungszeichen in der Haut (auch Petechenien genannt).

• Anämie: Die roten Blutkörperchen (Erythrozyten) werden durch die Blutgerinnsel in den Arteriolen und Kapillaren mechanisch geschädigt, sodass es zu einer Blutarmut kommt.

• Thrombozytopenie: Bei der Blutuntersuchung wird ein stark verringerter Wert der Thrombozyten (Blutplättchen) im peripheren Blut festgestellt. Dies hat seinen Grund darin, dass die Thrombozyten aufgrund der überschießenden Blutgerinnung schneller verbraucht werden und nicht ausreichend nachgebildet werden können.

• Einschränkung der Nierenfunktion (Niereninsuffizienz)

Eine gründliche Anamnese (ärztliches Gespräch) gibt Aufschluss darüber, ob Risikofaktoren, die einen TTP-Schub auslösen können (beispielsweise Infektionen, Fieber) bei Betroffenen vorliegen. Zudem wird eine körperliche Untersuchung und ein neurologischer Status durchgeführt, um etwaige neurologische Symptome frühzeitig zu erkennen.

Das Hauptziel bei der Behandlung der akuten TTP ist es, die Gerinnselbildung (Mikrothromben) in der Gefäßstrombahn zu vermindern beziehungsweise zu unterbinden. Meist wird hierfür eine Plasmapherese (Blutaustausch) mit der Zufuhr von FFP (fresh frozen plasma) eingesetzt. Zudem kann eine Gabe von Rituximab (monoklonaler anti-CD20 Antikörper) im akuten Krankheitsstadium hilfreich sein. Dieser Wirkstoff zerstört unter anderem die B-Zellen, in denen die Antikörper gegen ADAMTS 13 gebildet werden.

Weitere Therapieoptionen umfassen:

• Dialyse oder Hämofiltration

• Gabe von Glukokortikoiden

Eine Transfusion von Blutplättchen (Thrombozyten), zum Ausgleich des Blutplättchenmangels, sollte in jedem Fall unterlassen werden. Eine solche Transfusion kann zu einer Verschlechterung (Aggravation) des Krankheitsbildes führen.

Generell sollte die Therapie in den ersten 4 - 8 Stunden nach einer TTP-Verdachtsdiagnose eingeleitet werden. Der Plasmaaustausch gilt derzeit als wichtigste Therapiesäule. Hierdurch soll eine exogene Zufuhr von ADAMTS13-Aktivität erreicht werden. Zudem bindet das von außen zugeführte ADAMTS 13 im Blut zirkulierende Antikörper und kann so zu einem Wiederanstieg der Blutplättchenzahl beitragen.

Eventuell können bestimmte Impfungen (z. B. gegen Pneumokokken) bei Betroffenen Infekte und somit auch TTP-Rezidive verhindern.