Vergleich von Behandlungsstrategien für eine erfolgreiche Beendigung einer Schwangerschaft

Extrauterine Schwangerschaft:

Extrauterine Schwangerschaft, bzw. Extrauteringravidität (kurz: EUG), ist eine Komplikation der Schwangerschaft im ersten Trimester. Dabei hat das schon befruchtete Ei nicht die Gebärmutterhöhle erreicht und sich außerhalb des Uterus abgesetzt. Demnach kann auch eine Ultraschalluntersuchung die befruchtete Eizelle übersehen. Bei den meisten EUG nistet sich die befruchtete Zygote in den Eileitern ab, wobei man dann von einer Eileiterschwangerschaft sprechen kann. Laut dem aktuellen medizinischen Stand sind Embryos einer EUG (außer bei einer Bauchhöhlenschwangerschaft) aufgrund einer nicht ausreichenden Nährstoffversorgung in der Regel nicht überlebensfähig. Zusätzlich stellen alle EUGs ein Risiko für die Mutter dar, da es zu lebensbedrohlichen Blutungen (z.B. durch Eilleiterruptur) kommen kann. Die Wahrscheinlichkeit einer EUG steigt mit zunehmendem Lebensalter der schwangeren Frau. 

Gestation: 

Allgemein gilt der Nachweis des Schwangerschaftshormons hCG (d.h. humanes Choriongonadotropin) in der Urinprobe oder Blutserum als Feststellung einer Schwangerschaft. Darauffolgend wird in den meisten Fällen eine Ultraschalluntersuchung veranlasst, damit der Embryo im Uterus entdeckt wird. Falls die befruchtete Zelle nicht erkannt werden kann, spricht man zunächst von einer sogenannten pregnyncy of unknown location, kurz PUL. Dies kann auch auf eine EUG hinweisen, vor Allem wenn das Hormon hCG weiterhin nachgewiesen werden kann, dessen Konzentration jedoch im Gegensatz zu einer üblichen Schwangerschaft nicht ansteigt. Dies wird auch als persistierende PUL bezeichnet. Weitere Möglichkeiten der Vorgehensweise sind kontrovers. 

Ausschabung:

Ein regelmäßiges Verfahren ist eine sogenannte Ausschabung bzw. Abrasio. Dabei wird die gesamte, oder Teile der Gebärmutterschleimhaut entfernt. Durch den Nachweis von Chorionzotten (d.h. Ausstülpungen der äußeren Fruchthöhle) kann ein Schwangerschaftsverlust bewiesen werden und dadurch auch eine EUG ausgeschlossen werden.

Methotrexat:

Falls nach der Ausschabung die Werte der Schwangerschaftshormone noch nicht abfallen, kann eine zusätzliche Behandlungsmethode mit Methotrexat eingesetzt werden. Es besteht noch die Möglichkeit, dass der Wirkstoff ohne eine Ausschabung verwendet wird. Dabei wird nach vier Tagen eine zweite Dosis verabreicht. Bei der dritten Option wird die weitere Entwicklung zunächst abgewartet und durch Hormon-Kontrollen beobachtet, denn es besteht auch die Möglichkeit, dass eine uterine Schwangerschaft übersehen wurde. Dabei würden die hCG-Werte wieder von allein ansteigen.

Genau diese Entscheidung, welche Behandlungsmethode nun die beste Strategie ist, hat die Sogenannte „ACT or NOT“ - Studie untersucht. Die Forscher wollten feststellen, ob aktive Behandlungen mit Methotrexat wirksamer sind als eine Strategie für die Erwartung der Schwangerschaft.

Studienmethode:

Die im Jahr 2021 in der Fachzeitschrift JAMA publizierte randomisierte, multizentrische klinische Studie untersuchte hierfür 255 Frauen mit stabilem Blutfluss und einer diagnostizierten persistierenden PUL Schwangerschaft mit nicht lokalisiertem Embryo. Im Zeitraum von Juli 2014 und Juni 2019 wurden die Probandinnen im mittleren Alter von 31 Jahren in 12 medizinischen Zentren in den USA rekrutiert. 

Probandinnen wurden in einem Verhältnis von 1:1:1 randomisiert eingeteilt und enthielten entweder eine aktive Behandlung mit Ausschabung und gegebenenfalls Methotrexat (n = 87), eine aktive Behandlung mit Methotrexat in zwei Dosen (n = 82) oder eine Behandlung, bei der man abgewartet hat. 

Eindeutige Resultate:

Primäres Endziel war die erfolgreiche Auflösung der Schwangerschaft ohne eine Änderung der eigentlichen Behandlungsstrategie. Zuerst wurde überprüft, ob die aktiven Behandlungsgruppen bessere Werte verzeichneten als die Abwarten-Strategie. Im Anschluss daran wurde untersucht, ob die zweifache Gabe von Methotrexat gegenüber der Wirkstoffeinnahme nach einer Ausschabung unterlegen ist. 

Diejenigen, die für eine Behandlung mit Abwarten ausgewählt wurden, hatten im Vergleich zu den Frauen, die einer aktiven Behandlungsmethode unterzogen wurden, eine signifikant niedrigere Wahrscheinlichkeit, eine erfolgreiche Beendigung der Schwangerschaft zu erfahren, ohne weitere Behandlungsmethoden zu benötigen. Bei den aktiven Behandlungen kam es bei 94,5 % der Fälle zu einer Schwangerschaftsauflösung. Eine Behandlungsmethode gilt als gescheitert, wenn es zu einer EUG kam, welche weitere chirurgische bzw. medikamentöse Therapien erforderte. Bei einer abwartenden Methode war das bei 56,1 % der Fall. Die abwartende Gruppe verzeichnete außerdem auch häufiger operative Eingriffe (21,5 % im Vergleich zu 5,5 % bei aktiver Behandlung), eine Ausschabung (15 % im Vgl. zu 5,5 %) oder einen laparoskopischen Eingriff (9,3 % im Vgl. zu 4,1 %).

Zweifache Methotrexat-Einnahme war der Wirkstoffverabreichung nach Ausschabung in Bezug auf eine erfolgreiche Beendigung einer Schwangerschaft nicht unterlegen.

Bei allen Behandlungsstrategien war die häufigste Nebenwirkung eine vaginale Blutung bei 44,2 – 52,9 % der Probandinnen. 

Fazit:

Zusammengefasst war die Schwangerschaft bei Patientinnen mit einer persistierenden PUL bei aktiven Behandlungsmethoden im Vergleich zu einer abwartenden Strategie häufiger erfolgreich aufgelöst, ohne weitere Therapieformen zu gebrauchen. Trotz dieser Studienergebnisse ist eine mit einem Arzt bzw. medizinischen Fachkraft besprochene individuelle Auswahl einer Behandlungsstrategie signifikant. Immerhin lehnten 27 % eine abwartende Strategie ab, 48 % eine Ausschabung und 42 % der Probandinnen waren gegen eine zweifache Behandlung mit Methotrexat. Bei einer Schwangeren Frau in der abwartenden Behandlungsgruppe hat sich der hCG-Wert nach einiger Zeit wieder normalisiert und sie erfuhr eine komplikationslose Schwangerschaft mit einem gesunden Kind – eine Ausschabung oder Wirkstoffgabe würde die Embryonalentwicklung wahrscheinlich auflösen.