Forene

Bezeichnung des Arzneimittels
FORENE®, Flüssigkeit zur Herstellung eines Dampfes zur Inhalation
Anwendungsgebiete
Forene® eignet sich zur Einleitung und Aufrechterhaltung einer Inhalationsnarkose.

Gegenanzeigen
Forene® ist nicht angezeigt, wenn aus der Vorgeschichte eine Überempfindlichkeitsreaktion gegen den Wirkstoff Isofluran oder ein anderes halogeniertes Inhalationsanästhetikum bekannt geworden ist. Bei Vorgeschichte einer malignen Hyperthermie oder bei genetischer Disposition zu einer malignen Hyperthermie ist Forene® kontraindiziert (siehe auch 4.4 ?Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung).
Forene® soll nicht eingesetzt werden bei Patienten, in deren Vorgeschichte es nach einer Narkose mit halogenierten Inhalationsanästhetika zu Leberfunktionsstörungen, Ikterus, unklaren Fieberzuständen bzw. Leukozytose (Anstieg der weißen Blutkörperchen) oder Eosinophilie gekommen ist.
Forene® soll nicht verwendet werden bei Kindern unter 2 Jahren (siehe auch Nebenwirkungen).
Die Kombination mit nichtselektiven MAO-Hemmern ist kontraindiziert, da das Risiko eines perioperativen Kollapses besteht. Die Behandlung mit MAO-Hemmern muss 15 Tage vor dem operativen Eingriff abgesetzt werden.
Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Die Anwendung von Forene® sollte nur unter der Verantwortung eines Anästhesisten und unter Verfügbarkeit einer adäquaten apparativen Ausrüstung zur Anästhesie und Wiederbelebung erfolgen.
Mit zunehmender Narkosetiefe nehmen Atemdepression und Blutdruckabfall konzentrationsabhängig zu.
Wie bei allen halogenierten Inhalationsanästhetika ist bei einer Wiederholung der Narkose innerhalb kurzer Zeit besondere Vorsicht geboten.
Bei Patienten mit erhöhtem Risiko eines intrakraniellen Druckanstieges sollte Forene® mit Vorsicht verwendet werden. Während einer leichten Narkose mit Forene® bleibt die Hirndurchblutung unverändert, nimmt jedoch bei tieferer Anästhesie in der Regel deutlich zu.
Bei Patienten mit koronarer Herzkrankheit – besonders bei solchen mit subendokardialer Ischämie – ist besonders auf die hämodynamische Stabilität zu achten, um eine Myokardischämie zu verhindern.
Forene® führt zu einer peripheren Vasodilatation. Bei Patienten mit einem Volumenmangel sollte Forene® wie alle Narkotika vorsichtig verwendet werden.
In Einzelfällen wurde bei der Anwendung von halogenierten Inhalationsanästhetika mit einem CF2H-Molekülrest (d. h. Desfluran, Enfluran und Isofluran) über erhöhte Serumwerte von Carboxyhämoglobin berichtet. Bei normalem Feuchtigkeitsgehalt der verwendeten CO2-Absorbentien (Atemkalk) entstehen jedoch keine klinisch signifikanten Konzentrationen von Kohlenmonoxid. Die Gebrauchsanleitungen der Hersteller der CO2-Absorbentien (Atemkalk) sollten unbedingt beachtet werden.
Maligne Hyperthermie
Bei genetischer Disposition kann die Anwendung von Forene® eine maligne Hyperthermie (krankhafte Erhöhung der Körpertemperatur) auslösen. Die Sofortmaßnahmen bei Auftreten einer malignen Hyperthermie bestehen im Absetzen von Forene®, in der Verwendung eines anderen Beatmungsgerätes und neuer Narkoseschläuche, der Hyperventilation mit reinem Sauerstoff, der Gabe von intravenösem Dantrolen® sowie einer symptomatischen Behandlung, die Maßnahmen zur Senkung der Körpertemperatur, zur Unterstützung der Atemfunktion und des Kreislaufs sowie die Wiederherstellung des ausgeglichenen Elektrolyt-Flüssigkeitshaushaltes und des Säure-Basen-Status einschließt (nähere Angaben sollten der Gebrauchsinformation der dantrolenhaltigen Arzneimittel entnommen werden). Als Spätkomplikation kann es zu Nierenversagen kommen. Eine kontrollierte Diurese sollte aufrechterhalten werden.
Die Verwendung von Inhalationsanästhetika ist in seltenen Fällen mit einem Anstieg der Serum-Kaliumspiegel in Verbindung gebracht worden. Dieser Anstieg führte zu Herzrhythmusstörungen und zum Tod pädiatrischer Patienten. Patienten mit latenten oder offenkundigen neuromuskulären Erkrankungen, insbesondere mit Duchenne-Muskeldystrophie, scheinen am gefährdetsten zu sein. In den meisten, jedoch nicht in allen, beobachteten Fällen wurde gleichzeitig Succinylcholin angewendet. Bei diesen Patienten waren außerdem die Kreatinkinase-Spiegel im Serum deutlich erhöht und in einigen Fällen wurde Myoglobin mit dem Urin ausgeschieden. Trotz der Ähnlichkeiten zur malignen Hyperthermie zeigte keiner dieser Patienten Anzeichen oder Symptome wie Muskelsteifigkeit oder einen erhöhten Stoffwechsel. Frühzeitiges und energisches Behandeln der Hyperkaliämie und resistenter Herzrhythmusstörungen wird empfohlen, ebenso die nachfolgende Untersuchung auf noch nicht entdeckte neuromuskuläre Erkrankungen.
Austausch von ausgetrocknetem Atemkalk
Es wurde über einzelne Fälle von extremer Hitze-Entwicklung, Rauchbildung und/oder spontanem Feuer im Narkosegerät während der Narkose mit Anästhetika aus dieser Stoffklasse berichtet, wenn die Anästhetika zusammen mit ausgetrocknetem Atemkalk verwendet wurden. Diese Fälle traten zumeist dann auf, wenn Kaliumhydroxid-haltige Absorber (z. B. Baralyme) verwendet wurden. Wenn ein Hinweis besteht, dass der Atemkalk ausgetrocknet sein könnte, muss der Atemkalk vor der Isofluranzufuhr ausgetauscht werden. Die Färbung der meisten Atemkalke verändert sich nicht notwendigerweise infolge einer Austrocknung. Daher darf das Ausbleiben einer signifikanten Farbänderung nicht als Beweis für einen ausreichenden Feuchtigkeitsgehalt aufgefasst werden. Der Atemkalk sollte unabhängig von der Färbung routinemäßig ausgetauscht werden.
Eingeschränkte Leber- und Nierenfunktion
Vorsicht ist geboten bei Patienten mit bereits vorliegender Lebererkrankung. Wie bei anderen halogenierten Inhalationsanästhetika erhöht die wiederholte Verabreichung von Forene® die Gefahr der Lebertoxizität (siehe auch 4.8 ?Nebenwirkungen).
Die Anwendung von Forene® bei Patienten mit Nierenfunktionsstörungen sollte mit besonderer Vorsicht vorgenommen werden. In der Regel ist keine Dosisänderung erforderlich (siehe 4.2 Dosierung).
Schwangerschaft und Stillzeit
Es fehlen ausreichende Erfahrungen über die Sicherheit der Anwendung von Forene® in der Schwangerschaft. Es konnte gezeigt werden, dass Isofluran ein teratogenes Potential bei Mäusen besitzt, jedoch nicht bei Ratten und Kaninchen. Die Relevanz dieser Beobachtungen für den Menschen ist unklar. Forene® sollte während der Schwangerschaft nur dann eingesetzt werden, wenn es der behandelnde Arzt für unbedingt notwendig erachtet.
Bei Patientinnen, bei denen ein Schwangerschaftsabbruch unter Forene®-Narkose vorgenommen wurde, wurden ähnlich starke Blutverluste beobachtet wie unter anderen Inhalationsnarkotika. Für den Nachweis der Unbedenklichkeit von Forene® bei der Narkose während der Geburtshilfe liegen mit Ausnahme der Anwendung bei Kaiserschnitt keine ausreichenden Erfahrungen vor.
Es ist nicht bekannt, ob Isofluran mit der Muttermilch ausgeschieden wird. Mütter sollten darauf hingewiesen werden, ihre Kinder bis zu 24 Stunden nach Beendigung der Anästhesie nicht zu stillen.
Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung
In der Originalverpackung aufbewahren.
Für dieses Arzneimittel sind keine besonderen Lagerungsbedingungen erforderlich.
Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung
Nicht verwendetes Arzneimittel ist als Sondermüll gemäß den örtlichen Vorschriften zu entsorgen.

Dosierung, Art und Dauer der Anwendung
Prämedikation
Die Prämedikation sollte entsprechend dem individuellen Bedarf des Patienten unter Berücksichtigung der Tatsachen ausgewählt werden, dass Forene® konzentrationsabhängig zu einer Atemdepression führt, eine leicht sekretionsfördende Wirkung und einen geringen Einfluss auf die Herzfrequenz hat. Anticholinergika können gegeben werden.
Einleitung
Die Einleitung mit Forene® in Sauerstoff oder in Kombination mit Sauerstoff-Lachgas-Mischungen kann Husten, Atemanhalten oder Laryngospasmen zur Folge haben. Dies lässt sich durch Anwendung einer hypnotischen Dosis eines kurzwirkenden intravenösen Narkotikums (z. B. eines ultrakurzwirkenden Barbiturates) vor der Forene®-Inhalation vermeiden. Die zur Einleitung empfohlene Anfangskonzentration von Forene beträgt 0,5 Vol.%. Bei inspiratorischen Konzentrationen von 1,5 bis 3,0 Vol.-% Forene® ist eine für die Chirurgie ausreichende Narkosetiefe in der Regel nach 7 bis 10 Minuten erreicht.
Erhaltung
Bei gleichzeitiger Verabreichung mit Lachgas und Sauerstoff beträgt die durchschnittliche Erhaltungskonzentration in Abhängigkeit von der chirurgischen Stimulation 1,0 bis 2,5 Vol.-%. Wird die Narkose durch intravenöse Narkotika und/oder Opioide supplementiert, muss die MAC-senkende Wirkung von Opioiden und intravenösen Anästhetika berücksichtigt werden. Da die zu verwendende Isoflurankonzentration von Art und Menge der eingesetzten Opioide abhängt, sollte die individuelle Dosierung ins Ermessen des Arztes gestellt werden. Da auch Lachgas den MAC-Wert von Inhalationsanästhetika reduziert, müssen bei alleiniger Beatmung mit Sauerstoff oder einem Sauerstoff-Raumluft-Gemisch die inspiratorischen Konzentrationen um 0,5 bis 1,0 Vol.-% höher gewählt werden. Sollte eine zusätzliche Relaxation erforderlich sein, können – unter Berücksichtigung der muskelrelaxierenden Wirkung von Forene® – Muskelrelaxantien gegeben werden (siehe auch 4.5 ?Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen?).
Die MAC-Werte (minimale alveoläre Konzentration, die bei 50 % der Patienten eine Abwehrreaktion auf einen Schmerzreiz unterdrückt) von Forene® sind altersabhängig und vermindern sich bei zunehmendem Lebensalter:

Ein außergewöhnlicher Blutdruckabfall kann mit einer zu großen Narkosetiefe zusammenhängen (soweit er nicht auf Hypovolämie beruht). Die inspiratorische Forene®-Konzentration sollte dementsprechend verringert werden.
Zur Beendigung der Narkose
Nach Beendigung der Forene®-Applikation und Zufuhr von reinem Sauerstoff in einem Nicht-Rückatmungssystem erwacht der Patient in der Regel nach 10 Minuten. Eine Reduktion der Forene®-Konzentration auf 0,5 Vol.% kann bereits gegen Ende der Operation erfolgen (z. B. bei Verschluss der Operationswunde).
Dosierung bei eingeschränkter Nieren- oder Leberfunktion
Es ist keine Dosisänderung erforderlich.
Ältere Patienten
Wie bei anderen Inhalationsanästhetika auch, sind für die Erhaltung der Narkose bei älteren Menschen normalerweise geringere Konzentrationen von Forene® erforderlich (siehe auch die Tabelle zur Altersabhängigkeit der MAC-Werte von Forene®).
Art und Dauer der Anwendung
Forene® ist nur mit konventionellen, speziell für Forene® kalibrierten Verdampfern zu verabreichen. Die Dauer der Forene®-Narkose hängt von der Art des operativen Eingriffs ab.

Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln und sonstige Wechselwirkungen
In den meisten Fällen besteht kein Grund, vor einer Allgemeinanästhesie mit Forene® die Behandlung mit anderen notwendigen Arzneimitteln abzusetzen. Es genügt, wenn der Anästhesist darüber informiert ist.
Die gleichzeitige Verabreichung von Forene® und den folgenden Arzneimitteln erfordert eine strenge klinische Überwachung des Patienten:
Muskelrelaxantien
Die muskelrelaxierende Wirkung von Forene® ist bei normaler Narkosetiefe für intraabdominelle Eingriffe ausreichend. Die Wirkung von Muskelrelaxantien, vor allem von nicht-depolarisierenden, wird durch Forene® verstärkt, so dass ihre Dosis im Allgemeinen auf bis reduziert werden sollte. Die Wirkung nicht-depolarisierender Relaxantien wird durch Neostigmin aufgehoben, nicht jedoch die neuromuskuläre Depression von Forene®.
Lachgas, Opiate und andere zentral dämpfende Medikamente
Die narkotische Wirkung von Forene® wird durch die gleichzeitige Gabe von N2O, Opioid-Analgetika und anderen zentral dämpfenden Medikamenten sowie unter Hypothermie verstärkt, so dass niedrige Dosierungen ausreichend sein können.
Über eine Verminderung der MAC-Werte durch Clonidin wurde berichtet.
Alpha- und Betasympathomimetika (z. B. Adrenalin [das zum Zwecke der lokalen hämostatischen Wirkung durch subkutane oder gingivale Injektionen verabreicht wird] und Noradrenalin), Betasympathomimetika (Orciprenalin):
Es besteht das Risiko schwerer ventrikulärer Arrhythmien, z. B. als Folge einer erhöhten Herzfrequenz, obwohl die Empfindlichkeit des Myokards gegenüber Adrenalin bei Forene® geringer ist als bei anderen halogenierten Anästhetika. Im Rahmen klinischer Studien mit Forene® ergaben sich nach subkutaner Verabreichung von 0,25 mg Adrenalin (50 ml einer Verdünnung 1:200 000) keine Hinweise auf eine Zunahme der Häufigkeit ventrikulärer Rhythmusstörungen.
Betarezeptorenblocker und andere Antihypertensiva:
Kardiovaskuläre Kompensationsreaktionen können durch Betarezeptorenblocker beeinträchtigt werden.
Generell sollte die Behandlung mit Betarezeptorenblockern sowie anderen Antihypertensiva nicht abgebrochen und eine abrupte Dosisreduktion vermieden werden.
Bei Patienten, die gleichzeitig mit Calcium-Antagonisten, insbesondere aus der Klasse der Dihydropyridine, behandelt werden, kann Forene® eine deutliche Hypotension verursachen.
Indirekt wirkende Sympathomimetika (Amphetamine und deren Derivate, Psychostimulantien, Appetitzügler, Ephedrin und dessen Derivate):
Risiko einer perioperativen Blutdrucksteigerung. Bei geplantem operativem Eingriff sollte die Behandlung vorzugsweise einige Tage vor der Operation abgesetzt werden.
Nichtselektive MAO-Hemmer
Die Behandlung mit MAO-Hemmern muss 15 Tage vor dem operativen Eingriff abgesetzt werden. Die gleichzeitige Anwendung mit Forene® trägt das Risiko eines perioperativen Kollapses.
Isoniazid:
Die Behandlung mit Isoniazid sollte eine Woche vor dem operativen Eingriff abgesetzt und nicht früher als 15 Tage nach der Operation wieder aufgenommen werden, da das Risiko der Potenzierung der lebertoxischen Wirkung besteht.
Nebenwirkungen
Bei der Bewertung von Nebenwirkungen werden folgende Häufigkeiten zugrunde gelegt:
Sehr häufig ( 0)
Häufig ( 00 bis < 0)
Gelegentlich ( 000 bis < 00)
Selten ( 0 000 bis < 000)
Sehr selten (< 0 000)
Bei Einleitung oder im Verlauf der Narkose mit Forene® kann es dosisabhängig zu einer Blutdrucksenkung unter die Norm (Hypotension) kommen. Forene® hat dosisabhängig negativ inotrope Effekte. Bei der Anwendung von Forene® wurden Arrhythmien beobachtet. Es kommt, wie bei anderen Inhalationsanästhetika auch, zu einer dosisabhängigen Atemdepression.
Sehr selten kann Forene® eine maligne Hyperthermie auslösen.
Manche Patienten empfinden den Geruch von Forene® als unangenehm. Husten und Laryngospasmen können die Einleitung der Narkose verlangsamen.
Postoperativ treten sehr häufig Frösteln, häufig Übelkeit und Erbrechen sowie sehr selten Ileus und vorübergehende Leukozytose auf. Sehr selten können durch die Anwendung von Forene® Leberschäden (leichte Erhöhung der Leberenzymwerte bis hin zur letalen Lebernekrose) hervorgerufen werden.
Forene® reduziert konzentrationsabhängig den Uterustonus. Eine gesteigerte uterine Blutungsneigung bei geburtshilflichen Eingriffen kann nicht ausgeschlossen werden.
Nach Kürettage wurde ein erhöhter Blutverlust beobachtet.
Bei Kindern wurde eine erhöhte Irritabilität der oberen Atemwege (Speichelsekretion, Husten, Atemanhalten, Laryngospasmen) durch Forene®, insbesondere bei fehlender Prämedikation, beobachtet.
Forene® kann, ähnlich wie andere Inhalationsanästhetika, das Verhalten der Patienten für zwei bis drei Tage im Sinne einer Verlangsamung zahlreicher Reaktionen beeinträchtigen. Forene® kann ebenfalls geringe Änderungen der Gemütslage bis zu sechs Tagen bewirken.
Vorübergehende Anstiege von Serumglucose und -kreatinin und Abnahme von Harnstoff-N, Serumcholesterol und der Aktivität der Alkalischen Phosphatase wurden beobachtet.
Bei Patienten mit schwerem Schädelhirntrauma oder großen raumfordernden Prozessen wurden bei mittleren Konzentrationen (0,7 bis 1,0 Vol.-%) Anstiege des intrakraniellen Druckes beobachtet.
Sehr selten kommt es unter Isofluran zu Veränderungen im EEG oder zu Krampfanfällen.
Wenn Sie Nebenwirkungen beobachten, die nicht in dieser Gebrauchs- und Fachinformation aufgeführt sind, teilen Sie diese bitte Ihrem Arzt oder Apotheker mit.

Qualitative und quantitative Zusammensetzung
Wirkstoff: Isofluran (1-Chloro-2,2,2-trifluoroethyldifluoromethylether)
100 ml Forene® enthalten 100 ml Isofluran.
Die vollständige Auflistung der sonstigen Bestandteile siehe Abschnitt 6.1.
Hersteller
Abbott Laboratories Ltd.
Queenborough
GB-Kent ME11 5EL
Datum der Erteilung der Zulassung/Verlängerung der Zulassung
20. Februar 1982. Mai 2003