Glaucome

Le glaucome est une série de maladies oculaires qui entraînent des lésions des cellules nerveuses de la rétine et du nerf optique aux stades avancés de la maladie. Le glaucome est généralement causé par une augmentation de la pression intraoculaire dans les chambres de l'œil. Les deux chambres de l'œil sont situées dans la partie avant de l'œil, près du cristallin, et sont reliées par la pupille. Les chambres sont remplies d'humeur aqueuse, qui est normalement renouvelée par un flux entrant et sortant équilibré. La zone où l'humeur aqueuse entre et sort s'appelle l'angle de la chambre.

Si le glaucome n'est pas traité, il peut, avec le temps, entraîner une perte du champ visuel, voire une cécité complète. Au moment où la personne concernée constate la perturbation de sa vision, le nerf optique a souvent déjà été gravement et irréversiblement endommagé.

Le glaucome est l'une des causes les plus fréquentes de cécité. Dans les pays industrialisés, environ un cas de cécité sur trois est dû au glaucome. On estime qu'en Allemagne, par exemple, environ trois millions de personnes souffrent d'une pression intraoculaire élevée (la principale cause du glaucome). Environ 800 000 d'entre eux ont déjà développé un glaucome. La plupart des personnes concernées ne sont pas conscientes de leur état.

Le risque de développer un glaucome augmente avec l'âge. Environ 8 % des personnes de plus de 75 ans et jusqu'à 15 % des personnes de plus de 80 ans souffrent de glaucome.

On distingue différentes formes de glaucome. Ceux-ci peuvent être divisés en quatre groupes principaux :

• Glaucome primaire à angle ouvert :Cette forme de glaucome est le résultat d'une perturbation de l'écoulement de l'humeur aqueuse due à des dépôts (appelés plaques). Il s'agit du type de glaucome le plus fréquent chez les personnes âgées. Le glaucome à tension normale est une forme chronique de glaucome à angle ouvert dans laquelle la pression oculaire se situe dans la plage normale.
• Glaucome à angle fermé : si l'angle de la chambre est fermé, un glaucome à angle fermé peut se produire. Une distinction est faite entre le glaucome aigu et le glaucome à angle fermé intermittent. Contrairement aux définitions antérieures, le terme glaucome n'est plus utilisé que pour le glaucome chronique à angle fermé (lorsque le nerf optique est endommagé).
• Glaucome congénital primaire :il est dû à des anomalies de développement de l'angle du ventricule, entraînant un trouble congénital de l'écoulement de l'humeur aqueuse.
• Glaucome secondaire (acquis) :cette forme de glaucome est due à d'autres maladies oculaires qui provoquent une obstruction de l'écoulement de l'humeur aqueuse. Il s'agit par exemple de complications liées à des blessures, à des infections oculaires ou au diabète sucré.

Le glaucome est le résultat d'une lésion du nerf optique. Ces lésions peuvent avoir de nombreuses causes, mais la plus courante est l'augmentation de la pression intraoculaire.

Augmentation de la pression intraoculaire

Les chambres antérieure et postérieure de l'œil sont remplies d'humeur aqueuse, qui alimente la cornée et le cristallin en nutriments, car ils ne possèdent pas de vaisseaux sanguins propres. Ce liquide aqueux est produit par le corps ciliaire (qui sert à suspendre le cristallin dans la chambre postérieure de l'œil). À partir de la chambre postérieure de l'œil, l'humeur aqueuse traverse l'iris jusqu'à la chambre antérieure de l'œil, puis l'angle de la chambre jusqu'au canal de Schlemm et, de là, jusqu'à la circulation sanguine. Si l'écoulement de l'humeur aqueuse est bloqué, celle-ci refoule, ce qui augmente la pression oculaire et endommage ensuite le nerf optique. Normalement, la pression intraoculaire se situe entre 10 et 21 mmHg.

Troubles circulatoires

Cependant, il existe également des formes de glaucome qui ne sont pas dues à une augmentation de la pression oculaire. Dans ces cas, on suppose que la rétine est endommagée par une perturbation de l'irrigation sanguine de l'œil, ce qui provoque les symptômes typiques du glaucome.

Glaucome secondaire

Le glaucome secondaire est toujours causé par d'autres maladies sous-jacentes. La rétinopathie diabétique (c'est-à-dire les lésions rétiniennes causées par le diabète sucré) et l'occlusion de la veine centrale de la rétine sont de loin les causes les plus fréquentes.

Un autre déclencheur peut être un traitement à long terme avec du cortisol. Bien que cela ne conduise pas nécessairement à un glaucome, certaines personnes réagissent de manière très sensible au traitement par cortisol. Chez ces personnes, la pression intraoculaire augmente peu après le début du traitement (ce qui peut provoquer un glaucome).

Les facteurs de risque de développer un glaucome sont les suivants :

• l'âge avancé (le glaucome survient généralement après 40 ans)
• Glaucome dans la famille - surtout chez les parents au premier degré
• Pression artérielle diastolique basse (deuxième valeur de pression artérielle)
• Présence de maladies cardiovasculaires telles que la coronaropathie, l'athérosclérose ou l'artériopathie oblitérante périphérique.
• Hypertension (pression artérielle élevée)
• Hypercholestérolémie (taux de cholestérol élevé dans le sang)
• Myopie ou hypermétropie de plus de quatre dioptries.
• inflammation grave de l'œil
• Fumer
• Traitement au cortisol à long terme
• Troubles circulatoires (syndrome de Raynaud, acouphènes, migraine)
• Diabète sucré (diabète)
• Les personnes à la peau foncée présentent un risque accru de glaucome.

Les symptômes du glaucome varient en fonction de la forme de glaucome présente :

La forme la plus courante de glaucome est le glaucome primaire à angle ouvert. Cela passe généralement inaperçu pendant une longue période avant l'apparition des premiers troubles visuels. Le premier symptôme est l'apparition de halos ou d'anneaux autour des sources lumineuses. Si le glaucome n'est pas traité, le nerf optique est progressivement endommagé, ce qui peut entraîner une perte du champ visuel, voire une cécité complète.

Les symptômes suivants se produisent lors d'une crise aiguë de glaucome dans le cas d'un glaucome à angle étroit:

• maux de tête et douleurs oculaires sévères
• Nausées et vomissements
• une détérioration soudaine de la vision
• Rougissement et durcissement du globe oculaire
• Parfois, une lueur vive autour des sources lumineuses (halo).

Dans la plupart des cas, un seul œil est touché par les symptômes. La crise de glaucome aiguë peut durer de quelques heures à plusieurs jours et peut se reproduire à différents intervalles.

Le glaucome congénital primaire se manifeste généralement chez les jeunes enfants dans les deux premières années de leur vie. En particulier, des yeux remarquablement grands et "attrayants", un larmoiement accru, une photophobie, des spasmes des paupières et un frottement des yeux peuvent être des signes de glaucome congénital.

Les symptômes du glaucome secondaire sont identiques à ceux du glaucome primaire à angle ouvert. Dans cette forme aussi, la maladie passe inaperçue pendant longtemps.

Le glaucome est diagnostiqué au moyen de divers examens instrumentaux :

Tonométrie (mesure de la pression intraoculaire)

La tonométrie permet de déterminer la pression interne de l'œil. Normalement, la pression intraoculaire se situe entre 10 et 21 mmHg, mais des valeurs plus élevées sont souvent constatées en cas de glaucome. Toutefois, l'âge du patient et la présence de maladies concomitantes doivent être pris en compte, car la pression intraoculaire moyenne augmente avec l'âge. En outre, il est conseillé de mesurer l'épaisseur de la cornée, car celle-ci a une forte influence sur la pression intraoculaire. Toutefois, si la pression intraoculaire est normale, le glaucome ne peut être exclu avec certitude, car il peut également être causé par d'autres facteurs.

Gonioscopie (examen de l'angle de la chambre)

Lors d'une gonioscopie, l'angle de la chambre peut être vérifié. Le gonioscope est placé directement sur la cornée et une lentille spéciale est utilisée pour observer l'angle de la chambre (qui ne peut normalement pas être vu de l'extérieur en raison de sa position). On détermine entre autres la largeur de l'angle de la chambre, les éventuelles adhérences, les blocages de l'écoulement et les décolorations. Ces facteurs peuvent être une indication de glaucome.

Périmétrie (mesure du champ visuel)

Pour compléter le diagnostic, l'ophtalmologiste effectuera une mesure du champ visuel. Les stimuli optiques sont présentés à différentes positions dans le champ visuel - de cette façon, les limites extérieures et intérieures du champ visuel ainsi que la force de la perception sont déterminées. Étant donné que les anomalies du champ visuel dans le glaucome ne se manifestent qu'à partir du moment où plus de 30 % du nerf optique est endommagé, cet examen ne permet de détecter qu'une maladie avancée.

Ophtalmoscopie (examen de l'arrière de l'œil)

Une ophtalmoscopie peut déterminer si le nerf optique est déjà endommagé. Le fond de l'œil, qui se trouve à l'arrière du globe oculaire, est examiné à travers la pupille dilatée à l'aide d'un ophtalmoscope.

Examen à la lampe à fente

Il s'agit d'examiner l'œil dans une pièce sombre à l'aide d'un microscope et d'une lampe à fente. La largeur de l'angle de la chambre et la profondeur des chambres antérieures de l'œil sont utilisées pour diagnostiquer le glaucome. En outre, des modifications de l'iris (peau de l'iris) ou une pigmentation atypique de la cornée sont également détectées.

Contrôles réguliers

Le glaucome n'étant pas réversible, des contrôles réguliers chez un ophtalmologiste sont particulièrement importants pour un diagnostic et un traitement précoces.

Étant donné que les dommages causés au nerf optique ne peuvent être inversés, le traitement du glaucome se limite à prévenir la progression de la maladie. Grâce aux médicaments, aux gouttes ophtalmiques, aux traitements au laser et à la chirurgie, la progression des lésions nerveuses peut généralement être évitée ou du moins retardée. La mesure la plus importante est de diagnostiquer le glaucome le plus tôt possible grâce à des examens réguliers chez un ophtalmologue et de prévenir ainsi la perte de la vision. Il peut être nécessaire d'adapter le traitement existant au fil du temps, car le glaucome peut évoluer de manière inaperçue malgré le traitement.

Les types de thérapie varient en fonction du type de glaucome :

• Glaucome chronique à angle ouvert : dans ce cas, on tente de ramener la pression intraoculaire élevée à la normale par un traitement médicamenteux.
• Crise de glaucome aiguë :il s'agit d'une urgence qui peut entraîner une cécité complète en peu de temps si elle n'est pas traitée. Afin de remédier à la crise aiguë, on tente d'abord de faire baisser la pression intraoculaire à l'aide de médicaments. Ensuite, une intervention chirurgicale (iridotomie, iridectomie) est tentée pour corriger la perturbation de l'écoulement de l'humeur aqueuse dans la zone de l'angle de la chambre.
• Glaucome congénital : dans cette forme de glaucome, la chirurgie oculaire est pratiquée le plus tôt possible.

Les médicaments suivants sont utilisés pour traiter le glaucome :

• Bêta-bloquants : ils sont souvent utilisés dans le traitement du glaucome. Leur effet est de réduire la production d'humeur aqueuse. En cas d'autres maladies sous-jacentes, comme l'asthme bronchique ou le bloc AV (troubles de la conduction cardiaque), les bêta-bloquants ne doivent pas être utilisés.
• Inhibiteurs de la carboanhydrase :ces médicaments réduisent la production d'humeur aqueuse et abaissent ainsi la pression ventriculaire. Dans le traitement d'une crise de glaucome aiguë, les inhibiteurs de l'anhydrase carbonique sont parfois administrés par voie intraveineuse. Certains agents (dorzolamide, brinzolamide) peuvent également être administrés sous forme de collyre.
• Prostaglandines : les prostaglandines facilitent le drainage de l'humeur aqueuse, ce qui peut faire baisser la pression intraoculaire. Un effet secondaire possible est que la couleur de l'iris (peau de l'iris) s'assombrit quelque peu à la suite du traitement.
• Alpha-sympathomimétiques : Ceux-ci réduisent la production d'humeur aqueuse.
• Parasympathomimétiques/miotiques :Ces médicaments provoquent la constriction de la pupille, ce qui élargit en même temps l'angle de la chambre et facilite l'écoulement de l'humeur aqueuse. Chez les personnes âgées en particulier, la vision se détériore en raison de la contraction de la pupille.

Selon le type et l'étendue du glaucome, les médicaments sont utilisés individuellement ou en association. Dans la plupart des cas, le glaucome peut être bien traité par des médicaments, de sorte que la chirurgie n'est pas nécessaire. Toutefois, la condition préalable est que la thérapie soit effectuée de manière cohérente, sinon les dommages irréversibles du nerf optique progresseront.

Si le glaucome ne s'améliore pas suffisamment avec les médicaments, il existe encore plusieurs méthodes chirurgicales :

• Trabéculoplastie au laser :cette procédure est principalement réalisée chez les patients souffrant de glaucome à angle ouvert. Dans cette procédure, le plexus en forme de tamis (trabecula) situé dans l'angle de la chambre est soumis à un faisceau laser afin d'améliorer l'écoulement de l'humeur aqueuse. Il est ainsi possible de réduire la pression jusqu'à 8 mmHg (millimètres de mercure). Le traitement au laser est effectué en ambulatoire sous anesthésie locale (anesthésie locale). Cependant, l'effet du traitement s'estompe souvent après un certain temps.
• Trabéculectomie/Trabéculotomie : Dans cette intervention, un drain artificiel est placé entre la chambre antérieure et la conjonctive externe pour permettre l'évacuation de l'humeur aqueuse. L'humeur aqueuse est ensuite drainée par les vaisseaux sanguins de la conjonctive. L'intervention chirurgicale dure environ 30 minutes et est réalisée sous anesthésie locale.
• Iridectomie/iridotomie avec laser : Cette intervention est pratiquée pour le glaucome à angle étroit s'il y a un risque de blocage complet de l'angle. Un minuscule trou est découpé dans l'iris (peau de l'iris) à l'aide d'un rayon laser, par lequel l'humeur aqueuse peut passer directement de la chambre postérieure de l'œil à la chambre antérieure. L'iridotomie est réalisée sous anesthésie locale.
• Cyclophotocoagulation/cyclocryocoagulation :Le principe de la cyclophotocoagulation est que la partie du corps ciliaire qui produit l'humeur aqueuse est cuite, de sorte qu'il se forme moins d'humeur aqueuse et que la pression oculaire diminue. La cyclophotocoagulation est basée sur un principe similaire, sauf que le corps ciliaire est détruit à l'aide d'un stylo froid. Ces deux approches thérapeutiques ne sont généralement utilisées que pour le glaucome secondaire et pour les formes de glaucome résistantes au traitement (lorsque aucune amélioration satisfaisante n'a pu être obtenue par d'autres opérations).
• Ouverture du canal de Schlemm :dans la forme congénitale du glaucome, une ouverture du canal de Schlemm est créée chirurgicalement dans la zone de l'angle de la chambre.

Pour un bon pronostic, il est crucial de détecter et de traiter le glaucome le plus tôt possible. Sans traitement, la maladie évolue progressivement vers une cécité complète. Étant donné que les lésions du nerf optique ne peuvent être inversées, des contrôles réguliers chez un ophtalmologiste constituent la stratégie la plus importante pour prévenir les lésions oculaires dues au glaucome.

Dans la plupart des cas, la détérioration de la vision causée par le glaucome peut être évitée à l'aide de médicaments ou d'une intervention chirurgicale. Dans la plupart des cas, le traitement par des médicaments abaissant la pression oculaire est suffisant pour que d'autres mesures ne soient pas nécessaires.

Le glaucome étant une maladie héréditaire, les parents de patients glaucomateux peuvent souhaiter faire contrôler régulièrement leur pression intraoculaire par un ophtalmologiste avant l'âge de 40 ans.