Hémorragie sous-arachnoïdienne

Hémorragie sous-arachnoïdienne
Classification internationale (CIM) I60.-

Principes de base

L'hémorragie sous-arachnoïdienne (HSA) est une hémorragie qui se produit dans une région spécifique du cerveau, à savoir dans l'espace situé entre les méninges moyennes (méninges spinales) et la surface du cerveau, qui est rempli de liquide céphalo-rachidien (LCR). Si l'un des vaisseaux sanguins, qui sont très nombreux dans cet espace étroit en forme de fente, éclate, le sang contenu dans l'espace sous-arachnoïdien s'échappe et exerce une pression sur le cerveau depuis l'extérieur. Le tissu cérébral lui-même, en revanche, n'est pas affecté par l'hémorragie.

Les hémorragies sous-arachnoïdiennes sont à l'origine d'environ 25 % de tous les accidents vasculaires cérébraux causés par un saignement dans le cerveau (accidents vasculaires cérébraux hémorragiques). Environ 100 000 personnes sont touchées par le BRS chaque année, mais la probabilité augmente à partir de 50 ans et se produit plus fréquemment chez les femmes que chez les hommes.

Causes

La cause la plus fréquente d'une hémorragie sous-arachnoïdienne est une malformation des artères à la base du crâne. Le problème est que la paroi de ces renflements en forme de sac (anévrismes), qui sont présents dès la naissance, n'a pas la même résistance que les vaisseaux normaux.

L'anévrisme peut souvent se rompre même lorsque le patient est complètement au repos. On peut donc dire que ce processus ne dépend pas d'une maladie particulière. Chez certaines personnes, cependant, les efforts physiques, comme le fait de soulever des poids lourds, les selles difficiles (pression forte) ou les rapports sexuels peuvent être des déclencheurs. Une augmentation soudaine de la pression sanguine peut également en être la cause.

Plus rarement, une hémorragie sous-arachnoïdienne peut survenir à la suite de lésions cranio-cérébrales, d'une thrombose de la veine sinusale (caillot de sang dans un vaisseau spécifique), d'une inflammation vasculaire et de troubles de la coagulation. Cependant, il arrive souvent qu'aucune cause ne soit trouvée malgré de nombreux examens.

En général, on peut toutefois dire que l'hypertension artérielle, le tabagisme associé à un taux élevé de cholestérol dans le sang (hypercholestérolémie) et certaines drogues (cocaïne, héroïne, amphétamines) augmentent le risque d'hémorragie sous-arachnoïdienne.

Symptômes

Un symptôme caractéristique du BRS est l'apparition soudaine d'un mal de tête intense, généralement à l'arrière de la tête, que la moitié des personnes atteintes décrivent comme un "mal de tête destructeur". S'y ajoutent des nausées, des vomissements, une photophobie et une raideur de la nuque (méningisme).

Si l'hémorragie est importante, il peut également y avoir des troubles de la conscience et une perte de connaissance, et dans le pire des cas, un arrêt respiratoire et circulatoire.

À l'inverse, une hémorragie sous-arachnoïdienne ne peut être diagnostiquée que chez un dixième des patients qui se plaignent de maux de tête soudains. Une hémorragie supplémentaire à l'intérieur du tissu cérébral (hémorragie intracérébrale) peut être supposée si des crises ou une paralysie de certaines parties du corps se produisent également.

Les experts classent la gravité du BRS selon la WFNS (World Federation of Neurological Surgeons) et l'échelle de Hunt et Hess. La gravité des symptômes est évaluée et le score est déterminé à l'aide de l'échelle de coma de Glasgow (GCS) : Le patient reçoit des points pour certaines réactions (par ex : Ouverture des yeux, réactions aux stimuli douloureux et énoncés verbaux), qui ont été effectués lors de l'examen sur le lieu de l'accident. Ces points sont additionnés à la fin, la pire valeur étant de 3 et la meilleure de 15.

  • Grade I de Hunt et Hess : score GCS 15 Céphalée nulle ou légère, raideur à peine perceptible de la nuque.
  • Grade II de Hunt et Hess : score GCS 13-14 Aucune atteinte neurologique, sauf peut-être des paralysies des nerfs crâniens dues à la pression directe du sang sous-arachnoïdien sur les nerfs crâniens. Des maux de tête sévères peuvent également survenir, ainsi qu'une raideur de la nuque.
  • Grade III de Hunt et Hess : score GCS 13-14 Les symptômes comprennent la somnolence, la confusion ou une légère paralysie/sensibilité de certaines parties du corps.
  • Grade IV de Hunt et Hess : score GCS de 7 à 12 Les symptômes peuvent inclure une somnolence ou un assoupissement grave, une hémiplégie, des problèmes de régulation circulatoire, respiratoire ou de température.
  • Grade V de Hunt et Hess : score GCS 3-6 Le patient est déjà dans le coma. Selon les examens neurologiques, il existe un risque que le cerveau reste coincé dans le crâne en raison d'une pression excessive.

Diagnostic

L'hémorragie sous-arachnoïdienne mettant en jeu le pronostic vital, toute personne souffrant d'un mal de tête massif, soudain et écrasant qui n'a jamais été ressenti comme tel auparavant doit se rendre aux urgences d'un hôpital (s'il n'y a pas d'autres symptômes associés). En cas de symptômes supplémentaires, il faut appeler le médecin d'urgence pour obtenir de l'aide.

Dans la suite du traitement, le médecin traitant tente de déterminer l'évolution des troubles dans le temps, et une personne accompagnant le patient peut donner des informations supplémentaires sur l'évolution exacte des troubles. C'est notamment le cas si le patient est confus ou étourdi. Les antécédents familiaux sont ensuite relevés pour savoir s'il y a eu des antécédents d'accidents vasculaires cérébraux et d'hémorragies cérébrales, car il n'est pas rare qu'ils soient fréquents dans la famille.

Des techniques d'imagerie sont utilisées pour diagnostiquer le BRS. Une tomodensitométrie (TDM) montre généralement l'hémorragie sous-arachnoïdienne sous la forme d'une zone blanche et plate située près de la surface du cerveau. Alors que presque tous les BRS sont détectés par le CT dans les 12 premières heures après l'hémorragie, le CT détecte encore 93% des BRS présents après 24 heures. Pour cette raison, le scanner est considéré comme la méthode d'examen la plus fiable dans la phase aiguë après une hémorragie sous-arachnoïdienne. Si 7 jours se sont déjà écoulés depuis l'apparition du BRS, un changement pathologique n'est détecté qu'une fois sur deux.

Dans certains cas, comme chez les patients extrêmement anémiques, le BRS ne peut être détecté que par IRM ou ponction lombaire. En réponse à l'hémorragie, les vaisseaux touchés peuvent se spasmer (vasospasme), entraînant une paralysie supplémentaire chez certaines personnes. Ces vasospasmes ne peuvent être détectés qu'à l'aide d'un examen échographique spécial des vaisseaux du cerveau (échographie Doppler transcrânienne).

Pour identifier la source du saignement (anévrisme), le médecin effectue une radiographie des vaisseaux (angiographie), qui est toujours considérée comme la meilleure méthode, bien que des examens plus simples soient désormais disponibles (angiographie par résonance magnétique, angiographie par scanner).

Thérapie

Un traitement médical intensif est indispensable pour les personnes touchées. Le repos au lit, ainsi que la prise de médicaments pour prévenir le gonflement du cerveau et minimiser autant que possible les vasospasmes, sont les méthodes de traitement de base. Les spasmes vasculaires susmentionnés (vasospasmes) surviennent généralement quelques jours à 2 semaines après l'hémorragie.

La chirurgie est nécessaire si la rupture de l'anévrisme est à l'origine de l'hémorragie sous-arachnoïdienne et doit donc être immédiatement séparée de la circulation sanguine. Cette opération peut être réalisée soit par un neurochirurgien (clippage), soit par un neuroradiologiste à travers les vaisseaux sanguins (coiling endovasculaire).

Le clippage décrit une méthode dans laquelle le chirurgien attache l'anévrisme à la base avec un clamp. Cela coupe l'approvisionnement en sang de l'anévrisme. Cependant, cette procédure ne peut être utilisée que s'il n'y a pas de vasoconstriction. Pour cette raison, les opérations de clippage sont principalement effectuées le premier ou le deuxième jour après les premiers symptômes du SAB. En cas de vasospasmes ou de mauvais état neurologique, l'opération doit être reportée de quelques jours, car le spasme peut être intensifié par l'opération.

Dans la procédure de coiling, le médecin essaie d'insérer une bobine de platine dans l'anévrisme. Pour ce faire, un cathéter doit être avancé via l'artère inguinale jusqu'à l'abouchement du vaisseau. Le but de la bobine est de remplir l'anévrisme et donc d'arrêter le saignement. L'avantage de cette méthode est qu'elle sollicite moins la circulation et risque moins de provoquer des spasmes vasculaires. Cependant, l'inconvénient est que l'efficacité du coiling pour éliminer l'anévrisme est moindre que celle du clipping. C'est la raison pour laquelle tous les patients munis d'une bobine font l'objet d'une angiographie (radiographie des vaisseaux) de contrôle 3 à 6 mois après l'opération.

Prévision

De nombreux facteurs jouent un rôle dans le pronostic d'une hémorragie sous-arachnoïdienne, comme l'âge de la personne touchée, la gravité de l'hémorragie et la localisation de l'anévrisme. Par exemple, les anévrismes situés dans les parties postérieures du cerveau ont généralement une issue moins favorable pour le patient que ceux situés dans les parties antérieures du cerveau. Ainsi, le BRS est une maladie potentiellement mortelle dans laquelle environ 45 à 50 % des personnes touchées meurent dans les premiers mois.

Un traitement médical intensif précoce peut contribuer à améliorer le pronostic. Néanmoins, une paralysie, des troubles de la coordination ou une altération des performances mentales peuvent subsister chez certaines personnes affectées.

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