Hernie discale (prolapsus discal)

Le disque intervertébral est constitué d'un noyau gélatineux mou (nucleus pulposus) entouré d'un anneau de fibrocartilage (annulus fibrosus). Il est situé entre les vertèbres et y sert d'amortisseur.

Une hernie discale se produit lorsque ce noyau gélatineux se déplace et rompt l'anneau de fibrocartilage. La masse qui déborde peut exercer une pression sur les nerfs voisins et la moelle épinière, ce qui entraîne une gêne.

Le plus souvent, c'est parce que l'anneau de fibrocartilage devient trop faible. Dans de nombreux cas, cela est dû au processus naturel de vieillissement.

On suppose souvent qu'une surcharge ou un chargement incorrect, comme le fait de soulever des objets lourds, en est la cause, mais ce n'est généralement pas le cas. Le plus souvent, le manque de sport et le surpoids sont les causes d'une hernie discale, car normalement les muscles de l'abdomen et du dos ne sont pas bien entraînés, ce qui entraîne une charge incorrecte sur les disques intervertébraux. Les muscles du torse doivent en fait soutenir la colonne vertébrale et être suffisamment forts.

Parfois, les hernies discales peuvent également survenir après des accidents dans lesquels le tronc a été blessé.

Une hernie discale ne provoque pas nécessairement une gêne. Elle dépend de l'atteinte des fibres nerveuses, de la moelle épinière ou de la queue du cheval (cauda equina).

Si le noyau gélatineux appuie sur une racine nerveuse, il en résulte des fourmillements, des engourdissements, voire une paralysie et d'autres troubles sensoriels, ainsi qu'une douleur très intense, qui ne touche souvent qu'un bras ou une jambe. Dans la jambe, on parle d'ischialgie si le nerf sciatique (le nerf le plus épais chez l'homme) est touché. Néanmoins, une douleur dans la jambe n'est pas la preuve d'une hernie discale dans le cas de douleurs dorsales, car elle ne peut souvent pas être attribuée à une racine nerveuse et n'est alors plus considérée comme une indication.

La moelle épinière

Elle s'étend du tronc cérébral (truncus cerebri) à la première ou deuxième vertèbre lombaire. Lorsque la moelle épinière est écrasée, on observe des picotements, des engourdissements, des sensations de fourmillement et une douleur perçante dans un bras ou une jambe. Il peut également y avoir des problèmes avec les muscles sphincters de l'intestin et de la vessie, et une faiblesse croissante dans les bras et les jambes. Si de tels symptômes apparaissent, il faut se rendre immédiatement à l'hôpital pour un examen et un traitement ultérieur, car il s'agit d'une situation d'urgence.

Lorsque la cauda equina (queue du cheval), qui s'étend jusqu'à l'os sacrum (os du sacrum), est touchée, les fonctions du rectum et de la vessie deviennent souvent incontrôlables. Il peut également y avoir une paralysie et des problèmes de sensibilité dans la zone génitale, autour de l'anus et à l'intérieur de la cuisse. Ici aussi, une visite immédiate chez le médecin est absolument nécessaire.

Examens de base

L'anamnèse (antécédents médicaux) et le test de la force musculaire, des réflexes et de la sensibilité des jambes, c'est-à-dire l'examen clinico-neurologique, sont particulièrement importants à cet égard. Une paralysie peut être rapidement exclue si le patient peut faire le test de l'orteil ou du talon. Souvent, en examinant la douleur et la paralysie, le médecin peut localiser la structure nerveuse affectée et déterminer rapidement s'il s'agit d'une hernie discale et, le cas échéant, entre quelles vertèbres elle se situe.

Autres tests

L'IRM est la méthode d'imagerie de choix car elle permet de mieux délimiter les structures des tissus mous. Le CT (computerised tomography) est également possible, mais il est nettement inférieur à l'IRM. Les examens radiologiques sont souvent inutiles car ils ne permettent de voir ni les nerfs ni les disques intervertébraux, mais uniquement le tissu osseux.

Des études ont montré qu'il existe également de nombreuses hernies discales asymptomatiques. Cela signifie que 30 % des trentenaires et 60 % des personnes de plus de 50 ans ont eu une hernie discale détectée par une IRM ou un scanner, mais n'ont pas eu de symptômes jusqu'à présent.

Une exception doit être faite si le mal de dos s'accompagne de symptômes typiques d'une tumeur, tels que des sueurs nocturnes, une perte de poids et de la fièvre. Dans ce cas, une myélographie ou une myélo-TDM doit être réalisée pour exclure une éventuelle tumeur. L'espace dural (l'espace entre la moelle épinière et le sac spinal) est montré à l'aide d'un produit de contraste.

Si vous voulez savoir si une éventuelle perturbation sensorielle ou une paralysie est directement liée à une hernie discale, vous devez passer une électromyographie (EMG), qui mesure l'activité électrique des muscles, ou une électroneurographie. L'électroneurographie peut être utilisée pour déterminer s'il existe une pression sur certains nerfs, ce qui réduirait la conductivité électrique, ou s'il existe une maladie des nerfs, comme une polyneuropathie.

Si aucun diagnostic ne peut être posé à l'aide des techniques d'imagerie, le liquide céphalorachidien (liquide nerveux) et le sang sont analysés pour détecter la maladie de Lyme, l'herpès zoster et d'autres agents pathogènes.

Plus de 90 % des hernies discales ne nécessitent pas de traitement chirurgical. Une intervention chirurgicale n'est nécessaire que si les symptômes persistent ou si une paralysie se produit.

Traitement non chirurgical

En particulier dans la phase aiguë, il faut veiller à prendre ces médicaments régulièrement pour tenter de soulager la tension musculaire causée par la douleur.

En outre, la physiothérapie peut aider le patient en pratiquant des mouvements qui ne provoquent pas de douleur.

La douleur peut également s'atténuer d'elle-même, car le noyau gélatineux peut se dessécher ou se réduire. Il est également possible que le noyau biliaire devienne plus petit, mais que la douleur demeure et qu'une maladie douloureuse dite indépendante se soit développée. En raison de postures incorrectes pour réduire la douleur, certains muscles peuvent s'affaiblir (hypotrophie musculaire) ou s'abstenir complètement de certains mouvements douloureux (persuasion de peur-évitement). S'il n'y a pas de paralysie grave, il est recommandé de n'intervenir chirurgicalement qu'après 3 mois et d'appliquer jusque-là les formes de thérapie mentionnées ci-dessus.

À l'avenir, il est important d'entraîner et de renforcer les muscles du dos et de l'abdomen avec les conseils d'un kinésithérapeute.

Attention : plus la paralysie musculaire massive persiste, plus la probabilité qu'elle ne disparaisse pas est grande.

Chirurgie

Le patient et le médecin décident ensemble si une intervention chirurgicale est nécessaire. Un argument en faveur de la chirurgie est

- Si la paralysie est grave ou s'étend, une intervention chirurgicale doit être effectuée immédiatement.

- Une autre raison d'opérer immédiatement est la dépression de la cauda equina (queue du cheval).

- Si des symptômes indiquent que la moelle épinière est écrasée, une intervention chirurgicale doit également être pratiquée rapidement.

- Il est particulièrement dangereux que la douleur diminue mais que la paralysie augmente, car ce symptôme indique que les racines nerveuses sont en train de mourir. Ici aussi, une intervention chirurgicale immédiate est indiquée.

Il faut donc être attentif à l'évolution des symptômes, par exemple si les paralysies augmentent et/ou si l'incontinence apparaît. Dans cette situation, il faut absolument consulter le médecin.

L'opération

Pour soulager la pression sur les nerfs (décompression), le tissu discal endommagé et gênant est retiré. Malheureusement, dans certains cas, on observe ce que l'on appelle le "syndrome de l'échec de la chirurgie du dos", ce qui signifie que la douleur ne disparaît pas malgré l'opération, et parfois même qu'il y a une autre hernie discale dans la même région.

Les procédures chirurgicales habituelles sont la microchirurgie et la chirurgie mini-invasive, car elles présentent le plus faible risque de cicatrices et de douleurs après l'opération.

Plus de 90 % des hernies discales ne nécessitent pas de traitement chirurgical. Par conséquent, un traitement conservateur est souvent la meilleure thérapie.

Après une opération du disque, une hernie discale peut se reproduire, il est donc particulièrement important de renforcer les muscles du dos et de l'abdomen pendant une longue période.

Après l'opération

Toute opération sur les disques intervertébraux comporte certains risques. Cela peut arriver :

- Les vaisseaux et les nerfs sont endommagés

- des cicatrices ou même des inflammations se développent après l'opération.

- Il peut également arriver que la colonne vertébrale, là où elle a été opérée, ne soit plus aussi stable qu'avant.

À long terme, 80 % des patients qui subissent cette opération réussissent. Les 20 % restants peuvent encore s'aggraver par la suite et nécessiter une nouvelle intervention chirurgicale. Par conséquent, s'il n'y a pas de paralysie grave, une intervention chirurgicale n'est pas nécessairement recommandée. Les thérapies non chirurgicales doivent être utilisées au début.

Malheureusement, il n'est pas toujours facile de déterminer chez quels patients une intervention chirurgicale est nécessaire et chez lesquels il ne vaut pas la peine de prendre les risques d'une telle intervention.

Chez 5 à 11 % des patients qui ont été traités par des procédures chirurgicales standard, on observe des hernies récurrentes, c'est-à-dire que les hernies discales se reproduisent dans la même région de la colonne vertébrale. Il reste à voir quel sera le taux de réussite à long terme des nouvelles techniques de chirurgie discale, telles que les procédures mini-invasives.

Il est particulièrement important que les muscles de l'abdomen et du dos soient forts, sains et bien entraînés. Si vous prenez également les autres indices au sérieux et que vous les suivez, la probabilité d'une hernie discale peut être considérablement réduite.

- Faites régulièrement de l'exercice. Par exemple : le jogging, le ski de fond, le crawl, le dos crawlé, la gymnastique dans l'eau, la musculation contrôlée de la zone dorsale.

- Les exercices de relaxation comme le tai-chi, le yoga et le pilates sont également recommandés car ils sont particulièrement bons pour la posture.

- Assis en position verticale

- Surveillez votre propre poids : plus de poids signifie aussi une plus grande pression sur les disques intervertébraux.

- Les chaises basses et très molles sont à éviter.

- Changez souvent de position assise

- Il serait bon d'avoir un poste de travail en hauteur où vous pouvez travailler debout.

- Il faut éviter de soulever des objets très lourds. Cependant, si vous devez le faire, gardez votre colonne vertébrale droite et ne pliez que vos jambes. Ne soulevez jamais une charge lourde avec le dos courbé et les jambes allongées. - Lorsque vous portez une charge, il est important que la colonne vertébrale ne soit pas chargée d'un seul côté. Tenez donc l'objet à deux mains, près du corps et sans dos creux.

- Pendant le sommeil, il faut également essayer de soutenir la forme de la colonne vertébrale avec des rembourrages.