Purpura thrombotique-thrombocytopénique (PTT)

Le purpura thrombotique-thrombocytopénique (également appelé purpura thrombotique-thrombopénique, syndrome de Moschcowitz ou PTT) est une maladie auto-immune qui entraîne la formation de petits caillots sanguins (microthrombus) riches en thrombocytes (plaquettes) dans les plus petits vaisseaux sanguins. Les caillots sont généralement constitués de grands complexes du facteur von Willebrand et de plaquettes sanguines. La cause de la maladie est un déficit de la métalloprotéase ADAMTS 13 ("a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin repeats 13"). A l'état normal, cette protéase clive le facteur von Willebrand et s'oppose ainsi aux caillots sanguins. Le PTT se caractérise en outre par un manque important de plaquettes sanguines (thrombocytes).

Le purpura thrombotique-thrombocytopénique, tout comme le syndrome hémolytique et urémique (SHU), est ce que l'on appelle une microangiopathie thrombotique. Dans ce cas, la formation de caillots sanguins entraîne une perturbation du flux sanguin dans les plus petits vaisseaux sanguins. Cette perturbation entraîne ensuite une diminution de l'apport en oxygène aux organes alimentés (par exemple les reins ou le cerveau). La forme la plus fréquente de PTT est la forme acquise (environ 95 % des cas). Celle-ci est déclenchée par des anticorps dirigés contre la métalloprotéase qui clive normalement le facteur von Willebrand (ADAMTS 13). La protéase ADAMTS 13 joue un rôle important dans la cascade de la coagulation, un déficit entraînant une augmentation de l'apparition de caillots sanguins.

Les causes suivantes entrent en ligne de compte pour un PTT acquis :

• Maladies rhumatismales

• Certains médicaments (p. ex. cytostatiques)

• Au cours d'une grossesse (en raison de la montée des œstrogènes).

La forme congénitale du PTT est également appelée syndrome d'Upshaw-Schulman ou cTTP ("congenital TTP"). Elle est responsable d'environ 5 % de tous les cas de maladie et se manifeste souvent dans la petite enfance (environ 50 à 60 % des cas). Certains patients ne deviennent toutefois symptomatiques qu'à l'âge de 30 à 40 ans. La PTTc est due à une diminution congénitale de l'activité de l'ADAMTS13, dont on connaît actuellement plus de 100 mutations responsables. Le plus souvent, c'est une diminution de l'activité de l'ADAMTS 13 ou une diminution de la sécrétion de la métalloprotéase qui déclenche la maladie.

Les déclencheurs possibles d'une poussée de PTTc sont par exemple :

• Médicaments contre le paludisme

• gemcitabine (cytostatique)

• quétiapine (antipsychotique)

• Cyclosporine

• Tacrolimus

• Infections

Facteurs déclenchants

Les causes d'un PTT acquis ou d'une poussée de la maladie au cours d'un PTT sont généralement des infections grippales ou gastro-intestinales. En outre, des médicaments tels que la quinine, le Tiklyd ou la mitomycine peuvent déclencher un PTT.

Les symptômes suivants peuvent notamment apparaître en cas de purpura thrombotique-thrombocytopénique :

• Symptômes généraux : Abattement, fièvre, maux de tête

• Symptômes neurologiques : En raison d'une diminution de l'irrigation sanguine de certaines zones du cerveau par de petits caillots sanguins, des troubles de la conscience, de la motricité, de la sensibilité, de la vision ainsi que du langage peuvent survenir.

• Les pétéchies : En raison d'un manque de thrombocytes, des signes de saignement en forme de points apparaissent sur la peau (également appelés pétéchies).

• Anémie : les globules rouges (érythrocytes) sont mécaniquement endommagés par les caillots sanguins dans les artérioles et les capillaires, ce qui provoque une anémie.

• Thrombocytopénie : lors de l'analyse sanguine, on constate une forte diminution du taux de thrombocytes (plaquettes sanguines) dans le sang périphérique. Cela s'explique par le fait que les thrombocytes sont consommés plus rapidement en raison d'une coagulation sanguine excessive et ne peuvent pas être reconstitués en quantité suffisante.

• Limitation de la fonction rénale (insuffisance rénale)

Une anamnèse approfondie (entretien médical) permet de déterminer si les personnes concernées présentent des facteurs de risque susceptibles de déclencher une poussée de PTT (par exemple des infections, de la fièvre). En outre, un examen physique et un bilan neurologique sont effectués afin de détecter rapidement d'éventuels symptômes neurologiques.

L'objectif principal du traitement du PTT aigu est de réduire ou d'empêcher la formation de caillots (microthrombus) dans la circulation vasculaire. Pour ce faire, on a généralement recours à une plasmaphérèse (échange de sang) avec apport de FFP (fresh frozen plasma). En outre, l'administration de rituximab (anticorps monoclonal anti-CD20) peut s'avérer utile au stade aigu de la maladie. Cette substance active détruit entre autres les cellules B dans lesquelles sont formés les anticorps contre ADAMTS 13.

Les autres options thérapeutiques comprennent :

• la dialyse ou l'hémofiltration

• l'administration de glucocorticoïdes

Une transfusion de plaquettes sanguines (thrombocytes), pour compenser la carence en plaquettes, doit être évitée dans tous les cas. Une telle transfusion peut entraîner une aggravation du tableau clinique.

En règle générale, le traitement doit être initié dans les 4 à 8 heures suivant un diagnostic de suspicion de PTT. L'échange de plasma est actuellement considéré comme le principal pilier de la thérapie. Il doit permettre d'obtenir un apport exogène d'activité ADAMTS13. De plus, l'ADAMTS 13 apportée de l'extérieur se lie aux anticorps circulant dans le sang et peut ainsi contribuer à une nouvelle augmentation du nombre de plaquettes.

Certains vaccins (par exemple contre les pneumocoques) peuvent éventuellement prévenir les infections et donc les récidives de PTT chez les personnes concernées.