Sténose carotidienne

La sténose carotidienne est un rétrécissement (sténose) d'au moins une des deux artères carotides internes, qui alimentent le cerveau en sang. Une sténose est souvent causée par un durcissement des vaisseaux sanguins (artériosclérose), qui réduit le flux sanguin et donc l'apport de sang au cerveau.

Si l'apport sanguin au cerveau tombe en dessous d'un niveau critique, un accident vasculaire cérébral peut être déclenché. Environ 20 % de tous les accidents vasculaires cérébraux sont le résultat de sténoses de l'artère carotide, qui est située à l'extérieur du crâne. L'apparition de sténoses dépend fortement de l'âge - dans la population adulte, environ 1 à 3 % sont touchés, à partir de 65 ans, près de 10 %.

Dans la plupart des cas, la sténose carotidienne est le résultat de l'artériosclérose. Cela se produit lorsque des thrombus (caillots de sang), des graisses sanguines, du tissu conjonctif et des dépôts de calcium s'accumulent sur les parois des artères, réduisant le diamètre et, par conséquent, le flux sanguin du vaisseau affecté. Les différents facteurs qui augmentent le risque de développer une artériosclérose sont, par exemple, l'hypertension (pression artérielle élevée), le tabagisme, le manque d'exercice, l'augmentation du taux de graisse dans le sang et l'âge avancé.

La sténose de la carotide peut entraîner la formation de thrombus (caillots sanguins), qui soit bloquent complètement le vaisseau, soit sont transportés par la circulation sanguine jusqu'au cerveau, où ils peuvent provoquer un accident vasculaire cérébral (apoplexie) en bloquant un vaisseau sanguin plus petit.

En règle générale, les sténoses carotidiennes ne provoquent aucun symptôme sur une longue période (sténose carotidienne asymptomatique). Par la suite, des troubles circulatoires de courte durée peuvent survenir au niveau du cerveau (accidents ischémiques transitoires), déclenchant temporairement un déficit neurologique. Ces attaques sont à considérer comme les signes avant-coureurs d'un accident vasculaire cérébral irréversible, mais un accident vasculaire cérébral peut survenir directement en cas de sténose carotidienne, même sans ces attaques.

La sténose carotidienne étant généralement asymptomatique, elle est souvent diagnostiquée à un stade relativement tardif.

La méthode la plus simple pour détecter une sténose carotidienne consiste à ausculter les artères avec un stéthoscope. Le rétrécissement des vaisseaux sanguins par les sténoses provoque de forts remous dans le flux sanguin à l'endroit concerné, qui sont reconnus par le stéthoscope comme un son de sténose. Si les sténoses sont situées directement au niveau de la bifurcation carotidienne, elles peuvent être détectées de cette manière avec une très forte probabilité. En cas de sténoses dans l'artère carotide interne, un son clair de sténose peut encore être détecté dans environ 50 % des cas. L'étape suivante consiste à déterminer le degré de sténose à l'aide d'une sonographie Doppler/duplex (examen échographique). Le degré de sténose est une aide importante pour décider si le rétrécissement doit être réparé chirurgicalement le plus rapidement possible.

Une autre procédure pour déterminer les sténoses est l'angiographie (imagerie des vaisseaux sanguins) par ordinateur ou par résonance magnétique. Cela permet également de détecter le rétrécissement des artères à l'intérieur du crâne.

Lors du traitement d'une sténose carotidienne, la première priorité est de traiter les facteurs de risque cardiovasculaire. Il s'agit notamment du tabagisme, du manque d'exercice, d'une mauvaise alimentation, de l'hyperlipidémie et de l'hypertension artérielle. En améliorant ces facteurs, le pronostic de l'évolution de la maladie peut être massivement amélioré, même sans médicament ni intervention chirurgicale - la croissance des sténoses est empêchée ou peut même être inversée grâce à des changements stricts du mode de vie. En outre, des inhibiteurs de l'agrégation plaquettaire sont généralement administrés (médicaments qui inhibent l'accumulation des plaquettes sanguines et donc la formation de thrombus - par exemple l'acide acétylsalicylique).

Outre ces approches thérapeutiques, des interventions chirurgicales sous la forme d'une endartériectomie (suppression du rétrécissement) ou d'une angioplastie carotidienne (élargissement du rétrécissement au moyen d'un cathéter) sont également disponibles comme options thérapeutiques, en particulier pour les patients symptomatiques (après un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire). La chirurgie est plus bénéfique lorsque le vaisseau est déjà à plus de 70 % de son diamètre d'origine. Les patients masculins bénéficient davantage de la chirurgie, mais la cause n'est pas connue.

Endartérectomie

Lors d'une endartériectomie, l'artère carotide sténosée est exposée par une incision d'une dizaine de centimètres de long, sous anesthésie générale ou locale. Le vaisseau est coupé complètement, la zone rétrécie est retirée et les extrémités libres sont suturées ensemble - si nécessaire avec un patch en plastique ou un morceau de veine.

L'intervention dure environ une heure au total, mais l'artère concernée n'est clampée que pendant 15 à 30 minutes. Pendant l'opération, le cerveau est donc principalement alimenté par l'artère située de l'autre côté du cou. Le risque d'avoir un accident vasculaire cérébral pendant l'opération en raison de morceaux détachés de la sténose peut atteindre 5 %.

Angioplastie carotidienne

Au lieu d'éliminer la sténose par voie chirurgicale, on peut aussi la dilater par angioplastie carotidienne. Un cathéter à ballonnet est inséré dans l'artère fémorale et avancé jusqu'à l'artère carotide, où le ballonnet est utilisé pour dilater le rétrécissement. Pour que la zone dilatée reste ouverte plus longtemps, on insère également un stent (support tubulaire du vaisseau).

Contrairement à l'endartériectomie, l'angioplastie carotidienne n'est pas encore une procédure de routine éprouvée. Elle est utilisée chez les patients chez qui le vaisseau s'est à nouveau rétréci malgré l'endartériectomie ou si la sténose ne peut être opérée pour des raisons anatomiques.

Si l'opération est réussie, le risque de développer un accident vasculaire cérébral ou un accident ischémique transitoire à la suite d'une sténose carotidienne est éliminé. Cependant, le risque d'accident vasculaire cérébral pendant l'opération est d'environ 5 %.

Une distinction est faite entre la prévention primaire et secondaire :

Prévention primaire

La prévention primaire de la sténose carotidienne est une tentative d'empêcher qu'un accident vasculaire cérébral ne se produise en premier lieu. Cela se fait d'une part par le traitement des facteurs de risque (hypertension artérielle, tabagisme, taux élevé de lipides sanguins, manque d'exercice), mais aussi par l'ablation chirurgicale des sténoses carotidiennes non symptomatiques dont le degré de sténose est supérieur à 60 %. Une chirurgie précoce est particulièrement utile pour les hommes, les patients de moins de 65 ans et les patients présentant un taux de cholestérol élevé.

Prévention secondaire

La prévention secondaire vise à réduire le risque de nouvelles attaques après un accident vasculaire cérébral. Si l'artère carotide est rétrécie à plus de 70 % par une sténose, ce rétrécissement doit être éliminé par endartériectomie. En revanche, si elle est moins rétrécie, le risque d'accident vasculaire cérébral doit être mis en balance avec le risque d'intervention chirurgicale, en fonction des pathologies sous-jacentes.