Medische behandelingen: Wat vergoedt de ziekteverzekering en wat niet?

Hoe werkt de ziektekostenverzekering in Duitsland

Verplichte ziektekostenverzekering betekent dat iedereen in Duitsland een wettelijke of particuliere ziektekostenverzekering moet hebben. Dit betekent dat er twee verschillende systemen naast elkaar bestaan en dat elk van de varianten zijn eigen voor- en nadelen heeft. Feit is echter dat niet iedereen een vrije keuze heeft; tot een bepaalde inkomensgrens zijn werknemers verplicht een wettelijke ziektekostenverzekering af te sluiten. Bijgevolg kunnen alleen degenen die meer verdienen of als zelfstandige werkzaam zijn, zich bij een particulier ziekenfonds aansluiten. Verdere uitzonderingen gelden voor ambtenaren, tijdelijke militairen en rechters. Zij mogen zelf beslissen of zij vrijwillig in het wettelijk stelsel van ziektekostenverzekering blijven dan wel een particuliere verzekering afsluiten - maar zij moeten wel een van de twee opties kiezen.

Nu zijn er heel wat mensen die tot geen van de genoemde categorieën behoren en die dus door de mazen van het net dreigen te vallen, zoals in het verleden vaak is gebeurd. Dat is nu juist de reden waarom een verplichte ziektekostenverzekering is ingevoerd en dergelijke uitzonderingen nu ook strikt gereglementeerd zijn: Stagiairs, stagiaires, studenten, ontvangers van werkloosheidsuitkeringen, gepensioneerden, kunstenaars, publicisten, ondernemers in de land- en bosbouw, alsmede personen die geen andere rechten op prestaties bij ziekte hebben, moeten zich eveneens bij het wettelijk stelsel van ziektekostenverzekering aansluiten. Degenen die vrijwillig of verplicht verzekerd zijn in het wettelijk stelsel van ziektekostenverzekering genieten echter de vrijheid om te kiezen bij welke verzekeraar zij zich aansluiten.

Voordelen kunnen aanzienlijk variëren

Het ziektekostenverzekeringsstelsel in Duitsland is dienovereenkomstig ingewikkeld, waardoor het moeilijk is om algemene uitspraken te doen over bijvoorbeeld uitkeringen. Deze kunnen van ziektekostenverzekeraar tot ziektekostenverzekeraar sterk verschillen, en dit geldt ook voor de premies. Dit is met name, maar niet uitsluitend, het geval tussen particuliere en wettelijke aanbieders. Dit betekent echter niet noodzakelijkerwijs dat hogere premies ook betekenen dat meer voordelen in de verzekeringsdekking zijn opgenomen. Het is daarom belangrijk de polissen in detail te bekijken en ze zorgvuldig te vergelijken. Met name degenen die de keuze hebben tussen een wettelijke of particuliere ziektekostenverzekering kunnen er financieel sterk op vooruitgaan. Maar zelfs tussen de wettelijk voorgeschreven aanbieders zijn er opmerkelijke verschillen waarmee bij het nemen van een beslissing rekening moet worden gehouden.

Veel verzekeringsmaatschappijen lokken u met extra voordelen om zich te onderscheiden van de concurrentie - of ze bieden dezelfde voordelen tegen lagere prijzen. Het is echter belangrijk het verzekeringscontract aandachtig te lezen, want vooral bij particuliere ziektekostenverzekeringen (PKV) kunnen er in de kleine lettertjes valkuilen op de loer liggen. Het is ook belangrijk te weten dat de twee soorten verzekeringen op fundamenteel verschillende manieren werken: Het gelijkwaardigheidsbeginsel is van toepassing op particuliere ziektekostenverzekeringen, terwijl het zogenaamde solidariteitsbeginsel van toepassing is op wettelijke ziektekostenverzekeringen. Niettemin zijn zowel de particuliere als de wettelijke ziektekostenverzekeringen thans wettelijk geregeld wat betreft de minimumuitkeringen die zij moeten dekken. Pas dan bieden zij eindelijk voldoende bescherming, die moet worden ingevuld door een verplichte ziektekostenverzekering.

Deze uitkeringen worden gedekt door de wettelijke ziektekostenverzekering

Omdat de wettelijke ziektekostenverzekering en de particuliere ziektekostenverzekering volgens verschillende beginselen werken, verschillen ook de zojuist genoemde wettelijke vereisten voor de overname van de kosten. Bij particuliere ziektekostenverzekeringen hebben de verzekerden meer keuzemogelijkheden en krijgen zij in de meeste gevallen ook meer vergoedingen voor hogere premies. Bij de wettelijke ziektekostenverzekering daarentegen is het bedrag van de premie gebaseerd op het inkomen, terwijl alle verzekerden van dezelfde aanbieder recht hebben op dezelfde prestaties. Dit geldt in ieder geval voor de verplichte uitkeringen, die vaak ook standaarduitkeringen worden genoemd. Bijgevolg heeft elk SHI-lid recht op

• medisch noodzakelijke behandeling
• inclusief de bijbehorende diagnostiek
• en rehabilitatie.

Dit betekent dat de wettelijke ziektekostenverzekering de volledige behandeling, diagnostische maatregelen, preventieve zorg, nazorg, geneesmiddelen en remedies en hulpmiddelen vergoedt indien deze medisch noodzakelijk zijn. Bovendien hebben patiënten recht op betaling van uitkeringen bij ziekte. Dit alles geldt ongeacht de betaalde bijdrage. De sociale code bepaalt ook dat al deze maatregelen "toereikend, passend en economisch" moeten zijn. In de regel wordt niet betaald voor alles wat verder gaat dan nodig is. Maar, zoals bekend, zijn er uitzonderingen op elke regel.

Uitzonderlijk geval "IGeL": Individuele gezondheidsdiensten

Wat niet onder de wettelijke ziektekostenverzekering valt, valt onder de zogenaamde individuele gezondheidsdiensten, kortweg IGeL. Het kan gaan om medische, tandheelkundige of zelfs psychotherapeutische diensten waarvoor geen medische noodzaak bestaat, althans niet in juridische zin. De patiënten moeten deze dus uit eigen zak betalen als zij er gebruik van willen maken. Wettelijk verzekerde patiënten in Duitsland gaven daar in 2018 naar schatting een miljard euro aan uit, bijvoorbeeld voor extra echo-onderzoeken of nieuwe diagnostische procedures. Hoewel IGeL niet als medisch noodzakelijk worden beschouwd, kunnen zij toch nuttig zijn, afhankelijk van het individuele geval. Steeds meer ziektekostenverzekeraars proberen dan ook klanten aan te trekken door vrijwillig een gedeelte van het IGeL geheel of gedeeltelijk te betalen.

Voor verzekerden in het SHI-systeem kan het daarom de moeite waard zijn om de dienstencatalogi van verschillende aanbieders te vergelijken. Ongeveer vijf procent van de door de wettelijke ziektekostenverzekeraars verstrekte diensten zijn zogenaamde wettelijke diensten, d.w.z. aanvullende diensten voor de preventie, vroegtijdige opsporing of behandeling van ziekten. Soms worden de kosten voor de desbetreffende IGeL volledig gedekt, in andere gevallen slechts gedeeltelijk. In ieder geval betekent dit kostenbesparingen en betere medische zorg voor de verzekerden. Bovendien worden de IGeL gedekt indien er in het individuele geval een medische noodzaak bestaat, bijvoorbeeld omdat een familiegeschiedenis van borstkanker het risico verhoogt. In dergelijke gevallen met een hoog risico of indien er een gegrond vermoeden van ziekte bestaat, dekt de GKV ook de volgende IGeL:

• Intraoculaire drukmeting
• PSA-test
• Borst echografie
• Echografie van de eierstokken

Bovendien zijn er individuele gezondheidsdiensten die worden betaald naar gelang van de leeftijd, en sinds enkele jaren zijn steeds meer IGeL standaard opgenomen in de dienstencatalogi van de wettelijke ziekteverzekeringsfondsen. Zo wordt acupunctuurbehandeling voor chronische rugpijn al sinds 2006 betaald, urinesuikermeting voor zwangere vrouwen sinds 2012 en schokgolftherapie voor hielpijn sinds 2018 - en daar houdt de lijst met voorbeelden niet op. De tendens is dat steeds meer diensten door de wettelijke ziektekostenverzekering worden gedekt, maar ook in de toekomst zouden de premies kunnen blijven stijgen.

Verschillen met particuliere ziektekostenverzekering

Als gevolg van het gelijkwaardigheidsbeginsel zijn er nog grotere verschillen in de uitkeringscatalogi van particuliere ziektekostenverzekeraars. In de meeste gevallen zijn deze echter genereuzer dan die van het SHI. Deze omvatten check-ups en preventieve onderzoeken, alsmede medische behandeling. Veel aanvullende of nieuwe behandelingsmethoden worden ook gedekt door particuliere ziektekostenverzekeraars, die (nog) behoren tot de IGeL van de wettelijke ziektekostenverzekeraars. Bij een particuliere ziektekostenverzekering moet de patiënt echter eerst vooruitbetalen, d.w.z. dat hij de arts uit eigen zak betaalt. Daarna worden zij rechtstreeks door de ziektekostenverzekeraar gefactureerd. Dit betekent dat particulier verzekerde patiënten een passend budget nodig hebben om zelfs hoge rekeningen eerst zelf te betalen - en dat er altijd een zeker risico bestaat als de kosten niet, niet volledig of pas na zeer lange tijd door de verzekeringsmaatschappij worden gedekt, hetgeen tot geschillen kan leiden. Toch worden ook niet alle IGeL door particuliere ziektekostenverzekeringen gedekt, zodat het ook hier de moeite loont verschillende aanbieders met elkaar te vergelijken.

Wanneer de ziekteverzekering niet of slechts gedeeltelijk betaalt

Zowel particuliere als wettelijke ziektekostenverzekeringen dekken diensten die niet of slechts gedeeltelijk worden vergoed. Zij moeten altijd het beginsel van economische doelmatigheid toepassen. Voor aanvullende diensten, zoals cosmetische ingrepen, zijn de inkomsten uit bijdragen eenvoudigweg niet voldoende. Het is echter niet altijd gemakkelijk om uit te maken of er al dan niet sprake is van een medische noodzaak. Bijgevolg betalen de ziekenfondsen niet of slechts gedeeltelijk in de volgende gevallen:

• Intramurale behandelingen

Hoewel medisch noodzakelijke ziekenhuisbehandelingen gedekt zijn, zijn de extra kosten voor gegarandeerd verblijf in een- of tweepersoonskamers dat niet. Patiënten kunnen ook aandringen op behandeling door een hoofdarts tijdens een verblijf in het ziekenhuis, maar dit wordt niet betaald door de ziekenfondsen. Maar als de behandeling toevallig door de hoofdarts wordt gegeven, zijn deze prestaties uiteraard inbegrepen. Bij de wettelijke ziektekostenverzekering is er ook een eigen bijdrage van tien euro per dag voor ziekenhuisverblijf. Dit wordt aangerekend voor maximaal 28 dagen per jaar. Behandeling in particuliere of speciale klinieken wordt niet altijd gedekt door de wettelijke ziektekostenverzekering.

• Geneesmiddelen, remedies en hulpmiddelen

Of een eigen risico moet worden betaald, en zo ja, hoeveel, hangt af van het individuele tarief. In principe betaalt de particuliere verzekering echter meer geneesmiddelen dan de wettelijke ziekteverzekering. Deze laatste rekent een eigen bijdrage aan van tien procent, die minimaal vijf en maximaal tien euro kan bedragen. Dit geldt zelfs voor geneesmiddelen die door een arts zijn voorgeschreven. Ook worden de meeste vrij verkrijgbare geneesmiddelen niet vergoed en gelden voor medische hulpmiddelen slechts kleine vaste subsidies, als die er al zijn. Bovendien worden zij slechts in de eenvoudigste vorm vergoed, en voor geneesmiddelen geldt een eigen risico van tien procent plus tien euro per voorschrift. Alles wat niet onder de catalogus van prestaties valt, zoals de kosten van een bril, wordt alleen in uitzonderlijke gevallen gedekt, d.w.z. als het medisch noodzakelijk is.

• Poliklinische of intramurale kuren

Als aan bepaalde voorwaarden is voldaan, dekken de wettelijke ziekenfondsen kuurverblijven van drie weken en om de vier jaar. Dit kan zowel een intramurale als een extramurale kuur zijn. In deze gevallen zijn ook de kosten voor kost en inwoning gedekt, maar ook hier geldt een extra betaling van tien euro per dag. Particuliere ziektekostenverzekeringen daarentegen omvatten gewoonlijk geen kuurbehandelingen, tenzij voor een overeenkomstig tarief is gekozen.

• (Dag)uitkering bij ziekte

Als u door ziekte langer dan zes weken niet kunt werken, hebt u recht op een ziekte-uitkering. Deze uitkering is bedoeld ter compensatie van inkomstenderving en bedraagt maximaal 90 procent van het nettoloon - gedurende maximaal 78 weken. De GKV biedt in sommige gevallen ook een zogenaamd kinderziekengeld aan. Deze uitkeringen zijn gewoonlijk niet inbegrepen in particuliere polissen, maar kunnen aanvullend worden afgesloten. In dit geval heeft de verzekerde meer speelruimte bij de vaststelling van het bedrag van het ziekengeld.

• Alternatieve behandelingen

Steeds meer mensen wenden zich tot alternatieve behandelingen, zoals alternatieve behandelaars, voor acute klachten of als preventieve maatregel. In principe zijn deze niet opgenomen in de wettelijke ziektekostenverzekering, maar sommige van deze behandelingen kunnen worden opgenomen in de vrijwillige verstrekkingencatalogus. Bij particuliere ziektekostenverzekeringen daarentegen zijn behandelingen buiten de conventionele geneeskunde in vele gevallen van meet af aan inbegrepen of kunnen zij ook als aanvullende prestatie worden gekozen.

• Tandheelkundige en orthodontische diensten

De tandheelkundige prestaties in SHI zijn uiterst beperkt en worden beperkt tot wat medisch noodzakelijk is. Deze omvatten, bijvoorbeeld, check-ups en profylaxe. Tandprothesen worden slechts in zeer weinig gevallen gedekt, en als dat al het geval is, dan in de meest eenvoudige vorm. Particuliere ziektekostenverzekeringen zijn in dit opzicht gewoonlijk royaler. Ze omvatten meestal tandreinigingen of hoogwaardige kunstgebitten, maar veel plannen betalen alleen voor deze op een pro-rata basis. Er zijn ook verschillen in orthodontische behandeling, die geheel of gedeeltelijk wordt gedekt, afhankelijk van het tarief. In het geval van een wettelijke ziektekostenverzekering worden de kosten meestal ook naar evenredigheid of zelfs volledig gedekt.

• Voordelen in het buitenland

Terwijl de particuliere ziektekostenverzekering vaak de hele wereld dekt, houdt deze voor de wettelijke ziektekostenverzekering op bij de Europese grens. Mensen met een wettelijke ziektekostenverzekering hebben dus een aanvullende dekking nodig voor langere of verderaf gelegen reizen. Zelfs binnen de EU kunnen er beperkingen zijn op uitkeringen in het buitenland; zo is repatriëring vaak niet gedekt. Afhankelijk van het tarief zijn deze volledig gedekt in de particuliere ziektekostenverzekering - het is dus de moeite waard om de details te bekijken.

• Overlijdensuitkering

Overlijdensuitkeringen worden sinds 2004 niet meer door de wettelijke ziekteverzekeringen betaald. Het is ook niet opgenomen in de meeste particuliere ziektekostenverzekeringen.

Controleer de tarieven en sluit een aanvullende verzekering af

Er zijn derhalve opmerkelijke verschillen tussen PKV en GKV wat de voordelen ervan betreft. Geen van beide biedt echter in alle gevallen volledige dekking. Bij particuliere verzekeringen loont het daarom de moeite om te kiezen voor passende tarieven of aanvullende verzekeringen, die vaak direct in combinatie kunnen worden afgesloten. Wie wettelijk verzekerd is, kan een uitgebreide financiële dekking tot stand brengen via een aanvullende particuliere verzekering, of het nu gaat om een overlijdensverzekering, een aanvullende tandartsverzekering, een niet-medische artsenverzekering, een aanvullende brilverzekering of een aanvullende ziekenhuisverzekering - de keuze is groot en biedt voor elk scenario een passende keuze. Welke van deze voor wie de moeite waard is, moet echter op individuele basis worden beslist; elk van deze beleidsmaatregelen betekent immers ook extra kosten.

Financiering van de behandelingskosten uit eigen zak

Daarom moet worden afgewogen of de extra kosten voor hogere prestatietarieven in de particuliere ziektekostenverzekering of de aanvullende verzekering voor de wettelijke ziektekostenverzekering de moeite waard zijn. Een andere mogelijkheid is geld opzij te zetten om uit eigen zak te betalen voor behandelingen die niet door de ziektekostenverzekering worden gedekt. Er zijn ook andere manieren om deze zo nodig te financieren, afhankelijk van de individuele situatie. In ieder geval is het de moeite waard eerst uw ziektekostenverzekeraar te vragen de kosten te dekken. Vooral als een arts de medische noodzaak bevestigt, is de kans groot dat ten minste een deel van de kosten zal worden gedekt.

Als dit niet het geval is of als het eigen risico moet worden gefinancierd, kan een lening ook de oplossing zijn. Dit betekent maximale flexibiliteit met betrekking tot het bedrag van de lening, de hoogte van de maandelijkse aflossingen en andere factoren - en een snelle betaling als de lening online wordt afgesloten. Een vergelijking is de moeite waard, dan zijn goede voorwaarden mogelijk en kunnen zelfs hogere uitgaven, zoals die voor een hoogwaardige gebitsprothese, worden gedekt. Zij kunnen dan in termijnen worden afbetaald, vergelijkbaar met de bijdragen die nodig zouden zijn voor een aanvullende verzekering. Het voordeel is dat de verzekerde alleen hoeft te betalen als hij daadwerkelijk van de diensten gebruik maakt en niet, zoals bij een aanvullende verzekering of een duurder tarief, ongeacht de dienst. Tenslotte is er in sommige individuele gevallen de mogelijkheid om financiële steun te ontvangen van speciale stichtingen:

• ADAC Stichting
• Duitse Kankerhulp
• Ernst Jakob Henne Stichting
• Ernst Prost Stichting
• Franz Beckenbauer Stichting
• Index van behoeften
• Stichting Professor Herrmann Auer
• Stefan Morsch Stichting
• Stichting Antenne Bayern

Afhankelijk van het geval kunnen ook andere stichtingen of fondsenwervingscampagnes in aanmerking komen. Wie zelf ernstig ziek is en de kosten niet kan betalen of bijvoorbeeld hulp nodig heeft voor de behandelingskosten van zijn eigen kind, moet daarom onderzoek doen naar dergelijke mogelijkheden en er gebruik van maken.

Nieuwe grenzen van "medische noodzaak

Intussen zijn er echter ook steeds meer precedenten waarbij particuliere of wettelijke ziektekostenverzekeraars kosten op zich hebben genomen, ook al maken deze eigenlijk geen deel uit van de catalogus van prestaties. Hierdoor is een grijze zone ontstaan waarin het mogelijk is dat de kosten, althans gedeeltelijk, worden gedekt - en daarom is het, zoals hierboven vermeld, de moeite waard om op zijn minst navraag te doen bij de desbetreffende ziektekostenverzekeraar. Dergelijke grijze gebieden zijn vandaag de dag bijvoorbeeld borstreconstructie na borstkankertherapie, nieuwe therapieën in de ontwikkelingsfase of deelname aan studies.

Samenvatting

Het is dan ook een misvatting dat de ziektekostenverzekering alle kosten voor medische behandeling dekt. Dit geldt zowel voor particuliere als voor wettelijke ziektekostenverzekeringen. Daarom is het belangrijk om bij het afsluiten van een polis aandacht te besteden aan de lijst van voordelen en verschillende aanbieders te vergelijken. Dit is zelfs de moeite waard in het geval van wettelijke ziektekostenverzekeraars, hoewel zij minder speelruimte hebben. Bovendien zijn er alternatieven om hoge behandelingskosten te dekken als deze niet of slechts gedeeltelijk door de verzekering worden gedekt - en het grijze gebied wordt ook steeds groter. De verzekerde zou dit in de toekomst echter ook kunnen betalen door hogere premies, hetgeen eveneens geldt voor PKV en GKV.