Hemorragia subaracnoidea

Hemorragia subaracnoidea
Classificação Internacional (CID) I60.-

Noções básicas

A hemorragia subaracnoidea (SAB) é uma hemorragia que ocorre numa região específica do cérebro, nomeadamente no espaço entre as meninges médias (meninges espinais) e a superfície do cérebro, que está cheia de líquido cefalorraquidiano (LCR). Se um dos vasos sanguíneos, que são muito numerosos neste espaço estreito e em forma de fenda, rebenta, o sangue no espaço subaracnoideo vaza e exerce pressão sobre o cérebro a partir do exterior. O tecido cerebral em si não é, no entanto, afectado pela hemorragia.

As hemorragias subaracnoidais são a causa de cerca de 25% de todas as hemorragias causadas por hemorragias no cérebro (derrames hemorrágicos). Cerca de 100.000 pessoas são afetadas pela SAB por ano, mas a probabilidade aumenta aos 50 anos de idade e ocorre mais freqüentemente nas mulheres do que nos homens.

Causas

A causa mais comum de uma hemorragia subaracnoidea é uma malformação das artérias (artérias) na base do crânio. O problema aqui é que a parede destes bolbos em forma de saco (aneurismas), que estão presentes desde o nascimento, não têm a mesma força que os vasos normais.

O aneurisma pode muitas vezes romper-se mesmo quando o paciente está completamente em repouso. Portanto, pode-se dizer que este processo não depende de nenhuma doença em particular. Em algumas pessoas, porém, o esforço físico, como levantar pesos pesados, movimentos intestinais difíceis (pressão forte), ou relações sexuais, podem ser desencadeadores. Um aumento repentino da pressão sanguínea também pode ser uma causa.

Mais raramente, pode ocorrer uma hemorragia subaracnoidea como resultado de lesões craniocerebral, trombose da veia sinusal (coágulo de sangue num vaso específico), inflamação vascular e distúrbios de coagulação. No entanto, acontece frequentemente não ser encontrada qualquer causa, apesar dos inúmeros exames.

Em geral, porém, pode-se dizer que a hipertensão arterial, o fumo em combinação com o colesterol elevado no sangue (hipercolesterolemia) e certas drogas (cocaína, heroína, anfetaminas) aumentam o risco de hemorragia subaracnoídea.

Sintomas

Um sintoma característico da OAS é um início súbito de dor de cabeça grave, geralmente na parte de trás da cabeça, que metade de todos os doentes descreve como uma "dor de cabeça destrutiva". Além disso, há náuseas, vômitos, fotofobia e rigidez no pescoço (meningismo).

Se houver muito sangramento, também pode haver turvação da consciência e inconsciência e, no pior dos casos, parada respiratória e circulatória.

Por outro lado, no entanto, a hemorragia subaracnoídea só pode ser diagnosticada em um décimo de todos os pacientes que se queixam de dores de cabeça de início súbito. Uma hemorragia adicional dentro do tecido cerebral (hemorragia intracerebral) pode ser assumida se também ocorrerem convulsões ou paralisia de certas partes do corpo.

Especialistas classificam a gravidade da SAB de acordo com a WFNS (World Federation of Neurological Surgeons) e a escala de Hunt e Hess. A gravidade dos sintomas é avaliada e a pontuação é determinada usando a Escala de Coma de Glasgow (GCS): O paciente recebe pontos por certas reacções (por exemplo Abertura dos olhos, reações a estímulos de dor e declarações verbais), que foram feitas durante o exame no local do acidente. Estes pontos são somados no final, sendo o pior valor 3 e o melhor 15.

  • Caça e Hess Grau I: pontuação GCS 15 Não à dor de cabeça leve, rigidez no pescoço quase imperceptível.
  • Hunt e Hess grau II: escore GCS 13-14 Sem comprometimento neurológico, exceto possivelmente paralisia do nervo craniano devido à pressão direta do sangue subaracnoideo sobre os nervos cranianos. Também podem ocorrer dores de cabeça graves, bem como rigidez no pescoço.
  • Hunt e Hess grau III: escore GCS 13-14 Os sintomas incluem sonolência, confusão ou leve paralisia/sensibilidade em algumas partes do corpo.
  • Caça e Hess grau IV: escore GCS 7-12 Os sintomas podem incluir sonolência grave ou sonolência, hemiplegia, problemas circulatórios, respiratórios ou de regulação de temperatura.
  • Hunt e Hess grau V: pontuação GCS 3-6 O paciente já está em coma. De acordo com os exames neurológicos, existe o risco do cérebro ficar preso no crânio devido à pressão excessiva.

Diagnóstico

Como a hemorragia subaracnoidea é fatal, qualquer pessoa que experimente uma dor de cabeça enorme, repentina e esmagadora, que nunca foi sentida assim antes, deve ir a um departamento de emergência hospitalar (se não houver outros sintomas acompanhantes). Se houver sintomas adicionais, o médico de urgência deve ser chamado para pedir ajuda.

No decorrer do tratamento, o médico assistente tenta descobrir o desenvolvimento das queixas ao longo do tempo, e uma pessoa que acompanha o paciente pode dar mais informações sobre o curso exato das queixas. Este é especialmente o caso se o paciente estiver confuso ou atordoado. A história familiar é então levada para descobrir se houve um histórico de derrames e hemorragias cerebrais, uma vez que uma ocorrência frequente dentro da família não é incomum.

As técnicas de imagem são utilizadas para diagnosticar o SAB. Uma tomografia computorizada (TC) geralmente mostra a hemorragia subaracnóidea como uma área branca e plana que se encontra perto da superfície do cérebro. Enquanto quase todas as SAB são detectadas pela TC nas primeiras 12 horas após a hemorragia, a TC ainda detecta 93% das SAB presentes após 24 horas. Por este motivo, a TC é considerada o método de exame mais fiável na fase aguda após uma hemorragia subaracnoidea. Se já passaram 7 dias desde o início do ORS, uma alteração patológica só é detectada em cada segundo achado da TC.

Em alguns casos, como em doentes extremamente anémicos, a SAB só pode ser detectada por ressonância magnética ou punção lombar. Em resposta à hemorragia, os vasos afectados podem ter espasmos (vasoespasmo), causando mais paralisia em algumas pessoas. Estes vasospasmos só podem ser detectados com a ajuda de um exame especial de ultra-som dos vasos cerebrais (ecografia transcraniana por Doppler).

Para identificar a origem do sangramento (aneurisma), o médico realiza uma radiografia dos vasos (angiografia), que ainda é considerada o melhor método, embora agora estejam disponíveis exames mais simples (angiografia por ressonância magnética, angiografia por TC).

Terapia

O tratamento médico intensivo é essencial para as pessoas afetadas. O repouso na cama, assim como a medicação para prevenir o inchaço cerebral e minimizar ao máximo o vasoespasmo, são métodos básicos de tratamento. Os espasmos vasculares acima mencionados (vasospasmos) ocorrem geralmente alguns dias a 2 semanas após a hemorragia.

A cirurgia é necessária se a ruptura do aneurisma for a causa da hemorragia subaracnoidea e, portanto, precisa ser imediatamente separada da corrente sanguínea. Isto pode ser feito por um neurocirurgião (clipping) ou através dos vasos sanguíneos por um neurorradiologista (endovascular coiling).

Clipping descreve um método no qual o cirurgião amarra o aneurisma na base com uma pinça. Isto corta o fornecimento de sangue para o aneurisma. No entanto, este procedimento só pode ser usado se não houver vasoconstrição. Por este motivo, as operações de recorte são realizadas principalmente no primeiro ou segundo dia após os primeiros sintomas do ORS. Se houver vasospasmos ou um mau estado neurológico, a operação deve ser adiada por alguns dias, pois o espasmo pode ser intensificado pela operação.

No procedimento de enrolamento, o médico tenta inserir uma bobina de platina no aneurisma. Para isso, um cateter deve ser avançado através da artéria inguinal até à saída do vaso. O objetivo da bobina é preencher o aneurisma e assim estancar a hemorragia. A vantagem deste método é que coloca menos tensão na circulação e é menos provável que cause espasmos vasculares. No entanto, a desvantagem é que a eficácia do enrolamento na eliminação do aneurisma é menor do que o recorte. Esta é a razão pela qual todos os pacientes com uma bobina são angiografados (raio X dos vasos) para controle 3 a 6 meses após a operação.

Previsão

Muitos factores desempenham um papel no prognóstico de uma hemorragia subaracnoídea, tais como a idade da pessoa afectada, a gravidade da hemorragia e a localização do aneurisma. Por exemplo, os aneurismas nas partes posteriores do cérebro geralmente têm um resultado pior para o paciente do que os das partes anteriores do cérebro. Assim, a SAB é uma doença potencialmente fatal em que um total de cerca de 45 a 50% das pessoas afectadas morrem nos primeiros meses.

O tratamento médico intensivo precoce pode ajudar a melhorar o prognóstico. No entanto, a paralisia, distúrbios de coordenação ou desempenho mental prejudicado podem permanecer em algumas pessoas afetadas.