Púrpura trombocitopénica trombótica (TTP)

A púrpura trombocitopénica trombótica (também chamada púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome de Moschcowitz ou TTP) é uma doença potencialmente fatal, na qual se formam coágulos de sangue ricos em plaquetas nos vasos sanguíneos mais pequenos. Estes entupem os capilares, especialmente no cérebro e nos rins, causando sérios danos aos órgãos.

A púrpura trombocitopénica trombótica é uma doença muito rara. Em média, cerca de 3 a 7 pessoas por milhão desenvolvem TTP a cada ano. A doença é mais comum entre os 30 e 40 anos de idade. Em média, as mulheres são afectadas com mais frequência do que os homens. Além disso, as pessoas de ascendência africana têm um risco maior de contrair a doença.

A púrpura trombocitopénica trombótica, como a síndrome hemolítica uraémica (HUS), é a chamada microangiopatia trombótica. Neste caso, a formação de pequenos coágulos de sangue leva a uma perturbação do fluxo sanguíneo nos vasos sanguíneos mais pequenos, que danifica o tecido fornecido pelos vasos devido à falta de oxigénio. Os eritrócitos (glóbulos vermelhos) também são mecanicamente danificados pelas oclusões vasculares.

Segundo os conhecimentos actuais, o TTP é causado por um defeito na protease de zinco ADAMTS13. Esta protease de zinco normalmente fende o fator Von Willebrand, que desempenha um papel importante na coagulação do sangue. Assim que a actividade da protease ADAMTS13 cai abaixo de 10% do seu valor natural, formam-se coágulos de sangue nos mais pequenos vasos do corpo, entupindo-os e, consequentemente, fornecendo o tecido com muito pouco oxigénio.

Uma deficiência em protease ADAMTS13 pode ser causada por um factor desencadeante adicional (por exemplo, uma infecção) se existir uma predisposição genética. Além disso, a deficiência pode ser o resultado de uma doença auto-imune na qual o próprio sistema imunitário do organismo forma anticorpos contra a protease ADAMTS13.

Até agora, não existe uma classificação geralmente aceite das diferentes formas de TTP. No entanto, muitas vezes é feita uma distinção entre TTP idiopático, secundário e familiar:

• TTP idiopático: No TTP idiopático, não é possível encontrar um gatilho direto para a doença. Este é o caso na maioria dos casos de TTP. Contudo, suspeita-se que se trata de uma doença auto-imune na qual se formam anticorpos contra a protease de zinco ADAMTS13 ou contra uma certa proteína na superfície das plaquetas.
• TTP Secundário:Em cerca de 15% dos casos, pode ser identificado um factor de desencadeamento específico. Exemplos incluem gravidez, transplantes de medula óssea, doenças infecciosas(HIV, bartonelose), câncer (adenocarcinoma do estômago), doenças auto-imunes (lúpus eritematoso sistêmico), certos medicamentos(ciclosporina, inibidores da ovulação, mitomicina), quinino (ingrediente em água tônica e alguns antimaláricos) e o uso de cocaína.
• TTP familiar:A causa do TTP familiar (também chamado de síndrome de Upshaw-Shulman) é um defeito genético no gene ADAMTS13. Este gene desempenha um papel importante na produção da protease de zinco ADAMTS13. Até agora, são conhecidas cerca de 40 mutações diferentes deste gene, que são herdadas de uma forma autossômica recessiva. O TTP familiar torna-se evidente logo após o nascimento, mas a gravidade dos sintomas varia muito, de modo que alguns pacientes permanecem inconscientes da sua doença ao longo da sua vida. Alguns pacientes, no entanto, dependem de terapia para toda a vida. O risco de sofrer um episódio agudo de TTP aumenta com febre, diarréia, infecções, gravidez e cirurgia.

Os seguintes sintomas podem ocorrer na púrpura trombocitopénica trombótica:

• Trombocitopenia:Um exame de sangue revela um nível muito reduzido de plaquetas (trombócitos) no sangue periférico. Isto é causado pelo facto de as plaquetas serem consumidas mais rapidamente do que podem ser reabastecidas devido a uma coagulação excessiva do sangue.
• Petecenia:Devido à falta de plaquetas, o sangramento puntiforme ocorre na pele (tecnicamente chamado petechiae).
• Anemia: Os eritrócitos são danificados mecanicamente pelos coágulos de sangue nas arteríolas e capilares, de modo que morrem e é causada a anemia.
• Sintomas neurológicos:Devido à redução do fluxo sanguíneo para certas áreas do cérebro, podem ocorrer distúrbios da consciência, da função motora, da sensibilidade, da visão e da fala.
• Deterioração da visão:A retina do olho pode ser danificada por pequenos coágulos de sangue, causando uma lenta deterioração da visão.
• Febre
• Dor de cabeça
• lesão renal ligeira

A anamnese (entrevista médica) fornece informações sobre se determinados fatores de risco que podem desencadear um episódio agudo de TTP (por exemplo, infecções, febre) estão presentes no paciente. Além disso, é realizado um exame físico e o estado neurológico é avaliado para determinar quaisquer sintomas neurológicos.

Uma análise ao sangue revela frequentemente trombocitopenia (falta de plaquetas sanguíneas) e anemia. No esfregaço de sangue, podem ser detectados os chamados fragmentocitos, que indicam danos mecânicos nos eritrócitos devido ao entupimento dos capilares.

Com a ajuda de uma análise eletroforética multimer em gel do fator Von Willebrand no plasma sanguíneo, uma atividade reduzida da protease ADAMTS13 pode ser detectada. O TTP familiar pode ser confirmado por testes genéticos.

Um episódio agudo de púrpura trombocitopénica trombótica é uma situação de risco de vida que requer acção imediata. A terapia de maior sucesso é a plasmaferese, na qual o paciente recebe plasma sanguíneo de um doador. Isto adiciona a protease ADAMTS13 que falta ao sangue do paciente. Em até 90 por cento dos casos, esta terapia faz com que o ataque agudo diminua.

O plasma será trocado várias vezes, e também poderá ser administrada medicação adicional. As drogas tomadas na altura, mas que são suspeitas de desencadear o TTP, são descontinuadas. Este processo pode levar uma média de duas a três horas e normalmente tem muito poucos efeitos colaterais indesejáveis. Se existir uma doença subjacente, tal como uma infecção, esta também é tratada.

A partir deste tratamento, o número de plaquetas é analisado regularmente no laboratório durante 6 meses. Se houver suspeita de uma recaída, a terapia pode ser retomada rapidamente. Em casos crónicos, o especialista pode recomendar a remoção cirúrgica do baço. Consequentemente, as vacinas pneumocócica, meningocócica e Haemophilus influenzae B são tomadas para compensar as consequências imunológicas da falta do baço.

Nota

Antes de se submeter a cirurgia, punção (ou seja, inserção com uma agulha oca) e procedimentos dentários, deve informar o pessoal médico sobre qualquer distúrbio de coágulo sanguíneo prevalecente. Isto permitirá ao pessoal médico tomar certas medidas para reduzir o risco de hemorragia ou trombose. Também é aconselhável consultar o especialista se for necessário tomar medicação adicional.

Os glicocorticóides podem ser usados para suprimir o sistema imunitário do corpo, o que pode melhorar os sintomas em doentes com auto-anticorpos para a protease ADAMTS13. Além disso, a administração do rituximab monoclonal de anticorpos, que atua sobre as células B produtoras de anticorpos, pode reduzir a produção de anticorpos contra a protease ADAMTS13.

Se não for tratada, a púrpura trombocitopénica trombótica tem um prognóstico muito pobre e leva à morte em cerca de 90 por cento dos casos. Como a doença leva à redução do fluxo sanguíneo na área dos menores vasos sanguíneos, os pacientes geralmente morrem por danos no cérebro ou no tecido cardíaco.

Com a ajuda das medidas de tratamento atuais, a cura do surto da doença pode ser alcançada em cerca de 70 a 90 por cento dos casos. Os pacientes que sofrem de TTP idiopático têm cerca de 35% de risco de ter outra recaída nos próximos dez anos. Um fator de mau prognóstico é a ocorrência de sintomas neurológicos e, paradoxalmente, uma alta atividade residual da protease ADAMTS13.

Como a púrpura trombocitopénica trombótica é uma doença geneticamente herdada ou uma doença auto-imune de causa desconhecida, não existem até agora recomendações sobre como prevenir a doença.