Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT)

A púrpura trombocitopénica trombótica (também designada púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome de Moschcowitz ou TTP) é uma doença autoimune em que se formam pequenos coágulos sanguíneos ricos em plaquetas (microtrombos) nos vasos sanguíneos mais pequenos. Os coágulos são normalmente constituídos por grandes complexos de fator de von Willebrand e plaquetas. A causa da doença é uma deficiência da metaloprotease ADAMTS 13 ("a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin repeats 13"). No estado normal, esta protease cliva o fator de von Willebrand, contrariando assim a formação de coágulos sanguíneos. Outra caraterística da PTT é uma grave falta de plaquetas no sangue (trombócitos).

A púrpura trombocitopénica trombótica, tal como a síndrome uraémica hemolítica (SHU), é uma chamada microangiopatia trombótica. Aqui, a formação de coágulos sanguíneos leva a uma perturbação do fluxo sanguíneo nos vasos sanguíneos mais pequenos. Esta perturbação leva a uma redução do fornecimento de oxigénio aos órgãos afectados (por exemplo, rins ou cérebro). A forma mais comum de PTT é a forma adquirida (cerca de 95 % dos casos). Esta é desencadeada por anticorpos contra a metaloprotease que normalmente cliva o fator de von Willebrand (ADAMTS 13). A protease ADAMTS 13 desempenha um papel importante na cascata de coagulação e uma deficiência leva a um aumento da ocorrência de coágulos sanguíneos.

As seguintes causas são possíveis para a PTT adquirida:

• Doenças reumáticas

• Determinados medicamentos (p. ex., citostáticos)

• No decurso da gravidez (devido ao aumento de estrogénios)

A forma congénita da TTP é também designada por síndrome de Upshaw-Schulman ou TTPc ("TTP congénita"). É responsável por cerca de 5 % de todos os casos da doença e ocorre frequentemente na primeira infância (cerca de 50 a 60 % dos casos). No entanto, alguns doentes só se tornam sintomáticos aos 30-40 anos de idade. A PTTc é causada por uma redução congénita da atividade da ADAMTS13, com mais de 100 mutações conhecidas como responsáveis. Na maioria dos casos, uma redução da atividade da ADAMTS13 ou uma secreção reduzida de metaloprotease desencadeia a doença.

Os possíveis factores desencadeantes de uma recaída de PTTc incluem:

• Medicamentos antimaláricos

• Gemcitabina (medicamento citostático)

• Quetiapina (antipsicótico)

• Ciclosporina

• Tacrolimus

• Infecções

Causas

As causas da TTP adquirida ou de um surto de doença no decurso da TTP são geralmente a gripe ou infecções gastrointestinais. Para além disso, medicamentos como o quinino, o Tiklyd ou a mitomicina podem desencadear a TTP.

Os sintomas da púrpura trombocitopénica trombótica podem incluir os seguintes:

• Sintomas gerais: Fadiga, febre, dor de cabeça.

• Sintomas neurológicos: Devido à redução do fluxo sanguíneo para determinadas áreas do cérebro causada por pequenos coágulos sanguíneos, podem ocorrer perturbações da consciência, da função motora, da sensibilidade, da visão e da fala.

• Petéquias: Devido à falta de plaquetas, surgem marcas punctiformes de sangramento na pele (também chamadas petéquias).

• Anemia: Os glóbulos vermelhos (eritrócitos) são danificados mecanicamente pelos coágulos sanguíneos nas arteríolas e nos capilares, o que provoca anemia.

• Trombocitopenia: Uma análise ao sangue revela um nível muito reduzido de plaquetas (trombócitos) no sangue periférico. Isto deve-se ao facto de as plaquetas serem consumidas mais rapidamente devido a uma coagulação sanguínea excessiva e não poderem ser repostas em quantidade suficiente.

• Restrição da função renal (insuficiência renal)

Uma anamnese exaustiva (entrevista médica) fornece informações sobre se os factores de risco que podem desencadear um episódio de PTT (por exemplo, infecções, febre) estão presentes nas pessoas afectadas. Além disso, é efectuado um exame físico e um exame neurológico para detetar quaisquer sintomas neurológicos numa fase inicial.

O principal objetivo do tratamento do TTP agudo é reduzir ou impedir a formação de coágulos (microtrombos) na circulação vascular. Para este efeito, utiliza-se normalmente a plasmaférese (troca de sangue) com fornecimento de PFC (plasma fresco congelado). Para além disso, a administração de Rituximab (anticorpo monoclonal anti-CD20) pode ser útil na fase aguda da doença. Entre outras coisas, este agente destrói as células B nas quais se formam os anticorpos contra a ADAMTS 13.

Outras opções terapêuticas incluem:

• Diálise ou hemofiltração

• Administração de glucocorticóides

A transfusão de plaquetas sanguíneas (trombócitos) para compensar a falta de plaquetas deve ser evitada em qualquer caso. Esta transfusão pode levar a um agravamento do quadro clínico.

Em geral, a terapêutica deve ser iniciada nas primeiras 4 a 8 horas após a suspeita de diagnóstico de PTT. A troca de plasma é atualmente considerada o pilar mais importante da terapêutica. O objetivo é conseguir um fornecimento exógeno da atividade da ADAMTS13. Além disso, a ADAMTS13 fornecida externamente liga-se aos anticorpos que circulam no sangue e pode, assim, contribuir para uma recuperação da contagem de plaquetas.

É possível que determinadas vacinas (por exemplo, contra pneumococos) possam prevenir infecções e, consequentemente, recorrências de PTT nas pessoas afectadas.