Grüner Star (Glaukom)

Unter einem Grünen Star (fachsprachlich Glaukom) versteht man eine Reihe von Augenerkrankungen, welche im späteren Krankheitsverlauf zu einer Schädigung der Nervenzellen der Retina (Netzhaut) sowie des Sehnervs (Nervus opticus) führen. Die Ursache eines Glaukoms liegt zumeist in einem erhöhten Augeninnendruck in den Augenkammern. Die zwei Augenkammern befinden sich im vorderen Teil des Auges bei der Augenlinse und stehen durch die Pupille in Verbindung. Die Kammern sind mit Kammerwasser gefüllt, das sich im Normalfall durch einen ausgeglichenen Zufluss und Abfluss erneuert. Als Kammerwinkel wird der Bereich bezeichnet, in dem das Kammerwasser ab- und zufließt.

Bleibt ein Glaukom unbehandelt, kann dieses mit der Zeit zu Gesichtsfeldausfällen bis hin zur vollständigen Erblindung führen. Zu dem Zeitpunkt, ab dem der Betroffene die Störung seines Sehvermögens wahrnimmt, ist der Sehnerv häufig schon stark und irreversibel geschädigt.

Glaukome zählen zu den häufigsten Ursachen einer Erblindung. In den Industriestaaten ist etwa jede dritte Erblindung auf einen Grünen Star zurückzuführen. Schätzungen zufolge haben beispielsweise in Deutschland zirka drei Millionen Menschen einen erhöhten Augeninnendruck (die Hauptursache eines Glaukoms). Etwa 800.000 davon haben bereits einen Grünen Star entwickelt. Die meisten Betroffenen wissen nichts von ihrer Erkrankung.

Das Risiko, an einem Glaukom zu erkranken, steigt mit zunehmendem Lebensalter an. Etwa acht Prozent der über 75-Jährigen und bis zu 15 Prozent der über 80-Jährigen leiden an Grünem Star.

Es werden verschiedene Formen des Glaukoms unterschieden. Diese können in vier Hauptgruppen unterteilt werden:

• Primäres Offenwinkelglaukom: Diese Form des Grünen Stars ist die Folge einer Abflussstörung des Kammerwassers infolge von Ablagerungen (Plaque-Material genannt). Es handelt sich um die häufigste Glaukom-Art bei älteren Menschen. Unter einem Normaldruckglaukom versteht man eine chronische Form des Offenwinkelglaukoms, bei der sich der Augendruck jedoch im Normalbereich befindet.
• Winkelblockglaukom: Ist der Kammerwinkel verschlossen, kann es zum Auftreten eines Winkelblockglaukoms kommen. Dabei wird zwischen dem akuten und dem intermittierenden (schubweise auftretenden) Winkelblock unterschieden. Im Gegensatz zu früheren Begriffsbestimmungen wird die Bezeichnung Glaukom heutzutage nur noch für den chronischen Winkelblock (hierbei treten Schädigungen des Sehnervs auf) verwendet.
• Primäres angeborenes Glaukom: Dieses wird durch Entwicklungsstörungen des Kammerwinkels verursacht, wodurch es zu einer angeborenen Abflussstörung des Kammerwassers kommt.
• Sekundäres (erworbenes) Glaukom: Dieser Form des Glaukoms liegen andere Augenerkrankungen zugrunde, welche eine Abflussstörung des Kammerwassers verursachen. Beispiele hierfür wären Komplikationen bei Verletzungen, Augenentzündungen oder eine Erkrankung an Diabetes mellitus.

Ein Glaukom ist die Folge einer Schädigung des Sehnervs. Dieser Schädigung können zahlreiche Ursachen zugrunde liegen, die häufigste ist jedoch ein erhöhter Augeninnendruck.

Erhöhter Augeninnendruck

Die vordere sowie die hintere Augenkammer sind mit Kammerwasser gefüllt, über welches die Hornhaut und die Augenlinse mit Nährstoffen versorgt werden, da diese keine eigenen Blutgefäße besitzen. Dieses Kammerwasser wird vom Ziliarkörper (dient zur Aufhängung der Linse in der hinteren Augenkammer) produziert. Von der hinteren Augenkammer fließt das Kammerwasser durch die Iris zur vorderen Augenkammer, weiter durch den Kammerwinkel in den Schlemm-Kanal und von dort weiter in die Blutbahn. Wird der Abfluss des Kammerwassers blockiert, staut es sich zurück, wodurch sich der Augendruck erhöht und in weiterer Folge der Sehnerv geschädigt wird. Normalerweise liegt der Augeninnendruck im Bereich zwischen 10 und 21 mmHg.

Durchblutungsstörungen

Es gibt jedoch auch Formen des Grünen Stars, die nicht auf einen erhöhten Augendruck zurückzuführen sind. Bei diesen wird vermutet, dass durch eine gestörte Durchblutung des Auges die Retina (Netzhaut) geschädigt wird und dadurch die für Glaukome typischen Beschwerden hervorgerufen werden.

Sekundäres Glaukom

Einem sekundären Glaukom liegen immer andere Grunderkrankungen als Auslöser zugrunde. Die diabetische Retinopathie (d.h. Netzhautschäden infolge einer Diabetes mellitus-Erkrankung) und ein Verschluss der Netzhaut-Zentralvene stellen hierbei die mit Abstand häufigsten Ursachen dar.

Ein weiterer Auslöser kann eine längerfristige Therapie mit Cortisol sein. Diese muss zwar nicht zwangsweise zu einem Glaukom führen – manche Menschen reagieren jedoch sehr empfindlich auf eine Cortisol-Therapie. Bei diesen steigt schon kurz nach Beginn der Therapie der Augeninnendruck an (wodurch ein Glaukom verursacht werden kann).

Risikofaktoren für die Entwicklung eines Glaukoms sind:

• höheres Lebensalter (Glaukome treten zumeist erst nach dem 40. Lebensjahr auf)
• Glaukomerkrankungen in der Familie – besonders bei Verwandten ersten Grades
• niedriger diastolischer Blutdruck (zweiter Blutdruckwert)
• Vorliegen von Herz-Kreislauf-Erkrankungen wie beispielsweise KHK (koronare Herzkrankheiten), Artherosklerose oder eine pAVK (periphere arterielle Verschlusskrankheit)
• Hypertonie (hoher Blutdruck)
• Hypercholesterinämie (erhöhte Cholesterinwerte im Blut)
• Kurz- oder Weitsichtigkeit im Bereich über vier Dioptrien
• schwere Augenentzündungen
• Rauchen
• längerfristige Cortisolbehandlung
• Durchblutungsstörungen (Raynaud-Syndrom, Tinnitus, Migräne)
• Diabetes mellitus (Zuckerkrankheit)
• Menschen mit dunkler Hautfarbe weisen ein erhöhtes Glaukomrisiko auf

Die Symptome eines Glaukoms variieren, je nachdem welche Form des Grünen Stars vorliegt:

Die häufigste Form des Grünen Stars ist das primäre Offenwinkelglaukom. Dieses verläuft zumeist für längere Zeit unbemerkt, bevor es zum Auftreten der ersten Sehstörungen kommt. Als erstes Symptom bemerken die Betroffenen beim Sehen Höfe oder Ringe rund um Lichtquellen. Wird hierauf keine Behandlung des Glaukoms eingeleitet, kommt es zur fortschreitender Schädigung des Nervus opticus (Sehnerv), was zu Gesichtsfeldausfällen bis hin zur vollständigen Erblindung führen kann.

Im Rahmen eines akuten Glaukom-Anfalls beim Engwinkelglaukom treten folgende Beschwerden auf:

• starke Kopfschmerzen sowie Augenschmerzen
• Übelkeit und Erbrechen
• schlagartige Verschlechterung des Sehvermögens
• Rötung und Verhärtung des Augapfels
• bisweilen Auftreten von einem hellen Schein rund um Lichtquellen (Halo)

In den meisten Fällen ist nur ein Auge von den Symptomen betroffen. Der akute Glaukom-Anfall kann wenige Stunden bis hin zu mehreren Tagen lang anhalten und in unterschiedlichen Abständen erneut auftreten.

Das primäre angeborene Glaukom manifestiert sich bei Kleinkindern zumeist innerhalb der ersten zwei Lebensjahre. Vor allem auffallend große, „attraktive“ Augen, verstärkter Tränenfluss, Lichtscheu, Krämpfe des Augenlids und Augenreiben können einen Hinweis auf ein angeborenes Glaukom darstellen.

Die Symptome des sekundären Glaukoms sind identisch mit denen des primären Offenwinkelglaukoms. Auch bei dieser Form verläuft die Erkrankung für längere Zeit unbemerkt.

Ein Grüner Star wird mittels verschiedener apparativer Untersuchungen diagnostiziert:

Tonometrie (Augeninnendruck-Messung)

Mithilfe der Tonometrie kann der Innendruck des Auges bestimmt werden. Im Normalfall liegt dieser zwischen 10 und 21 mmHg, beim Grünen Star werden oftmals erhöhte Werte festgestellt. Dabei sind jedoch das Lebensalter und das Vorliegen von Begleiterkrankungen zu beachten, da der durchschnittliche Augeninnendruck mit dem Alter ansteigt. Zusätzlich ist es empfehlenswert, die Hornhautdicke zu messen, da diese den Augeninnendruck stark beeinflusst. Bei einem normalen Augeninnendruck kann jedoch ein Glaukom nicht sicher ausgeschlossen werden, da diesem auch andere Ursachen zugrunde liegen können.

Gonioskopie (Untersuchung des Kammerwinkels)

Im Rahmen einer Gonioskopie kann der Kammerwinkel überprüft werden. Dabei wird das Gonioskop direkt auf die Hornhaut aufgesetzt – mithilfe einer speziellen Linse kann so der Kammerwinkel betrachtet werden (da dieser normalerweise wegen seiner Lage nicht von außen betrachtet werden kann). Bestimmt werden unter anderem die Weite des Kammerwinkels, mögliche Verwachsungen, Abflussblockaden und Verfärbungen. Diese Faktoren können einen Hinweis auf ein Glaukom darstellen.

Perimetrie (Gesichtsfeldmessung)

Zur Ergänzung der Diagnose wird durch den Augenarzt eine Gesichtsfeldmessung durchgeführt. Dabei werden optische Reize an unterschiedlichen Positionen im Gesichtsfeld gezeigt – auf diese Weise werden die äußeren und inneren Grenzen des Gesichtsfeldes sowie die Stärke der Wahrnehmung bestimmt. Da Gesichtsfeldausfälle beim Grünen Star erst auftreten, sobald über 30 Prozent des Sehnervs geschädigt sind, kann durch diese Untersuchung erst eine fortgeschrittene Erkrankung erkannt werden.

Ophthalmoskopie (Spiegelung des Augenhintergrunds)

Durch eine Ophthalmoskopie kann festgestellt werden, ob bereits Schädigungen des Nervus opticus (Sehnerv) vorliegen. Dabei wird der im hinteren Teil des Augapfels liegende Augenhintergrund mithilfe eines Ophthalmoskops durch die erweiterte Pupille untersucht.

Untersuchung mittels Spaltlampe

Hierbei wird das Auge in einem abgedunkelten Zimmer mittels Mikroskop und einem spaltförmigen Lichtstrahl untersucht. Zur Diagnose eines Glaukoms dienen die Weite des Kammerwinkels und die Tiefe der vorderen Augenkammern. Zusätzlich werden auch Veränderungen der Iris (Regenbogenhaut) oder eine atypische Pigmentierung der Hornhaut festgestellt.

Regelmäßige Kontrolluntersuchungen

Da ein Glaukom nicht rückgängig gemacht werden kann, sind für eine frühzeitige Diagnose und Behandlung regelmäßige Kontrolluntersuchungen beim Augenarzt von besonderer Bedeutung.

Da bereits erlittene Schäden des Sehnervs (Nervus opticus) nicht mehr rückgängig gemacht werden können, beschränkt sich die Therapie eines Glaukoms darauf, ein Fortschreiten der Erkrankung zu verhindern. Mithilfe von Medikamenten, Augentropfen, Laserbehandlungen und chirurgischen Maßnahmen kann ein Fortschreiten der Nervenschädigung zumeist verhindert oder zumindest hinausgezögert werden. Die wichtigste Maßnahme besteht darin, ein Glaukom durch regelmäßige Untersuchungen durch den Augenarzt frühestmöglich zu diagnostizieren und auf diese Weise den Verlust des Sehvermögens zu verhindern. Eine bestehende Therapie muss fallweise mit der Zeit angepasst werden, da der Grüne Star trotz Behandlung unbemerkt fortschreiten kann.

Die Therapieformen variieren je nach Art des Glaukoms:

• Chronisches Offenwinkelglaukom: Bei diesem wird versucht, den erhöhten Augeninnendruck mittels einer medikamentösen Therapie in den Normalbereich zu senken.
• Akuter Glaukomanfall: Dabei handelt es sich um einen Notfall, der unbehandelt innerhalb kurzer Zeit zur vollständigen Erblindung führen kann. Zur Behebung des akuten Anfalles wird zunächst versucht, den Augeninnendruck mithilfe von Medikamenten zu senken. Im Anschluss wird durch einen operativen Eingriff (Iridotomie, Iridektomie) versucht, die Abflussstörung des Kammerwassers im Bereich des Kammerwinkels zu beheben.
• Angeborenes Glaukom: Bei dieser Form des Glaukoms wird frühestmöglich eine Augenoperation durchgeführt.

Zur Therapie des Grünen Stars werden folgende Medikamente eingesetzt:

• Betablocker: Diese werden häufig bei der Therapie eines Glaukoms eingesetzt. Ihre Wirkung besteht darin, dass die Produktion des Kammerwassers reduziert wird. Falls andere Grunderkrankungen wie beispielsweise Asthma bronchiale oder ein AV-Block (Reizleitungsstörung des Herzens) vorliegen, dürfen Betablocker nicht eingesetzt werden.
• Carboanhydrasehemmer: Diese Medikamente reduzieren die Produktion des Kammerwassers und senken auf diese Weise den Kammerdruck. Bei der Behandlung eines akuten Glaukomanfalls werden in manchen Fällen Carboanhydrasehemmer intravenös verabreicht. Manche Wirkstoffe (Dorzolamid, Brinzolamid) können auch als Augentropfen verabreicht werden.
• Prostaglandine: Prostaglandine erleichtern das Abfließen des Kammerwassers, wodurch der Augeninnendruck gesenkt werden kann. Eine mögliche Nebenwirkung ist, dass sich durch die Behandlung die Farbe der Iris (Regenbogenhaut) etwas verdunkelt.
• Alpha-Sympathomimetika: Durch diese wird die Produktion des Kammerwasser verringert.
• Parasympathomimetika/Miotika: Diese Mittel bewirken eine Verengung der Pupille, wodurch gleichzeitig der Kammerwinkel erweitert und der Abfluss des Kammerwassers erleichtert wird. Vor allem bei älteren Menschen verschlechtert sich durch die verengte Pupille das Sehvermögen.

Je nach Art und Ausmaß des Grünen Stars werden die Medikamente einzeln oder in Kombination eingesetzt. Zumeist lässt sich ein Glaukom gut mit Medikamenten behandeln, sodass ein operativer Eingriff nicht notwendig wird. Voraussetzung dafür ist jedoch, dass die Therapie konsequent durchgeführt wird, da ansonsten die irreversible Schädigung des Sehnervs fortschreitet.

Falls sich durch eine medikamentöse Behandlung keine ausreichende Besserung des Glaukoms erreichen lässt, stehen noch verschiedene operative Methoden zur Verfügung:

• Lasertrabekuloplastik: Dieser Eingriff wird in erster Linie bei Patienten mit einem Offenwinkelglaukom durchgeführt. Dabei wird das siebartige Geflecht (Trabekel), das sich im Kammerwinkel befindet, mit einem Laserstrahl beschossen, sodass sich der Abfluss des Kammerwassers verbessert. Auf diese Weise können Drucksenkungen von bis zu 8mmHg (Millimeter Quecksilbersäule) erreicht werden. Die Laserbehandlung wird ambulant und unter Lokalanästhesie (lokaler Betäubung) durchgeführt. Oftmals lässt die Wirkung der Behandlung jedoch nach einiger Zeit nach.
• Trabekulektomie/Trabekulotomie: Bei diesem Eingriff wird zwischen der Vorderkammer und der äußeren Bindehaut eine künstliche Drainage gelegt, über welche das Kammerwasser abfließen kann. Das Kammerwasser wird anschließend über die Blutgefäße der Bindehaut abgeleitet. Der operative Eingriff dauert etwa 30 Minuten und wird unter örtlicher Betäubung durchgeführt.
• Iridektomie/Iridotomie mit Laser: Dieser Eingriff wird bei Engwinkelglaukomen durchgeführt, falls die Gefahr besteht, dass es zum Auftreten eines kompletten Winkelblocks kommt. Dabei wird mithilfe eines Laserstrahls ein winziges Loch in die Iris (Regenbogenhaut) geschnitten, über welches das Kammerwasser direkt aus der hinteren Augenkammer in die vordere Kammer fließen kann. Die Iridotomie wird unter lokaler Betäubung durchgeführt.
• Zyklophotokoagulation/Zyklokryokoagulation: Das Prinzip der Zyklophotokoagulation besteht darin, dass der augenwasserproduzierende Anteil des Ziliarkörpers verkocht wird, sodass weniger Kammerwasser gebildet und dadurch der Augendruck reduziert wird. Die Zyklokryokoagulation beruht auf einem ähnlichen Prinzip, nur erfolgt bei dieser Methode die Zerstörung des Ziliarkörpers mithilfe eines Kältestiftes. Diese beiden Behandlungsansätze werden in der Regel nur beim sekundären Glaukom und bei therapieresistenten Glaukomformen (bei denen durch andere Operationen keine zufriedenstellende Besserung erzielt werden konnte) durchgeführt.
• Eröffnung des Schlemm-Kanals: Bei der angeborenen Form des Grünen Stars wird im Bereich des Kammerwinkels operativ eine Öffnung des Schlemm-Kanals geschaffen.

Für eine gute Prognose ist es entscheidend, eine Erkrankung am Grünen Star frühestmöglich zu erkennen und zu behandeln. Ohne Behandlung schreitet die Erkrankung zunehmend fort bis hin zur vollständigen Erblindung. Da sich die Schädigungen des Nervus opticus (Sehnerv) nicht rückgängig machen lassen, sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen beim Augenarzt die wichtigste Strategie, um Augenschäden infolge eines Glaukoms zu verhindern.

Mithilfe von Medikamenten oder operativen Eingriffen lässt sich eine Verschlechterung des Sehvermögens durch den Grünen Star in den meisten Fällen verhindern. Zumeist genügt eine Behandlung mit augendrucksenkenden Medikamenten, sodass weitere Maßnahmen nicht notwendig werden.

Da das Glaukom eine vererbbare Krankheit ist, sollten sich Verwandte von Glaukom-Patienten eventuell schon vor dem 40. Lebensjahr regelmäßig den Augeninnendruck durch den Augenarzt kontrollieren lassen.