Karotisstenose

Bei einer Karotisstenose handelt es sich um eine Verengung (Stenose) in mindestens einer der zwei inneren Halsschlagadern (Arteria carotis interna), über welche das Gehirn mit Blut versorgt wird. Oft liegt einer Stenose eine Gefäßverkalkung (Arteriosklerose) zugrunde, durch welche der Blutfluss und damit die Blutversorgung des Gehirns gemindert wird.

Sinkt die Blutversorgung des Gehirns unter einen kritischen Wert, kann ein Schlaganfall ausgelöst werden. Etwa 20% aller Schlaganfälle sind die Folge von Stenosen in der Arteria carotis, die außerhalb des Schädels lokalisiert sind. Das Auftreten von Stenosen ist stark altersabhängig – in der Erwachsenenbevölkerung sind etwa 1–3% betroffen, ab dem 65. Lebensjahr fast 10%.

In den meisten Fällen ist eine Karotisstenose die Folge von Arteriosklerose. Dabei kommt es zu Ablagerungen von Thromben (Blutgerinnseln), Blutfetten, Bindegewebe und Kalk an den Gefäßwänden von Arterien, wodurch der Durchmesser und in weiterer Folge der Blutfluss des betroffenen Gefäßes abnehmen. Verschiedene Faktoren für ein erhöhtes Entstehungsrisiko von Arteriosklerose sind beispielsweise Hypertonie (Bluthochdruck), Rauchen, mangelnde Bewegung, erhöhte Blutfettwerte und steigendes Alter.

An der Karotisstenose kann es zur Bildung von Thromben (Blutgerinnseln) kommen, welche entweder das Gefäß komplett verschließen oder durch den Blutstrom ins Gehirn transportiert werden und dort durch die Verstopfung eines kleineren Blutgefäßes einen Schlaganfall (Apoplex) auslösen können.

In der Regel verursachen Karotisstenosen über einen langen Zeitraum keinerlei Symptome (asymptomatische Karotisstenose). Später kann es dann zu kurzzeitigen Durchblutungsstörungen des Gehirns kommen (transitorische ischämische Attacken), wodurch vorübergehend ein neurologisches Defizit ausgelöst wird. Diese Anfälle sind als Vorboten eines irreversiblen Schlaganfalls zu sehen, es kann jedoch bei einer Karotisstenose auch ohne diese Attacken direkt zu einem Schlaganfall kommen.

Da eine Karotisstenose zumeist symptomfrei verläuft, wird sie häufig erst zu einem relativ späten Zeitpunkt diagnostiziert.

Die einfachste Methode zur Feststellung von Karotisstenosen ist die Auskultation der Arterien mit einem Stethoskop. Durch die Einengung der Blutgefäße durch Stenosen entstehen an der betroffenen Stelle im Blutstrom starke Wirbel, welche im Stethoskop als Stenosegeräusch erkannt werden. Befinden sich die Stenosen direkt an der Karotisgabel, können sie auf diese Weise mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit erkannt werden. Bei Stenosen innerhalb der Arteria carotis interna lässt sich noch bei etwa 50% der Fälle ein deutliches Stenosegeräusch erkennen. Im nächsten Schritt wird mithilfe einer Doppler/Duplex-Sonografie (Ultraschalluntersuchung), der Grad der Stenosierung bestimmt. Der Stenosegrad ist eine wichtige Entscheidungshilfe dafür, ob die Engstelle möglichst schnell operativ behoben werden muss.

Ein weiteres Verfahren zur Feststellung von Stenosen ist die Angiographie (Darstellung der Blutgefäße) mittels Computer- oder Magnetresonanztomographie. Dabei können auch Engstellen der Arterien innerhalb des Schädels festgestellt werden.

Bei der Therapie einer Karotisstenose steht zunächst die Behandlung der kardiovaskulären Risikofaktoren im Vordergrund. Zu diesen zählen Rauchen, mangelnde sportliche Betätigung, Fehlernährung, hohe Blutfette und erhöhter Blutdruck. Durch die Verbesserung dieser Faktoren kann die Prognose des Krankheitsverlaufs auch ohne Medikamente oder operative Eingriffe massiv verbessert werden – das Wachstum von Stenosen wird verhindert oder kann bei strikter Lebensstiländerung sogar rückgängig gemacht werden. Zusätzlich werden meist Thrombozytenaggregationshemmer verabreicht (Medikamente, welche die Anlagerung der Blutplättchen und somit die Thrombusbildung hemmen – zum Beispiel Acetylsalicylsäure).

Zusätzlich zu diesen Behandlungsansätzen stehen vor allem für symptomatische Patienten (nach einem Schlaganfall oder einer transitorischen ischämischen Attacke) noch operative Eingriffe in Form einer Endarteriektomie (Entfernung der Verengung) oder Karotisangioplastie (Erweiterung der Engstelle mittels eines Katheters) als Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Den größten Nutzen bringen operative Eingriffe, wenn das Gefäß bereits zu über 70% seines ursprünglichen Durchmessers eingeengt ist. Männliche Patienten profitieren mehr von einem operativen Eingriff – worin die Ursache liegt, ist jedoch nicht bekannt.

Endarteriektomie

Im Rahmen der Endarteriektomie wird entweder in Vollnarkose oder in örtlicher Betäubung die stenosierte Halsschlagader über einen zirka zehn Zentimeter langen Schnitt freigelegt. Das Gefäß wird komplett durchtrennt, die verengte Stelle entfernt und im Anschluss werden die losen Enden wieder vernäht – bei Bedarf mit einem Kunststoffpatch oder einem Stück Vene.

Der Eingriff dauert insgesamt etwa eine Stunde, die betroffene Arterie wird hingegen lediglich für 15 bis 30 Minuten abgeklemmt. Während des Eingriffs wird das Gehirn daher hauptsächlich über die Schlagader auf der anderen Seite des Halses versorgt. Das Risiko, dass es während der Operation durch losgelöste Stücke der Stenose zu einem Schlaganfall kommt, beträgt bis zu 5%.

Karotisangioplastie

Anstatt die Engstelle durch einen chirurgischen Eingriff zu entfernen, kann diese auch mittels einer Karotisangioplastie aufgedehnt werden. Hierbei wird ein Ballonkatheter in die Leistenarterie (Arteria femoralis) eingeführt und bis zur Halsschlagader vorgeschoben, wo die Engstelle mithilfe des Ballons aufgedehnt wird. Damit die gedehnte Stelle auch über längere Zeit offen bleibt, wird zusätzlich noch ein Stent (rohrförmige Gefäßstütze) eingesetzt.

Die Karotisangioplastie ist im Gegensatz zur Endarteriektomie noch kein erprobtes Routineverfahren. Sie wird bei Patienten angewendet, bei denen sich trotz einer Endarteriektomie das Gefäß erneut verengt hat oder falls die Stenose aus anatomischen Gründen nicht operierbar ist.

Bei einem erfolgreichen Eingriff ist das Risiko, einen Schlaganfall oder eine transitorische ischämische Attacke in Folge einer Karotisstenose zu entwickeln, gebannt. Jedoch besteht während der Operation ein Risiko von etwa 5%, dass durch den Eingriff ein Schlaganfall verursacht wird.

Es wird hierbei zwischen primärer und sekundärer Prävention unterschieden:

Primärprävention

Bei der Primärprävention einer Karotisstenose wird versucht, einen Schlaganfall von vornherein zu verhindern. Dies geschieht zum einen durch Behandlung der Risikofaktoren (Bluthochdruck, Rauchen, erhöhte Blutfettwerte, mangelnde Bewegung), aber auch durch die operative Entfernung beschwerdefreier Karotisstenosen ab einem Stenosegrad von über 60%. Die frühzeitige Operation ist vor allem bei Männern, Patienten unter 65 Jahren und Patienten mit stark erhöhtem Cholesterinspiegel sinnvoll.

Sekundärprävention

Bei der Sekundärprävention besteht das Ziel darin, nach einem Schlaganfall das Risiko weiterer Anfälle zu vermindern. Ist die Arteria carotis durch eine Stenose zu mehr als 70% eingeengt, sollte diese Engstelle im Rahmen einer Endarteriektomie entfernt werden. Falls sie jedoch weniger stark verengt ist, muss je nach Rahmenbedingungen das Risiko eines Schlaganfalls gegen das Operationsrisiko abgewägt werden.