Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (TTP)

Unter Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura (auch Thrombotisch-thrombopenische Purpura, Moschcowitz-Syndrom oder TTP genannt) versteht man eine lebensbedrohliche Erkrankung, bei der es zur Entstehung thrombozytenreicher (blutplättchenreicher) Blutgerinnsel in den kleinsten Blutgefäßen kommt. Diese verstopfen die Kapillaren besonders im Gehirn und in den Nieren, wodurch schwerwiegende Organschädigungen verursacht werden.

Die Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura ist eine sehr seltene Erkrankung. Pro Jahr erkranken durchschnittlich etwa 3 bis 7 Personen pro einer Million Menschen an der TTP. Am häufigsten macht sich die Erkrankung im Alter zwischen 30 und 40 Jahren bemerkbar. Frauen sind durchschnittlich häufiger betroffen als Männer. Zudem weisen Menschen afrikanischer Abstammung ein höheres Erkrankungsrisiko auf.

Bei der Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura handelt es sich ebenso wie beim hämolytisch-urämischen Syndrom (HUS) um eine sogenannte thrombotische Mikroangiopathie. Dabei kommt es durch die Bildung von kleinen Blutgerinnseln zu einer Störung des Blutflusses in den kleinsten Blutgefäßen, wodurch das durch die Gefäße versorgte Gewebe infolge eines Sauerstoffmangels geschädigt wird. Die Erythrozyten (rote Blutkörperchen) werden durch die Gefäßverschlüsse zudem auch mechanisch geschädigt.

Nach heutigem Wissenstand wird die TTP durch einen Defekt der Zinkprotease ADAMTS13 verursacht. Diese Zinkprotease spaltet im Normalfall den Von-Willebrand-Faktor, der eine große Rolle bei der Blutgerinnung spielt. Sobald die Aktivität der ADAMTS13-Protease auf unter 10 Prozent ihres natürlichen Wertes sinkt, bilden sich Blutgerinnsel in den kleinsten Gefäßen des Körpers, wodurch diese verstopft und das Gewebe infolgedessen mit zu wenig Sauerstoff versorgt wird.

Ein Mangel an der ADAMTS13-Protease kann bei einer bestehenden genetischen Veranlagung durch einen zusätzlichen auslösenden Faktor (beispielsweise eine Infektion) verursacht werden. Zudem kann der Mangel die Folge einer Autoimmunerkrankungen sein, bei der das körpereigene Immunsystem Antikörper gegen die ADAMTS13-Protease bildet.

Es existiert bislang keine allgemein anerkannte Einteilung der verschiedenen Formen der TTP. Häufig wird jedoch zwischen einer idiopathischen, einer sekundären sowie einer familiären TTP unterschieden:

• Idiopathische TTP: Bei der idiopathischen TTP kann kein unmittelbarer Auslöser für die Erkrankung herausgefunden werden. Dies ist in den meisten Krankheitsfällen der TTP der Fall. Es wird jedoch vermutet, dass es sich dabei um eine Autoimmunkrankheit handelt, bei der es zur Bildung von Antikörpern gegen die Zinkprotease ADAMTS13 oder gegen ein bestimmtes Protein auf der Oberfläche der Thrombozyten kommt.
• Sekundäre TTP: In etwa 15 Prozent der Krankheitsfälle kann ein bestimmter auslösender Faktor festgestellt werden. Beispiele hierfür sind eine Schwangerschaft, Knochenmarktransplantationen, Infektionserkrankungen (HIV, Bartonellose), Krebserkrankungen (Adenokarzinom des Magens), Autoimmunerkrankungen (Systemischer Lupus Erythematodes), bestimmte Medikamente (Ciclosporin, Ovulationshemmer, Mitomycin), Chinin (Inhaltsstoff in Tonic Water sowie einigen Malariamitteln) und der Konsum von Kokain.
• Familiäre TTP: Die Ursache der familiären TTP (auch Upshaw-Shulman-Syndrom genannt) ist einen Gendefekt am ADAMTS13-Gen. Dieses Gen spielt eine wichtige Rolle bei der Produktion der ADAMTS13-Zinkprotease. Es sind bislang etwa 40 unterschiedliche Mutationen dieses Gens bekannt, die autosomal-rezessiv vererbt werden. Die familiäre TTP macht sich bereits kurz nach der Geburt bemerkbar, jedoch variiert die Ausprägung der Symptome stark, sodass einige Patienten zeitlebens nichts von ihrer Erkrankung bemerken. Manche Patienten sind jedoch auf eine lebenslange Therapie angewiesen. Das Risiko, einen akuten Schub der TTP zu erleiden, steigt bei Fieber, Durchfall, Infekten, Schwangerschaft sowie bei operativen Eingriffen.

Folgende Symptome können bei der Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura auftreten:

• Thrombozytopenie: Bei der Blutuntersuchung wird ein stark verringerter Wert der Thrombozyten (Blutplättchen) im peripheren Blut festgestellt. Dies hat seine Ursache darin, dass die Thrombozyten aufgrund der überschießenden Blutgerinnung schneller verbraucht werden als sie nachgebildet werden können.
• Petechenien: Aufgrund des Mangels an Thrombozyten kommt es zu punktförmigen Blutungen in der Haut (fachsprachlich Petechenien genannt).
• Anämie: Die Erythrozyten werden durch die Blutgerinnsel in den Arteriolen und Kapillaren mechanisch geschädigt, sodass sie absterben und eine Blutarmut hervorgerufen wird.
• Neurologische Symptomatik: Aufgrund einer Minderdurchblutung bestimmter Gehirnareale kann es zu Störungen des Bewusstseins, der Motorik, Sensibilität, der Sehfähigkeit sowie der Sprache kommen.
• Verschlechterung der Sehkraft: Die Netzhaut des Auges kann durch kleine Blutgerinnsel geschädigt werden, wodurch eine langsame Verschlechterung des Sehvermögens verursacht wird.
• Fieber 
• Kopfschmerzen 
• leichte Nierenschädigung

Die Anamnese (ärztliches Gespräch) gibt Aufschluss darüber, ob gewisse Risikofaktoren, welche einen akuten Schub der TTP auslösen können (beispielsweise Infektionen, Fieber) beim Patienten vorliegen. Zudem wird eine körperliche Untersuchung durchgeführt und der neurologische Status erhoben, um etwaige neurologische Symptome festzustellen.

Bei der Blutuntersuchung kann häufig eine Thrombozytopenie (Mangel an Blutplättchen) sowie eine Anämie festgestellt werden. Im Blutausstrich sind sogenannte Fragmentozyten nachweisbar, die auf eine mechanische Schädigung der Erythrozyten durch verstopfte Kapillaren hinweisen.

Mithilfe einer gelelektrophoretischen Multimeranalyse des Von-Willebrand-Faktors im Blutplasma kann eine verringerte Aktivität der ADAMTS13-Protease nachgewiesen werden. Eine Erkrankung an der Familiären TTP kann gegebenenfalls durch eine genetische Untersuchung bestätigt werden.

Ein akuter Schub der Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura stellt eine lebensbedrohliche Situation dar, die ein sofortiges Handeln erfordert. Die erfolgreichste Therapie ist die Plasmapherese, bei der dem Patienten Blutplasma eines Spenders verabreicht wird. Dadurch wird dem Patientenblut die fehlende ADAMTS13-Protease zugeführt. Diese Therapie bewirkt in bis zu 90 Prozent der Fälle ein Ausklingen des akuten Schubes.

Dabei wird das Plasma mehrere Male ausgetauscht werden, wobei es auch zu zusätzlicher Medikamentengabe kommen kann. Zum Zeitpunkt eingenommene Arzneimittel, bei welchen jedoch Verdacht besteht, TTP auslösen zu können, werden abgesetzt. Dieser Prozess kann dementsprechend durchschnittlich zwei bis drei Stunden dauern und verzeichnet im Normalfall sehr selten unerwünschte Nebenwirkungen. Falls eine Grunderkrankung, wie z.B. eine Infektion vorliegt, wird diese auch behandelt. 

Ab dieser Behandlung wird die Anzahl der Thrombozyten 6 Monate lang regelmäßig im Labor analysiert. Falls Verdacht auf einen Relaps besteht, kann die Therapie schnell wieder aufgenommen werden. Bei chronischer Ausprägung kann es dazu kommen, dass der Facharzt eine operative Entfernung der Milz empfiehlt. Folglich werden Impfungen zu Pneumokokken, Meningokokken und Haemophilus influenzae B eingenommen, um die Immunfolgen der fehlenden Milz ausgleichen zu können. 

Hinweis

Bevor Sie sich Operationen, Punktionen (d.h. Einstich mit Hohlnadel) und Zahneingriffen unterziehen, sollten Sie dem medizinischen Personal über vorherrschende Blutgerinnsel-Erkrankungen in Erkenntnis bringen. Dadurch kann das Fachpersonal das Risiko auf Blutungen bzw. Thrombosen durch bestimmte Maßnahmen verringern. Auch falls Sie zusätzliche Medikamente einnehmen sollen, ist eine Absprache mit dem Facharzt ratsam. 

Mithilfe von Glukokortikoiden kann das Immunsystem des Körpers gedämpft werden, was bei Patienten mit Autoantikörpern gegen die ADAMTS13-Protease zu einer Besserung der Beschwerden führt. Zudem kann durch die Gabe des monoklonalen Antikörpers Rituximab, der auf die antikörperproduzierenden B-Zellen wirkt, eine Verringerung der Produktion von Antikörpern gegen die ADAMTS13-Protease erreicht werden.

Unbehandelt hat die Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura eine sehr schlechte Prognose und führt in zirka 90 Prozent der Fälle zum Tode. Da die Erkrankung zu einer Minderdurchblutung im Bereich der kleinsten Blutgefäße führt, versterben die Patienten zumeist an Schädigungen des Gehirns oder des Herzgewebes.

Mithilfe der heutigen Behandlungsmaßnahmen kann in etwa 70 bis 90 Prozent der Fälle eine Heilung des Krankheitsschubes erreicht werden. Patienten, die an der idiopathischen TTP leiden, haben ein etwa 35-prozentiges Risiko, innerhalb der nächsten zehn Jahre erneut einen Krankheitsschub zu erleiden. Ein schlechter prognostischer Faktor ist das Auftreten von neurologischen Symptomen sowie paradoxerweise eine hohe Restaktivität der ADAMTS13-Protease.

Da es sich bei der Thrombotisch-thrombozytopenische Purpura um eine genetisch vererbte Erkrankung oder um eine Autoimmunerkrankungen unbekannter Ursache handelt, gibt es bislang keine Empfehlungen, wie der Erkrankung vorgebeugt werden kann.