Medizinische Behandlungen: Was zahlt die Krankenkasse und was nicht?

So funktioniert die Krankenversicherung in Deutschland

Die Pflicht zur Krankenversicherung regelt, dass in Deutschland jeder über eine gesetzliche oder private Krankenversicherung verfügen muss. Es handelt sich somit um zwei verschiedene Systeme, die koexistieren und jede der Varianten bringt individuelle Vor- sowie Nachteile mit sich. Fakt ist aber, dass nicht jeder die freie Wahl hat, sondern bis zu einer gewissen Einkommensgrenze gilt für Arbeitnehmer die Pflicht zur gesetzlichen Krankenversicherung. In die private Krankenkasse darf demnach nur, wer mehr verdient oder selbständig ist. Weitere Ausnahmen gelten für Beamte, Zeitsoldaten sowie Richter. Sie dürfen frei entscheiden, ob sie freiwillig in der gesetzlichen Krankenkasse bleiben oder sich privat versichern – eine der beiden Optionen müssen sie jedoch wählen.

Nun gibt es eine ganze Reihe an Personen, die in keine der genannten Kategorien gehören und die somit durch das Raster zu fallen drohen, wie dies früher häufig passierte. Genau deshalb wurde die Krankenversicherungspflicht eingeführt und dementsprechend sind auch solche Ausnahmen mittlerweile streng geregelt: Auszubildende, Praktikanten, Studierende, Bezieher von Arbeitslosengeld, Rentner, Künstler, Publizisten, land- und forstwirtschaftliche Unternehmer sowie Personen ohne einen anderweitigen Anspruch auf Leistungen im Krankheitsfall müssen ebenfalls in die gesetzliche Krankenversicherung eintreten. Wer in der gesetzlichen Krankenkasse freiwillig oder pflichtversichert ist, genießt jedoch die freie Wahl, welcher Versicherungsträger gewählt wird. 

Leistungen können sich erheblich unterscheiden

Das Krankenversicherungssystem in Deutschland ist dementsprechend kompliziert und das macht pauschale Aussagen schwierig, wenn es beispielsweise um die Leistungen geht. Diese können sich nämlich je nach Krankenversicherung stark unterscheiden, was auch für die Beiträge gilt. Das ist vor allem, aber nicht nur, zwischen privaten sowie gesetzlichen Anbietern der Fall. Allerdings bedeutet das nicht zwangsläufig, dass bei höheren Beiträgen auch mehr Leistungen im Versicherungsschutz inbegriffen sind. Es ist deshalb wichtig, sich die Policen im Detail anzusehen und diese sorgfältig zu vergleichen. Insbesondere jene Personen, welche die Wahl zwischen der gesetzlichen oder privaten Krankenkasse haben, können davon finanziell stark profitieren. Aber sogar zwischen den gesetzlichen Anbietern gibt es nennenswerte Unterschiede, die es bei der Entscheidung zu berücksichtigen gilt. 

Viele Versicherungen locken also mit zusätzlichen Leistungen, um sich von der Konkurrenz abzuheben – oder sie bieten dieselben Leistungen zu geringeren Preisen. Allerdings ist es wichtig, den Versicherungsvertrag im Detail zu lesen, denn vor allem bei der privaten Krankenversicherung (PKV) können im Kleingedruckten einige Fallen lauern. Wichtig zu wissen ist zudem, dass die beiden Versicherungsarten grundlegend verschieden funktionieren: Bei der privaten Krankenversicherung gilt das Äquivalenzprinzip, bei der gesetzlichen Krankenkasse das sogenannte Solidaritätsprinzip. Dennoch ist sowohl bei der PKV als auch bei der GKV (Gesetzlichen Krankenversicherung) mittlerweile gesetzlich geregelt, welche Leistungen sie mindestens übernehmen müssen. Nur dann bieten sie schließlich einen ausreichenden Schutz, der durch die Krankenversicherungspflicht erfüllt werden soll.

Diese Leistungen übernimmt die gesetzliche Krankenkasse

Weil die GKV und die PKV nach unterschiedlichen Prinzipien funktionieren, unterscheiden sich auch die soeben erwähnten, gesetzlichen Vorgaben zur Kostenübernahme. Bei der privaten Krankenversicherung haben die Versicherten mehr Wahlmöglichkeiten und erhalten in den meisten Fällen auch mehr Leistungen für höhere Beiträge. Bei der gesetzlichen Krankenversicherung richtet sich die Beitragshöhe hingegen nach dem Einkommen, wohingegen allen Versicherungsnehmern des gleichen Anbieters dieselben Leistungen zustehen. Das gilt zumindest für die Pflichtleistungen, die oftmals auch als Regelleistungen bezeichnet werden. Jedes GKV-Mitglied hat demnach Anspruch auf

• medizinisch notwendige Behandlungen
• inklusive der zugehörigen Diagnostik
• und Rehabilitation.

Das bedeutet, dass die gesetzliche Krankenversicherung bei medizinischer Notwendigkeit die gesamte Behandlung, diagnostische Maßnahmen, Vorsorge, Nachsorge, Medikamente sowie Heil- und Hilfsmittel bezahlt. Weiterhin haben die Patienten ein Recht auf Zahlung von Krankengeld. All das gilt unabhängig vom gezahlten Beitrag. Im Sozialgesetzbuch ist außerdem definiert, dass all diese Maßnahmen „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich“ sein müssen. Was das Maß des Notwendigen überschreitet, wird im Regelfall nicht bezahlt. Doch von jeder Regel gibt es bekanntlich Ausnahmen.

Ausnahmefall „IGeL“: Individuelle Gesundheitsleistungen

Was von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht übernommen wird, fällt in die sogenannten individuellen Gesundheitsleistungen, kurz IGeL. Diese können ärztliche, zahnärztliche oder auch psychotherapeutische Leistungen sein, für die keine medizinische Notwendigkeit besteht, zumindest in rechtlicher Hinsicht. Dementsprechend müssen die Patienten diese aus eigener Tasche bezahlen, wenn sie diese in Anspruch nehmen möchten. Schätzungsweise eine Milliarde Euro haben gesetzlich Versicherte in Deutschland dafür im Jahr 2018 ausgegeben, beispielsweise für zusätzliche Ultraschall-Untersuchungen oder neue Diagnoseverfahren. Obwohl IGeL nicht als medizinisch notwendig gelten, können sie dennoch je nach individuellem Fall sinnvoll sein. Immer mehr Krankenkassen versuchen deshalb Kunden anzulocken, indem sie einige IGeL freiwillig ganz oder teilweise bezahlen.

Für Versicherte in der GKV kann es sich demnach lohnen, die Leistungskataloge verschiedene Anbieter zu vergleichen. Etwa fünf Prozent des Leistungsumfangs von gesetzlichen Krankenversicherungen entfallen nämlich auf die sogenannten Satzungsleistungen, sprich zusätzliche Angebote zur Prävention, Früherkennung oder Therapie von Erkrankungen. Manchmal werden die Kosten für die entsprechenden IGeL dabei vollständig übernommen, in anderen Fällen nur teilweise. In jedem Fall bedeutet das für die Versicherten aber Kosteneinsparungen sowie eine bessere medizinische Versorgung. Zudem werden die IGeL übernommen, wenn im Einzelfall eine medizinische Notwendigkeit besteht, weil beispielsweise eine familiäre Vorbelastung für ein erhöhtes Brustkrebsrisiko sorgt. Bei solchen Risikofällen oder bei einem begründeten Krankheitsverdacht übernimmt die GKV auch folgende IGeL:

• Augeninnendruckmessung
• PSA-Test
• Ultraschall der Brust
• Ultraschall der Eierstöcke

Weiterhin gibt es individuelle Gesundheitsleistungen, die altersabhängig bezahlt werden und seit einigen Jahren werden auch standardmäßig immer mehr IGeL in die Leistungskataloge der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen. Beispielsweise wird seit dem Jahr 2006 die Akupunkturbehandlung bei chronischen Rückenschmerzen bezahlt, seit 2012 die Urin-Zuckermessung für Schwangere und seit 2018 die Stoßwellentherapie bei Fersenschmerz – und damit ist die Liste an Beispielen noch lange nicht zu Ende. Tendenziell werden von gesetzlichen Krankenversicherungen also immer mehr Leistungen übernommen, jedoch könnten auch die Beiträge in Zukunft weiter ansteigen.

Unterschiede zur privaten Krankenversicherung

Durch das Äquivalenzprinzip gibt es bei privaten Krankenkassen noch größere Unterschiede in den Leistungskatalogen. In den meisten Fällen sind diese aber großzügiger als jene der GKV. Dazu gehören Kontroll- und Vorsorgeuntersuchungen sowie anfallende Heilbehandlungen. Auch werden viele zusätzliche oder neuartige Behandlungsmethoden von privaten Krankenversicherungen übernommen, die bei den gesetzlichen Krankenkassen (noch) zu den IGeL gehören. Allerdings müssen die Patienten bei der PKV erst einmal in Vorleistung gehen, sprich beim Arzt bezahlen sie aus der eigenen Tasche. Anschließend wird direkt mit der Krankenversicherung abgerechnet. Das bedeutet, dass privat Versicherte ein entsprechendes Budget brauchen, um auch hohe Rechnungen erst einmal selbst zu bezahlen – und dass stets ein gewisses Risiko besteht, falls die Kosten nicht, nicht vollständig oder erst nach sehr langer Zeit von der Versicherung übernommen werden, was zu Streitigkeiten führen kann. Dennoch werden auch von der privaten Krankenversicherung nicht alle IGeL übernommen, sodass sich erneut ein Vergleich verschiedener Anbieter lohnt. 

Wann die Krankenkasse nicht oder nur teilweise zahlt

Sowohl bei privaten als auch bei gesetzlichen Krankenversicherungen gibt es demnach Leistungen, die nicht oder nur teilweise gezahlt werden. Sie müssen dabei stets das Wirtschaftlichkeitsprinzip walten lassen. Für zusätzliche Leistungen wie kosmetische Eingriffe reichen die Einnahmen durch die Beiträge daher schlichtweg nicht aus. Nicht immer ist es jedoch leicht zu unterscheiden, ob eine medizinische Notwendigkeit vorliegt oder nicht. Nicht oder nur teilweise bezahlen Krankenkassen dementsprechend in folgenden Fällen:

• Stationäre Behandlungen

Zwar werden medizinisch notwendige Krankenhausbehandlungen übernommen, nicht aber die Mehrkosten für eine garantierte Unterbringung in Ein- oder Zweibettzimmern. Auch können Patienten bei einem Klinikaufenthalt zwar auf eine Chefarztbehandlung bestehen, jedoch wird diese von den Krankenkassen nicht bezahlt. Findet die Behandlung jedoch zufällig durch den Chefarzt statt, sind diese Leistungen natürlich inbegriffen. Bei der gesetzlichen Krankenversicherung fällt außerdem ein Eigenanteil von zehn Euro pro Tag für Krankenhausaufenthalte an. Diese wird für maximal 28 Tage je Jahr berechnet. Die Behandlung in Privat- oder Spezialkliniken wird bei der gesetzlichen Krankenkasse nicht in jedem Fall übernommen. 

• Arznei-, Heil- und Hilfsmittel

Ob eine Selbstbeteiligung zu zahlen ist und in welcher Höhe, hängt bei der PKV vom individuellen Tarif ab. Prinzipiell werden bei der privaten Versicherung aber mehr Medikamente bezahlt als bei der gesetzlichen Krankenversicherung. Letztere berechnet einen Eigenanteil in Höhe von zehn Prozent, der mindestens fünf und maximal zehn Euro betragen darf. Das gilt sogar bei ärztlich verordneten Medikamenten. Auch werden die meisten frei verkäuflichen Medikamente nicht erstattet und für Hilfsmittel gelten, wenn überhaupt, nur geringe Festzuschüsse. Sie werden zudem nur in einfachster Ausführung bezahlt und bei Heilmitteln gilt eine Selbstbeteiligung von zehn Prozent zuzüglich zehn Euro pro Verordnung. Was nicht in den Leistungskatalog fällt, beispielsweise Kosten für eine Brille, wird nur in Ausnahmefällen übernommen, eben bei medizinischer Notwendigkeit.

• Ambulante oder stationäre Kuren

Wenn gewisse Voraussetzungen erfüllt sind, übernehmen gesetzliche Krankenkassen Kuraufenthalte mit einer Länge von drei Wochen sowie alle vier Jahre. Dabei kann es sich sowohl um eine stationäre als auch um eine ambulante Kur handeln. Die Kostenübernahme umfasst in diese Fällen auch die Verpflegung sowie Unterbringung, allerdings fällt erneut die Zuzahlung in Höhe von zehn Euro pro Tag an. Bei der privaten Krankenversicherung sind Kuren demgegenüber meist nicht inbegriffen, sofern kein entsprechender Tarif gewählt wurde. 

• Kranken(tage)geld

Wenn es durch eine Krankheit zu einer Arbeitsunfähigkeit kommt, die länger als sechs Wochen andauert, haben gesetzlich Versicherte Anspruch auf Krankengeld. Dieses soll Verdienstausfälle ausgleichen und wird in Höhe von bis zu 90 Prozent des Netto-Arbeitsentgelts bezahlt – für maximal 78 Wochen. Auch bietet die GKV in einigen Fällen das sogenannte Kinderkrankengeld an. Diese Leistungen sind in privaten Policen meist nicht inbegriffen, können aber zusätzlich abgeschlossen werden. Dabei haben die Versicherten mehr Flexibilität, um die Höhe des Krankengeldes festzulegen.

• Alternative Behandlungen

Immer mehr Menschen setzen bei akuten Beschwerden oder präventiv auch auf alternative Behandlungen, beispielsweise durch Heilpraktiker. Diese sind bei einer gesetzlichen Krankenversicherung prinzipiell nicht inbegriffen, allerdings können einige dieser Behandlungen zum freiwilligen Leistungskatalog gehören. Bei der PKV sind Behandlungen außerhalb der Schulmedizin hingegen in vielen Fällen von Vornherein eingeschlossen oder sie können ebenfalls als Zusatzleistung gewählt werden.

• Zahnärztliche und kieferorthopädische Leistungen

Die zahnärztlichen Leistungen sind in der GKV äußerst begrenzt und reduzieren sich auf das medizinisch Notwendige. Dazu gehört beispielsweise die Kontrolluntersuchung und Prophylaxe. Ein Zahnersatz wird nur in den wenigsten Fällen übernommen und wenn, dann in der einfachsten Form. Eine private Krankenversicherung ist diesbezüglich in der Regel etwas großzügiger. Inbegriffen sind dort meist auch Zahnreinigungen oder hochwertiger Zahnersatz, jedoch werden diese bei vielen Tarifen nur anteilig bezahlt. Unterschiede gibt es auch bei kieferorthopädischen Behandlungen, die je nach Tarif ganz oder teilweise übernommen werden. In der gesetzlichen Krankenkasse findet ebenfalls zumeist eine anteilige oder sogar vollständige Kostenübernahme statt.

• Leistungen im Ausland

Während private Krankenversicherungen oftmals weltweit gelten, enden diese bei gesetzlichen Krankenversicherungen an der europäischen Grenze. Gesetzlich Versicherte benötigen daher für weiter entfernte oder längere Reisen eine zusätzliche Absicherung. Auch innerhalb der EU kann es zu Einschränkungen der Leistungen im Ausland kommen, beispielsweise werden Rücktransporte oftmals nicht erstattet. Je nach Tarif sind diese in der PKV vollständig abgedeckt – es lohnt sich somit ein Blick auf die Details.

• Sterbegeld

Ein Sterbegeld wird von den gesetzlichen Krankenversicherungen seit dem Jahr 2004 nicht mehr bezahlt. Auch in den meisten privaten Krankenversicherungen ist dieses nicht inbegriffen. 

Tarife prüfen und Zusatzversicherungen abschließen

Es gibt also nennenswerte Unterschiede zwischen PKV und GKV, wenn es um ihre Leistungen geht. Eine vollständige Absicherung in sämtlichen Fällen bieten sie jedoch beide nicht. Bei privaten Policen lohnt sich daher die Wahl passender Tarife oder Zusatzversicherungen, die oftmals direkt in Kombination abgeschlossen werden können. Gesetzlich Versicherte können durch private Zusatzversicherungen eine umfassende finanzielle Absicherung herstellen, sei es durch eine Sterbegeldversicherung, Zahnzusatzversicherung, Heilpraktikerversicherung, Brillenzusatzversicherung oder Krankenhauszusatzversicherung – die Auswahl ist groß und bietet für jedes Szenario eine passende Wahl. Welche sich davon für wen lohnen, muss jedoch individuell entschieden werden, schließlich bedeutet jede dieser Policen auch zusätzliche Kosten.

Behandlungskosten aus eigener Tasche finanzieren

Es gilt also abzuwägen, ob sich die Zusatzkosten für leistungsstärkere Tarife in der PKV oder Zusatzversicherungen für die GKV lohnen. Alternativ kann Geld zur Seite gelegt werden, um im Fall der Fälle jene Behandlungen, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, aus der eigenen Tasche zu bezahlen. Zudem gibt es weitere Möglichkeiten, um diese bei Bedarf zu finanzieren, abhängig von der individuellen Situation. In jedem Fall lohnt es sich erst einmal, bei der Krankenversicherung eine Kostenübernahme anzufragen. Vor allem, wenn ein Arzt die medizinische Notwendigkeit bestätigt, stehen die Chancen durchaus gut, dass zumindest ein Teil der Kosten übernommen wird. 

Ist dies nicht der Fall oder muss die Selbstbeteiligung finanziert werden, kann auch ein Kredit die Lösung sein. Das bedeutet maximale Flexibilität bei der Kreditsumme, bei der Höhe der monatlichen Raten und bei weiteren Faktoren – sowie eine schnelle Auszahlung, wenn dieser online abgeschlossen wird. Ein Vergleich lohnt sich dabei, dann sind durchaus gute Konditionen möglich und selbst höhere Ausgaben wie jene für einen hochwertigen Zahnersatz lassen sich stemmen. Daraufhin können sie in Raten abbezahlt werden, ähnlich den Beiträgen, die für eine Zusatzversicherung notwendig wären. Der Vorteil: Die Versicherten müssen nur bezahlen, wenn sie die Leistungen tatsächlich in Anspruch nehmen und nicht, wie bei einer Zusatzversicherung oder einem teureren Tarif, leistungsunabhängig. Zuletzt gibt es in einigen Einzelfällen die Möglichkeit, finanzielle Unterstützung durch spezielle Stiftungen zu erhalten:

• ADAC Stiftung
• Deutsche Krebshilfe
• Ernst Jakob-Henne-Stiftung
• Ernst Prost Stiftung
• Franz Beckenbauer Stiftung
• Kartei der Not
• Professor Herrmann Auer-Stiftung
• Stefan Morsch Stiftung
• Stiftung Antenne Bayern

Je nach individuellem Fall kommen noch weitere Stiftungen oder auch Fundraising-Aktionen infrage. Wer selbst schwer erkrankt ist und die Kosten nicht bezahlen kann oder beispielsweise Hilfe mit den Behandlungskosten für das eigene Kind benötigt, sollte demnach solche Möglichkeiten recherchieren sowie nutzen.

Neue Grenzen der „medizinischen Notwendigkeit“

Mittlerweile gibt es aber auch immer mehr Präzedenzfälle, in denen private oder gesetzliche Krankenkassen Kosten übernommen haben, obwohl diese eigentlich nicht zu den Leistungskatalogen gehören. Es ist somit eine Grauzone entstanden, in der eine Kostenübernahme zumindest anteilig möglich ist – und daher lohnt es sich, wie vorab erwähnt, bei der zuständigen Krankenkasse zumindest anzufragen. Solche Grauzonen sind heutzutage zum Beispiel der Wiederaufbau der Brust nach einer Brustkrebstherapie, neuartige Therapien im Entwicklungsstadium oder die Teilnahme an Studien.

Zusammenfassung

Dass eine Krankenversicherung sämtliche Kosten für medizinische Behandlungen übernimmt, ist also ein Trugschluss. Das gilt für private ebenso wie für gesetzliche Krankenkassen. Es ist deshalb wichtig, beim Abschluss der jeweiligen Police auf den Leistungskatalog zu achten und verschiedene Anbieter zu vergleichen. Das lohnt sich sogar bei gesetzlichen Krankenversicherungen, obwohl diese einen geringeren Spielraum haben. Zudem gibt es Alternativen, um hohe Behandlungskosten zu decken, wenn diese nicht oder nur teilweise von der Versicherung übernommen werden – und auch die Grauzone wächst immer weiter. Allerdings könnten die Versicherten das in Zukunft auch über höhere Beiträge bezahlen, was erneut für die PKV und GKV gleichermaßen gilt.