Glaucoma

El glaucoma es una serie de enfermedades oculares que provocan daños en las células nerviosas de la retina y el nervio óptico en un momento posterior de la enfermedad. El glaucoma suele estar causado por un aumento de la presión intraocular en las cámaras del ojo. Las dos cámaras del ojo están situadas en la parte anterior del ojo, cerca del cristalino, y están conectadas por la pupila. Las cámaras están llenas de humor acuoso, que normalmente se renueva mediante un flujo de entrada y salida equilibrado. La zona de entrada y salida del humor acuoso se denomina ángulo cameral.

Si el glaucoma no se trata, con el tiempo puede provocar la pérdida del campo visual e incluso la ceguera total. Cuando la persona afectada se da cuenta de la alteración de su visión, el nervio óptico suele estar ya gravemente dañado de forma irreversible.

El glaucoma es una de las causas más comunes de ceguera. En los países industrializados, aproximadamente uno de cada tres casos de ceguera se debe al glaucoma. Se calcula que en Alemania, por ejemplo, unos tres millones de personas tienen la presión intraocular alta (la principal causa del glaucoma). Alrededor de 800.000 de ellos han desarrollado ya un glaucoma. La mayoría de los afectados no son conscientes de su condición.

El riesgo de desarrollar glaucoma aumenta con la edad. Alrededor del ocho por ciento de las personas mayores de 75 años y hasta el 15 por ciento de las personas mayores de 80 años padecen glaucoma.

Se distinguen diferentes formas de glaucoma. Pueden dividirse en cuatro grupos principales:

• Glaucoma primario de ángulo abierto:Esta forma de glaucoma es el resultado de una alteración del flujo de salida del humor acuoso debido a depósitos (llamados material de placa). Es el tipo de glaucoma más común en las personas mayores. El glaucoma de tensión normal es una forma crónica de glaucoma de ángulo abierto en la que la presión ocular está dentro del rango normal.
• Glaucoma de ángulo cerrado: Si el ángulo de la cámara se cierra, puede producirse un glaucoma de ángulo cerrado. Se distingue entre el glaucoma de ángulo cerrado agudo y el intermitente. A diferencia de las definiciones anteriores, en la actualidad el término glaucoma sólo se utiliza para el glaucoma crónico de ángulo cerrado (cuando se produce un daño en el nervio óptico).
• Glaucoma congénito primario:Está causado por anomalías en el desarrollo del ángulo del ventrículo, lo que da lugar a un trastorno congénito del flujo del humor acuoso.
• Glaucoma secundario (adquirido):Esta forma de glaucoma está causada por otras enfermedades oculares que provocan la obstrucción del flujo de salida del humor acuoso. Algunos ejemplos son las complicaciones derivadas de lesiones, infecciones oculares o diabetes mellitus.

El glaucoma es el resultado de un daño en el nervio óptico. Este daño puede tener muchas causas, pero la más común es el aumento de la presión intraocular.

Aumento de la presión intraocular

Las cámaras anterior y posterior del ojo están llenas de humor acuoso, que suministra nutrientes a la córnea y al cristalino del ojo porque no tienen vasos sanguíneos propios. Este líquido acuoso es producido por el cuerpo ciliar (utilizado para suspender el cristalino en la cámara posterior del ojo). Desde la cámara posterior del ojo, el humor acuoso fluye a través del iris hasta la cámara anterior del ojo, para seguir por el ángulo de la cámara hasta el canal de Schlemm y de ahí seguir hasta el torrente sanguíneo. Si se bloquea el flujo de salida del humor acuoso, éste retrocede, lo que aumenta la presión ocular y, posteriormente, daña el nervio óptico. Normalmente, la presión intraocular está entre 10 y 21 mmHg.

Trastornos circulatorios

Sin embargo, también hay formas de glaucoma que no se deben al aumento de la presión ocular. En estos casos, se supone que la retina está dañada por una alteración del suministro de sangre al ojo, lo que provoca los síntomas típicos del glaucoma.

Glaucoma secundario

El glaucoma secundario siempre está causado por otras enfermedades subyacentes. La retinopatía diabética (es decir, los daños en la retina causados por la diabetes mellitus) y la oclusión de la vena central de la retina son, con mucho, las causas más comunes.

Otro factor desencadenante puede ser una terapia de larga duración con cortisol. Aunque esto no conduce necesariamente a un glaucoma, algunas personas reaccionan de forma muy sensible al tratamiento con cortisol. En estas personas, la presión intraocular aumenta poco después de iniciar la terapia (lo que puede provocar un glaucoma).

Los factores de riesgo para desarrollar un glaucoma son

• edad avanzada (el glaucoma suele aparecer después de los 40 años)
• Glaucoma en la familia - especialmente en los familiares de primer grado
• Presión arterial diastólica baja (segundo valor de presión arterial)
• Presencia de enfermedades cardiovasculares como la cardiopatía coronaria, la arterioesclerosis o la enfermedad arterial oclusiva periférica.
• Hipertensión (presión arterial alta)
• Hipercolesterolemia (niveles altos de colesterol en la sangre)
• Miopía o hipermetropía de más de cuatro dioptrías
• inflamación ocular severa
• Fumar
• Tratamiento a largo plazo con cortisol
• Trastornos circulatorios (síndrome de Raynaud, acúfenos, migraña)
• Diabetes mellitus (diabetes)
• Las personas de piel oscura tienen un mayor riesgo de padecer glaucoma

Los síntomas del glaucoma varían según la forma de glaucoma que se presente:

La forma más común de glaucoma es el glaucoma primario de ángulo abierto. Esto suele pasar desapercibido durante mucho tiempo antes de que se produzcan las primeras alteraciones visuales. El primer síntoma es la aparición de halos o anillos alrededor de las fuentes de luz. Si el glaucoma no se trata, el nervio óptico se daña progresivamente, lo que puede provocar la pérdida del campo visual o incluso la ceguera total.

Durante un ataque de glaucoma agudo en el glaucoma de ángulo estrechose producen los siguientes síntomas:

• fuerte dolor de cabeza y de ojos
• Náuseas y vómitos
• deterioro repentino de la visión
• Enrojecimiento y endurecimiento del globo ocular
• A veces, un brillo intenso alrededor de las fuentes de luz (halo).

En la mayoría de los casos, sólo un ojo se ve afectado por los síntomas. El ataque de glaucoma agudo puede durar desde unas horas hasta varios días y puede repetirse a diferentes intervalos.

El glaucoma congénito primario suele manifestarse en niños pequeños durante los dos primeros años de vida. En particular, los ojos notablemente grandes y "atractivos", el aumento del lagrimeo, la fotofobia, los espasmos de los párpados y el frotamiento de los ojos pueden ser indicativos de glaucoma congénito.

Los síntomas del glaucoma secundario son idénticos a los del glaucoma primario de ángulo abierto. También en esta forma, la enfermedad pasa desapercibida durante mucho tiempo.

El glaucoma se diagnostica mediante diversos exámenes instrumentales:

Tonometría (medición de la presión intraocular)

La tonometría puede utilizarse para determinar la presión interna del ojo. Normalmente, la presión intraocular oscila entre 10 y 21 mmHg, pero en el glaucoma suelen encontrarse valores más elevados. Sin embargo, hay que tener en cuenta la edad del paciente y la presencia de enfermedades concomitantes, ya que la presión intraocular media aumenta con la edad. Además, es aconsejable medir el grosor de la córnea, ya que tiene una gran influencia en la presión intraocular. Sin embargo, si la presión intraocular es normal, no se puede descartar el glaucoma con certeza, ya que también puede estar causado por otros factores.

Gonioscopia (examen del ángulo de la cámara)

Durante una gonioscopia, se puede comprobar el ángulo de la cámara. El gonioscopio se coloca directamente sobre la córnea y se utiliza una lente especial para observar el ángulo de la cámara (que normalmente no puede verse desde el exterior debido a su posición). Entre otras cosas, se determina la anchura del ángulo de la cámara, las posibles adherencias, las obstrucciones del flujo de salida y la decoloración. Estos factores pueden ser un indicio de glaucoma.

Perimetría (medición del campo visual)

Para completar el diagnóstico, el oftalmólogo realizará una medición del campo visual. Los estímulos ópticos se muestran en diferentes posiciones del campo visual; de este modo, se determinan los límites exteriores e interiores del campo visual, así como la intensidad de la percepción. Dado que los defectos del campo visual en el glaucoma sólo se producen cuando se daña más del 30 por ciento del nervio óptico, este examen sólo puede detectar la enfermedad avanzada.

Oftalmoscopia (examen del fondo del ojo)

Una oftalmoscopia puede determinar si ya hay daños en el nervio óptico. El fondo del ojo, que se encuentra en la parte posterior del globo ocular, se examina a través de la pupila dilatada con la ayuda de un oftalmoscopio.

Examen con lámpara de hendidura

Se trata de examinar el ojo en una sala oscura con un microscopio y una lámpara de hendidura. La anchura del ángulo camerular y la profundidad de las cámaras anteriores del ojo se utilizan para diagnosticar el glaucoma. Además, también se detectan cambios en el iris (piel del iris) o una pigmentación atípica de la córnea.

Revisiones periódicas

Dado que el glaucoma no tiene marcha atrás, las revisiones periódicas con un oftalmólogo son especialmente importantes para el diagnóstico y el tratamiento tempranos.

Dado que el daño al nervio óptico no puede revertirse, el tratamiento del glaucoma se limita a prevenir la progresión de la enfermedad. Con la ayuda de medicamentos, gotas para los ojos, tratamientos con láser y cirugía, la progresión del daño nervioso puede normalmente prevenirse o al menos retrasarse. La medida más importante es diagnosticar el glaucoma lo antes posible mediante exámenes regulares por parte de un oftalmólogo y así prevenir la pérdida de visión. Es posible que la terapia existente deba ajustarse con el tiempo, ya que el glaucoma puede progresar de forma inadvertida a pesar del tratamiento.

Los tipos de terapia varían en función del tipo de glaucoma:

• Glaucoma crónico de ángulo abierto: En este caso, se intenta reducir la presión intraocular elevada hasta el rango normal mediante un tratamiento farmacológico.
• Ataque de glaucoma agudo:Se trata de una emergencia que puede conducir a la ceguera total en poco tiempo si no se trata. Para remediar el ataque agudo, se intenta primero bajar la presión intraocular con la ayuda de medicamentos. Posteriormente, se intenta una intervención quirúrgica (iridotomía, iridectomía) para corregir la alteración del flujo de salida del humor acuoso en la zona del ángulo cameral.
• Glaucoma congénito: En esta forma de glaucoma, la cirugía ocular se realiza lo antes posible.

Los siguientes medicamentos se utilizan para tratar el glaucoma:

• Betabloqueantes: Se utilizan a menudo en el tratamiento del glaucoma. Su efecto es reducir la producción de humor acuoso. Si existen otras enfermedades subyacentes, como el asma bronquial o el bloqueo AV (alteración de la conducción del corazón), no deben utilizarse betabloqueantes.
• Inhibidores de la carboanhidrasa:Estos medicamentos reducen la producción de humor acuoso y, por tanto, disminuyen la presión ventricular. En el tratamiento de un ataque de glaucoma agudo, los inhibidores de la anhidrasa carbónica se administran a veces por vía intravenosa. Algunos agentes (dorzolamida, brinzolamida) también pueden administrarse en forma de colirio.
• Prostaglandinas: Las prostaglandinas facilitan el drenaje del humor acuoso, lo que puede reducir la presión intraocular. Un posible efecto secundario es que el color del iris (piel del iris) se oscurece un poco como resultado del tratamiento.
• Alfa-simpaticomiméticos: Estos reducen la producción de humor acuoso.
• Parasimpaticomiméticos/mióticos:Estos fármacos hacen que la pupila se contraiga, lo que al mismo tiempo ensancha el ángulo de la cámara y facilita la salida del humor acuoso. Sobre todo en las personas mayores, la visión se deteriora debido a la constricción de la pupila.

Dependiendo del tipo y la extensión del glaucoma, los medicamentos se utilizan individualmente o en combinación. En la mayoría de los casos, el glaucoma puede tratarse bien con medicamentos, por lo que no es necesaria la cirugía. Sin embargo, el requisito previo para ello es que la terapia se lleve a cabo de forma constante, ya que, de lo contrario, el daño irreversible del nervio óptico progresará.

Si el glaucoma no mejora lo suficiente con la medicación, todavía hay varios métodos quirúrgicos disponibles:

• Trabeculoplastia láser:Este procedimiento se realiza principalmente en pacientes con glaucoma de ángulo abierto. En este procedimiento, el plexo criboso (trabécula) situado en el ángulo de la cámara se dispara con un rayo láser para mejorar el flujo de salida del humor acuoso. De este modo, se pueden conseguir reducciones de presión de hasta 8 mmHg (milímetros de mercurio). El tratamiento con láser se realiza de forma ambulatoria con anestesia local. Sin embargo, el efecto del tratamiento suele desaparecer al cabo de un tiempo.
• Trabeculectomía/Trabeculotomía: En este procedimiento, se coloca un drenaje artificial entre la cámara anterior y la conjuntiva externa para permitir el drenaje del humor acuoso. El humor acuoso se drena entonces a través de los vasos sanguíneos de la conjuntiva. La intervención quirúrgica dura unos 30 minutos y se realiza con anestesia local.
• Iridectomía/iridotomía con láser: Este procedimiento se realiza para el glaucoma de ángulo estrecho si hay riesgo de bloqueo completo del ángulo. Con la ayuda de un rayo láser se hace un pequeño orificio en el iris (piel del iris), a través del cual el humor acuoso puede pasar directamente de la cámara posterior del ojo a la cámara anterior. La iridotomía se realiza con anestesia local.
• Ciclofotocoagulación/ciclocriocoagulación:El principio de la ciclofotocoagulación es que la parte del cuerpo ciliar que produce el humor acuoso se cuece para que se forme menos humor acuoso y así se reduzca la presión ocular. La ciclofotocoagulación se basa en un principio similar, salvo que el cuerpo ciliar se destruye con la ayuda de una pluma fría. Estos dos enfoques de tratamiento suelen utilizarse únicamente para el glaucoma secundario y para las formas de glaucoma resistentes a la terapia (cuando no se ha podido conseguir una mejora satisfactoria con otras operaciones).
• Apertura del canal de Schlemm:En la forma congénita del glaucoma, se crea quirúrgicamente una apertura del canal de Schlemm en la zona del ángulo cameral.

Para un buen pronóstico, es crucial detectar y tratar el glaucoma lo antes posible. Sin tratamiento, la enfermedad avanza progresivamente hasta la ceguera total. Dado que el daño al nervio óptico no puede revertirse, las revisiones periódicas con un oftalmólogo son la estrategia más importante para prevenir el daño ocular debido al glaucoma.

En la mayoría de los casos, el deterioro de la visión causado por el glaucoma puede prevenirse con la ayuda de medicamentos o de la cirugía. En la mayoría de los casos, el tratamiento con medicamentos para bajar la presión ocular es suficiente para que no sean necesarias otras medidas.

Dado que el glaucoma es una enfermedad hereditaria, los familiares de los pacientes con glaucoma pueden desear que un oftalmólogo les controle regularmente la presión intraocular antes de los 40 años.