Hemorragia subaracnoidea

Hemorragia subaracnoidea
Clasificación Internacional (CIE) I60.-

Básico

La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una hemorragia que se produce en una región específica del cerebro, concretamente en el espacio entre las meninges medias (meninges espinales) y la superficie del cerebro, que está lleno de líquido cefalorraquídeo (LCR). Si uno de los vasos sanguíneos, muy numerosos en este espacio estrecho y con forma de brecha, se rompe, la sangre del espacio subaracnoideo se escapa y ejerce presión sobre el cerebro desde el exterior. Sin embargo, el tejido cerebral en sí no se ve afectado por la hemorragia.

Las hemorragias subaracnoideas son la causa de aproximadamente el 25% de todos los accidentes cerebrovasculares causados por una hemorragia en el cerebro (accidentes cerebrovasculares hemorrágicos). Alrededor de 100.000 personas se ven afectadas por el SAB al año, pero la probabilidad aumenta a partir de los 50 años y es más frecuente en las mujeres que en los hombres.

Causas

La causa más común de una hemorragia subaracnoidea es una malformación de las arterias (arterias) en la base del cráneo. El problema es que la pared de estas protuberancias en forma de saco (aneurismas), que están presentes desde el nacimiento, no tienen la misma resistencia que los vasos normales.

A menudo, el aneurisma puede romperse incluso cuando el paciente está completamente en reposo. Por lo tanto, se puede decir que este proceso no depende de ninguna enfermedad en particular. Sin embargo, en algunas personas, el esfuerzo físico, como el levantamiento de pesos pesados, los movimientos intestinales difíciles (prensado fuerte) o las relaciones sexuales pueden ser factores desencadenantes. Un aumento repentino de la presión arterial también puede ser una causa.

Más raramente, una hemorragia subaracnoidea puede producirse como resultado de lesiones craneoencefálicas, trombosis de las venas del seno (coágulo de sangre en un vaso específico), inflamación vascular y trastornos de la coagulación. Sin embargo, a menudo sucede que no se encuentra ninguna causa a pesar de los numerosos exámenes.

En general, sin embargo, puede decirse que la hipertensión arterial, el tabaquismo en combinación con el colesterol alto en la sangre (hipercolesterolemia) y ciertas drogas (cocaína, heroína, anfetaminas) aumentan el riesgo de hemorragia subaracnoidea.

Síntomas

Un síntoma característico del SAB es la aparición repentina de un fuerte dolor de cabeza, generalmente en la parte posterior de la cabeza, que la mitad de los afectados describen como un "dolor de cabeza destructivo". Además, hay náuseas, vómitos, fotofobia y rigidez de cuello (meningismo).

Si hay mucha hemorragia, también puede haber nubosidad y pérdida de conocimiento, y en el peor de los casos, parada respiratoria y circulatoria.

Sin embargo, a la inversa, la hemorragia subaracnoidea sólo puede diagnosticarse en una décima parte de los pacientes que se quejan de cefaleas de aparición repentina. Se puede suponer una hemorragia adicional en el interior del tejido cerebral (hemorragia intracerebral) si también se producen convulsiones o parálisis de ciertas partes del cuerpo.

Los expertos clasifican la gravedad del SAB según la WFNS (Federación Mundial de Cirujanos Neurológicos) y la escala de Hunt y Hess. Se evalúa la gravedad de los síntomas y se determina la puntuación mediante la escala de coma de Glasgow (GCS): El paciente recibe puntos por determinadas reacciones (por ejemplo: Apertura de ojos, reacciones a los estímulos de dolor y expresiones verbales), que se realizaron durante el examen en el lugar del accidente. Estos puntos se suman al final, siendo el peor valor 3 y el mejor 15.

  • Grado I de Hunt y Hess: puntuación de GCS 15 Dolor de cabeza nulo o leve, rigidez del cuello apenas perceptible.
  • Grado II de Hunt y Hess: puntuación de la escala de Glasgow de 13 a 14 No hay deterioro neurológico, salvo posibles parálisis de los nervios craneales debido a la presión directa de la sangre subaracnoidea sobre los nervios craneales. También puede producirse un fuerte dolor de cabeza, así como rigidez en el cuello.
  • Hunt y Hess grado III: puntuación de GCS 13-14 Los síntomas incluyen somnolencia, confusión o parálisis/sensibilidad leve en algunas partes del cuerpo.
  • Grado IV de Hunt y Hess: puntuación de GCS de 7 a 12 Los síntomas pueden incluir somnolencia o adormecimiento grave, hemiplejía, problemas circulatorios, respiratorios o de regulación de la temperatura.
  • Hunt y Hess grado V: puntuación de GCS 3-6 El paciente ya está en coma. Según los exámenes neurológicos, existe el riesgo de que el cerebro quede atrapado en el cráneo debido a una presión excesiva.

Diagnóstico

Dado que la hemorragia subaracnoidea pone en peligro la vida, cualquier persona que experimente un dolor de cabeza masivo, repentino y aplastante que nunca antes haya experimentado así debe acudir al servicio de urgencias de un hospital (si no hay otros síntomas acompañantes). Si hay síntomas adicionales, hay que pedir ayuda al médico de urgencias.

En el curso posterior del tratamiento, el médico que lo atiende intenta averiguar la evolución de las molestias a lo largo del tiempo, y una persona que acompañe al paciente puede dar más información sobre el curso exacto de las molestias. Esto es especialmente cierto si el paciente está confuso o aturdido. A continuación, se toman los antecedentes familiares para averiguar si ha habido antecedentes de accidentes cerebrovasculares y hemorragias cerebrales, ya que no es infrecuente que se produzcan con frecuencia en la familia.

Las técnicas de imagen se utilizan para diagnosticar el SAB. Una tomografía computarizada (TC) suele mostrar la hemorragia subaracnoidea como una zona plana y blanca que se encuentra cerca de la superficie del cerebro. Mientras que casi todos los SAB se detectan mediante TC en las primeras 12 horas después de la hemorragia, la TC sigue detectando el 93% de los SAB presentes después de 24 horas. Por este motivo, la TC se considera el método de examen más fiable en la fase aguda tras una hemorragia subaracnoidea. Si ya han pasado 7 días desde el inicio del SAB, sólo se detecta un cambio patológico en cada segundo hallazgo del TC.

En algunos casos, como en los pacientes extremadamente anémicos, el SAB sólo puede detectarse mediante una RMN o una punción lumbar. En respuesta a la hemorragia, los vasos afectados pueden sufrir espasmos (vasoespasmos), lo que provoca una mayor parálisis en algunas personas. Estos vasoespasmos sólo pueden detectarse con la ayuda de un examen ecográfico especial de los vasos cerebrales (ecografía Doppler transcraneal).

Para identificar el origen de la hemorragia (aneurisma), el médico realiza una radiografía de los vasos (angiografía), que sigue considerándose el mejor método, aunque ahora existen exámenes más sencillos (angiografía por resonancia magnética, angiografía por TC).

Terapia

El tratamiento médico intensivo es esencial para los afectados. El reposo en cama, así como la medicación para evitar el edema cerebral y minimizar los vasoespasmos en la medida de lo posible, son los métodos básicos de tratamiento. Los mencionados espasmos vasculares (vasoespasmos) suelen producirse entre unos días y dos semanas después de la hemorragia.

La cirugía es necesaria si la ruptura del aneurisma es la causa de la hemorragia subaracnoidea y, por lo tanto, debe separarse inmediatamente del torrente sanguíneo. Esto puede hacerlo un neurocirujano (clipping) o un neurorradiólogo a través de los vasos sanguíneos (coiling endovascular).

El clipaje describe un método en el que el cirujano ata el aneurisma en la base con una pinza. Esto corta el suministro de sangre al aneurisma. Sin embargo, este procedimiento sólo puede utilizarse si no hay vasoconstricción. Por esta razón, las operaciones de recorte se realizan principalmente en el primer o segundo día después de los primeros síntomas de SAB. Si hay vasoespasmos o un mal estado neurológico, la operación debe posponerse unos días, ya que el espasmo puede intensificarse con la operación.

En el procedimiento de espiralización, el médico intenta introducir una espiral de platino en el aneurisma. Para ello, hay que introducir un catéter a través de la arteria inguinal hasta la salida del vaso. La finalidad de la bobina es rellenar el aneurisma y detener así la hemorragia. La ventaja de este método es que somete a la circulación a un menor esfuerzo y es menos probable que provoque espasmos vasculares. Sin embargo, la desventaja es que la eficacia del coiling para eliminar el aneurisma es menor que la del clipaje. Por este motivo, todos los pacientes con una bobina se someten a una angiografía (radiografía de los vasos) para su control entre 3 y 6 meses después de la operación.

Previsión

Hay muchos factores que influyen en el pronóstico de una hemorragia subaracnoidea, como la edad del afectado, la gravedad de la hemorragia y la localización del aneurisma. Por ejemplo, los aneurismas situados en las partes posteriores del cerebro suelen tener un peor resultado para el paciente que los situados en las partes anteriores del cerebro. Por lo tanto, el SAB es una enfermedad potencialmente mortal en la que un total de entre el 45 y el 50% de los afectados mueren en los primeros meses.

El tratamiento médico intensivo temprano puede ayudar a mejorar el pronóstico. No obstante, en algunas personas afectadas pueden persistir la parálisis, los trastornos de la coordinación o la disminución del rendimiento mental.

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