Síndrome del túnel carpiano

El síndrome del túnel carpiano (STC) describe la irritación o el daño del nervio mediano, uno de los tres nervios del brazo. El nervio discurre en la zona de la muñeca a través del túnel carpiano, un estrecho pasaje formado por los huesos del carpo y los ligamentos del tejido conectivo (llamado retináculo flexor). Además, los tendones flexores de los dedos pasan por este estrecho túnel.

Si hay una presión constante sobre el nervio mediano del brazo en la zona del túnel carpiano, puede irritarse o dañarse y desarrollarse el síndrome del túnel carpiano. En algunas personas, el riesgo de KTS aumenta considerablemente debido a la anatomía del túnel, que es estrecho desde el nacimiento. En condiciones desfavorables, como un movimiento monótono de la mano en el trabajo, el nervio puede irritarse rápidamente. En la mayoría de los casos, la causa no es un estrechamiento congénito del túnel, sino una inflamación e hinchazón de las vainas de los tendones, que también pasan por el túnel carpiano.

Existen diferentes formas de KTS: los síntomas van desde un ligero adormecimiento de las puntas de los dedos hasta la parálisis permanente. El KTS suele aparecer por primera vez entre los 40 y los 70 años; los niños desarrollan el síndrome muy raramente. Las mujeres se ven afectadas unas tres veces más que los hombres.

La causa del síndrome del túnel carpiano es que el estrechamiento del túnel carpiano irrita el nervio mediano que lo atraviesa. El síndrome del túnel carpiano suele desarrollarse cuando una constricción anatómica relativa existente se acompaña de una hinchazón del tejido debido a una inflamación, un sobreesfuerzo mecánico u otra enfermedad. Los factores que favorecen su desarrollo son el embarazo, el daño renal, la diabetes mellitus, el hipotiroidismo, el abuso del alcohol, las lesiones de muñeca y el trabajo manual unilateral. Sin embargo, si no se pueden identificar causas primarias, se denomina STK idiopático.

Entre los pacientes con reumatismo (poliartritis crónica primaria), uno de cada dos pacientes desarrolla el síndrome del túnel carpiano en el curso de su enfermedad. En uno de cada diez pacientes con reumatismo, el STC es el primer signo de su enfermedad.

El aumento de la retención de agua en el tejido, como puede ocurrir durante la menopausia, el hipotiroidismo, la obesidad, la diabetes o en el último trimestre del embarazo, también favorece el desarrollo del síndrome del túnel carpiano. En la insuficiencia renal crónica, el número de pacientes que padecen KTS aumenta con la duración de la diálisis. La irritación del nervio suele manifestarse primero en el brazo donde se coloca la derivación (acceso para la máquina de diálisis). El trabajo frecuente con el ordenador no aumenta el riesgo de desarrollar KTS.

El síndrome del túnel carpiano (STC) suele comenzar con una sensación de electrización u hormigueo en un solo dedo, para luego extenderse al interior del pulgar, el índice, el medio y la mitad del anular. La otra mitad del dedo y el meñique son suministrados por un nervio diferente del brazo y, por lo tanto, no pueden ser afectados por el STC.

Un síntoma característico del KTS es que las manos se duermen por la noche. Esto provoca un dolor en la mano que puede bajar por el brazo hasta los hombros, haciendo que los afectados se despierten en mitad de la noche. En los primeros estadios del STC, estas molestias pueden aliviarse cambiando la posición del brazo. Al levantarse por la mañana, los dedos suelen estar rígidos e hinchados. Ambas manos están afectadas, pero los síntomas son más pronunciados en la mano dominante. Con el tiempo, los síntomas también son más frecuentes durante el día.

A medida que el síndrome del túnel carpiano avanza, se reduce el sentido del tacto y la sensibilidad en los dedos afectados. La alteración asociada de la motricidad fina puede llegar a tal extremo que la persona afectada ya no es capaz de coger un alfiler o abrocharse la ropa de forma independiente.

Si el nervio del túnel carpiano está expuesto a una presión excesiva durante un largo periodo de tiempo, se producen daños en el nervio. Esto hace que el dolor desaparezca, pero los dedos permanecen casi adormecidos. Un síntoma tardío común del KTS es la atrofia de la bola del pulgar: Como el nervio ya no puede transmitir estímulos al músculo, se produce una atrofia muscular que provoca una abolladura en la bola del pulgar.

En primer lugar, se realiza una anamnesis (consulta médica) del paciente, para poder tener en cuenta los factores que favorecen la enfermedad, como una carga de trabajo monótona, un entrenamiento muscular excesivo o un embarazo. A continuación, se lleva a cabo una exploración física para comprobar el estado de los músculos de la bola del pulgar y determinar, mediante una palmadita en el túnel carpiano, si ésta puede causar dolor o molestias (signo de Hoffmann-Tinel positivo). Además, se realiza el test de Phalen: en esta prueba, se doblan las muñecas presionando los dorsos de las manos entre sí, lo que debería aumentar las molestias si el síndrome del túnel carpiano está presente.

Sin embargo, el diagnóstico sólo puede confirmarse midiendo las velocidades de conducción nerviosa. Se trata de medir el tiempo de conducción del nervio mediano entre el lugar de estimulación en la muñeca y los músculos del pulgar activados por este nervio. Los valores normales deben ser inferiores a 4,2 ms, pero estos valores varían en función de la técnica utilizada. Por lo tanto, la velocidad debe compararse con los valores del nervio cubital, otro nervio del brazo que no pasa por el túnel carpiano. Para confirmar el diagnóstico de STC, un examen del codo, de la zona del hombro y de la columna cervical debe excluir otros posibles lugares donde el nervio mediano pueda estar irritado.

Dependiendo de la gravedad de la irritación, se debe considerar ahora la corrección quirúrgica, ya que de lo contrario el nervio podría morir lentamente y quedar dañado de forma irreversible.

Terapia conservadora

Especialmente en las primeras fases del síndrome del túnel carpiano, se puede intentar aliviar los síntomas utilizando férulas nocturnas especiales o vendajes de apoyo durante el día. Este tipo de tratamiento es especialmente útil para los jóvenes con una duración corta de la enfermedad, las mujeres embarazadas o los pacientes cuya causa es otra enfermedad, como la diabetes mellitus o el hipotiroidismo, que pueden tratarse por separado.

Las siguientes medidas pueden apoyar la curación:

• Descansa la mano y si el exceso de uso es ocupacional, posiblemente comience con cambios allí también.

• Por la noche, mantenga la muñeca en una posición normal con una férula.

• En caso de inflamación, la inyección de cortisol en el túnel carpiano es eficaz, pero no está exenta de riesgos, ya que tanto el nervio como los tendones podrían resultar dañados.

• No se ha confirmado el efecto de los diuréticos (agentes deshidratantes) ni de los antiinflamatorios no esteroideos (fármacos antiinflamatorios como el ácido acetilsalicílico).

• Los diuréticos podrían ser eficaces en caso de retención excesiva de líquidos en los tejidos, como suele ocurrir en el embarazo. Sin embargo, en general se debe evitar la medicación durante el embarazo.

Terapia quirúrgica

Si no se produce ninguna mejora tras ocho semanas de tratamiento conservador, si la afección empeora repentinamente de forma rápida o si el sentido del tacto está muy limitado a causa del trastorno nervioso, el STK debe tratarse quirúrgicamente. La operación suele realizarse de forma ambulatoria con anestesia local. En el caso de la anestesia local, también hay que anestesiar el brazo, ya que la falta de sangre del brazo, necesaria para la operación, provocaría de otro modo un fuerte dolor.

Para el tratamiento quirúrgico del STK se suelen utilizar los dos métodos siguientes:

Técnica quirúrgica abierta: requiere una incisión cutánea de unos 3 cm en la palma de la mano. A través de esta incisión, el cirujano corta el ligamento carpiano (retinaculum flexorum), un ligamento transversal y engrosado que abarca el surco óseo y forma la parte superior del túnel carpiano. Al separarse, los extremos del ligamento se separan, el túnel carpiano se amplía y el nervio se alivia. Además, se extirpa tejido, como las vainas de los tendones muy inflamadas, para crear espacio adicional.

Si no hay daños previos en el nervio, éste se recupera sólo con el alivio de la presión y los síntomas del STC desaparecen. La cicatriz quirúrgica suele ser casi invisible al cabo de seis meses.

Este procedimiento es una de las operaciones más habituales para los cirujanos de la mano, suele durar sólo unos minutos y tiene un índice de complicaciones muy bajo. Los problemas típicos son la reducción de la fuerza de la mano operada durante varios meses, así como las molestias de la cicatriz.

Técnica quirúrgica endoscópica: En este caso el cirujano trabaja por vía endoscópica, es decir, desde el interior, con una visión sólo instrumental de la zona quirúrgica. Los instrumentos quirúrgicos necesarios se introducen a través de una incisión de uno a dos centímetros de longitud a lo largo del pliegue flexor de la muñeca. El procedimiento real es el mismo que en la cirugía abierta.

Este procedimiento no tiene ventajas o desventajas claras en comparación con la cirugía abierta - un menor dolor de la cicatriz, así como una mayor satisfacción del paciente con un curso sin complicaciones son posiblemente compensados por una mayor tasa de complicaciones.

Atención posterior

Para mejorar la cicatrización de la herida, se inmoviliza la muñeca con una férula durante unos días. Para evitar la hinchazón, la muñeca debe mantenerse elevada en la medida de lo posible. Los ejercicios diarios para los dedos y los hombros ayudan a recuperar la movilidad lo antes posible. Al cabo de unos once días, se retiran los puntos de la zona de la operación.

Dependiendo del método quirúrgico, la mano puede volver a utilizarse para trabajos ligeros después de una o dos semanas. La curación suele ser más rápida con la cirugía endoscópica que con la cirugía abierta. Normalmente, los pacientes no pueden trabajar ni hacer deporte entre una y tres semanas después de la operación.

Complicaciones

Las consecuencias generales de las intervenciones médicas, como las hemorragias o las infecciones, rara vez se producen con esta operación.

Con la técnica quirúrgica abierta, la cicatriz puede permanecer sensible al tacto durante más tiempo y puede causar dolor si la mano está muy cargada. Durante la operación, se puede dañar el propio nervio mediano o una pequeña rama nerviosa que va al pulgar. Esto provoca alteraciones sensoriales en los dedos y en la zona del pulgar.

La cicatrización es mucho menos común con la cirugía endoscópica, pero hay un mayor riesgo de complicaciones durante la operación (daño a los nervios). En algunos casos, el ligamento carpiano debe cortarse de forma incompleta y la operación debe repetirse. En caso de hemorragia o de anatomía poco clara, también es posible que haya que continuar la operación con una técnica quirúrgica abierta.

El dolor causado por el síndrome del túnel carpiano suele desaparecer inmediatamente después de la operación, pero las alteraciones sensoriales en los dedos o la debilidad muscular en la zona del pulgar suelen mejorar sólo lentamente. Que los síntomas desaparezcan por completo con el tiempo depende sobre todo de la duración y la gravedad de la constricción del nervio y de si ha sufrido daños permanentes como consecuencia de ello. Las alteraciones sensoriales pueden seguir mejorando meses después de la intervención quirúrgica, por lo que es aconsejable que un neurólogo compruebe el proceso de curación.

Aunque el túnel carpiano se haya ampliado quirúrgicamente, el STC puede reaparecer en cualquier momento, por lo que hay que tener cuidado de no forzar las muñecas unilateralmente y de continuar con los ejercicios para los dedos y los hombros recomendados después de la cirugía más adelante.

El desarrollo del síndrome del túnel carpiano no puede prevenirse, pero el riesgo puede reducirse evitando o tratando los factores de riesgo (como el hipotiroidismo, la diabetes mellitus, el abuso del alcohol o la tensión monótona de la muñeca).