Úlceras por presión (escaras)

El cuadro clínico común de las úlceras por presión (decúbito, úlcera decubital) puede describirse como un daño en la piel y el tejido subyacente. Las zonas más afectadas por las úlceras por presión son las nalgas y el talón. Se calcula que uno de cada 10 a 30 pacientes hospitalizados sufre una úlcera por presión.

Sin embargo, la tasa de enfermos de úlceras por presión en las residencias de ancianos es aún mayor. En este caso, es probable que 45 de cada 100 pacientes estén afectados.

Dado que el tratamiento de las úlceras por presión es muy costoso (50.000 euros de media o entre 1.000 y 2.000 millones de euros al año, según el Instituto Alemán de Innovación Sanitaria e Investigación Asistencial Aplicada) y que la enfermedad es una condición extremadamente dolorosa y desagradable para el paciente, es importante evitarla.

Si se ejerce demasiada presión sobre el tejido subyacente, esto puede provocar la aparición de úlceras por presión. Los factores decisivos para la aparición de úlceras por presión son también los factores de riesgo específicos del paciente, así como la duración de la presión elevada sobre el tejido.

Si la presión supera un determinado valor, los vasos sanguíneos pueden comprimirse y morir como consecuencia de la falta de oxígeno y nutrientes.

Tumbado y sentado:

El riesgo de desarrollar úlceras por presión es especialmente alto cuando la movilidad es muy limitada, es decir, cuando los pacientes sólo pueden estar sentados o tumbados durante un largo periodo de tiempo. Este grupo de riesgo incluye sobre todo a las personas mayores que están confinadas en la cama debido a enfermedades agudas o crónicas, o a las personas que dependen de una silla de ruedas. También puede afectar con frecuencia a los diabéticos, que son menos sensibles a la presión externa y no la perciben en la medida adecuada.

Las úlceras por presión son especialmente frecuentes en las zonas donde hay más presión sobre el tejido. Esto incluye, sobre todo, los lugares en los que hay poca grasa y tejido muscular, y por tanto los huesos no están protegidos. Los lugares en los que los huesos están directamente bajo la piel son las nalgas, los grandes trocánteres de la parte exterior del muslo y los talones, siendo los talones y las nalgas los lugares más comunes. Sin embargo, también es posible que se produzcan lugares de origen inusuales, dependiendo de la posición del paciente o de la postura al sentarse. Se trata de las orejas, la parte posterior de la cabeza, los omóplatos y los dedos de los pies.

En raras ocasiones, las úlceras por presión pueden producirse cuando el paciente está en posición prona, durante una operación, por ejemplo. En este caso, las rodillas, la cara, el pubis y la parte superior de los pies son los principales lugares con riesgo de que se formen úlceras por presión.

Si un paciente está confinado en una silla de ruedas, por ejemplo después de una paraplejia, es más probable que las úlceras por presión se desarrollen en la zona del talón, las nalgas, los dedos del pie o la rodilla.

La irrigación sanguínea y el drenaje están deteriorados:

Otro problema es la interrupción del suministro de sangre debido al aumento de la presión y la reducción del flujo de salida a través de los vasos sanguíneos venosos. Esta afección provoca un aumento de los metabolitos ácidos en el tejido, lo que desencadena un reflejo natural en las personas sanas: el movimiento alivia la parte del cuerpo afectada y, como resultado, la presión disminuye y el flujo sanguíneo al tejido vuelve a la normalidad.

Sin embargo, si una persona se mueve insuficientemente, como es el caso de los pacientes encamados, se produce una acumulación de productos metabólicos ácidos y una dilatación relacionada de los pequeños vasos sanguíneos arteriales. Esto da lugar a un enrojecimiento de la piel, ya que el suministro de sangre aumenta debido a la dilatación. Otro fenómeno es que el líquido sale de los vasos sanguíneos hacia el tejido circundante. Esto provoca la hinchazón del tejido, con la acumulación de agua entre las células. Además, se observa que se forman ampollas y, por tanto, el tejido se destruye más ampliamente.

Piel fina y poco elástica:

Dado que las úlceras por presión afectan sobre todo a las personas mayores, cuya piel pierde elasticidad y firmeza con el paso del tiempo, el "deslizamiento en la cama" puede provocar la abrasión de la piel, normalmente fina. Esto puede llevar a la separación de capas enteras de la piel.

Otros factores decisivos para el desarrollo de una úlcera por presión son el estado nutricional y la edad del paciente, así como la causa del confinamiento en la cama. Si la piel ya está dañada por enfermedades anteriores, como suele ocurrir en el caso de los diabéticos, por ejemplo, puede aparecer una úlcera por presión en menos de dos horas. Si los pacientes tienen menos grasa protectora, el hueso también está expuesto a una mayor presión.

Otra causa de desarrollo es la reducción del control de la orina o las heces y la humedad constante asociada en la zona del ano o la vagina. Dado que la piel húmeda se ablanda más rápidamente, es más fácil que se forme una úlcera por presión. Los analgésicos y otros medicamentos también pueden aumentar el riesgo de sufrir una úlcera por presión.

La gravedad de las úlceras por presión puede dividirse en 4 grados y se evalúa en función de las alteraciones de la piel.

Al principio (fase I), hay un enrojecimiento de la zona de la piel afectada que no desaparece. El enrojecimiento, que es una zona exactamente definida, no desaparece ni siquiera cuando se alivia la presión sobre el tejido. En algunos casos, se aprecia un endurecimiento y calentamiento de la piel, pero ésta sigue intacta.

Sin embargo, si la presión persiste, se produce la fase II. Se caracteriza por la formación de ampollas en la piel y la abrasión de la capa superior de la piel. La herida resultante, aunque abierta, sigue siendo superficial.

En el estadio III, la úlcera por presión llega ya a los músculos y forma una úlcera profunda y abierta.

Si la úlcera alcanza el estadio IV, pueden verse los huesos expuestos. Se produce la destrucción de la piel, los músculos, los huesos, las articulaciones y los tendones.

Para prevenir una úlcera de decúbito, es esencial revisar regularmente las zonas en cuestión en las personas de riesgo, ya que una úlcera de decúbito es fácilmente visible a simple vista. Desgraciadamente, como no siempre se realiza un seguimiento regular, las úlceras por presión no suelen detectarse hasta el estadio III.

Para reducir el riesgo de desarrollar una úlcera por presión, algunos pacientes, como los usuarios de sillas de ruedas, pueden utilizar un espejo para mirar las zonas difíciles de ver. Otra opción es pedir ayuda a familiares y amigos.

Si hay riesgo de desarrollar una úlcera por presión, es aconsejable vigilar la zona de riesgo y revisarla regularmente. En una clínica o residencia de ancianos, es tarea del personal de enfermería detectar una posible úlcera por presión en una fase temprana.

Un método sencillo puede ayudar a detectar una úlcera por presión: la prueba del dedo. En esta prueba, se presiona la piel del paciente, que está enrojecida en una zona determinada. Si el enrojecimiento no cede, ya se puede suponer que existe una úlcera por presión de estadio I.

En general, cuanto antes reconozcan los médicos o el personal de enfermería una úlcera por presión, más eficaz será su tratamiento. A continuación, se suele aplicar una terapia en dos partes. Por un lado, el médico aplica una terapia local y, por otro, se utiliza una terapia causal para tratar los factores que provocan la úlcera por presión.

Terapia local:

El objetivo de esta terapia es eliminar el tejido muerto (desbridamiento). Esto puede hacerse de forma quirúrgica utilizando un bisturí (privación quirúrgica), o utilizando enzimas (privación enzimática) o larvas de mosca (privación bioquirúrgica, terapia de gusanos). Si es necesario, se desinfecta la herida y se trata con apósitos húmedos.

En algunos casos, se necesitan métodos de tratamiento técnico, como la técnica de sellado al vacío (sistema VAC).

Terapia causal:

Para prevenir de forma permanente una úlcera por presión, hay que aliviar los puntos de presión en riesgo. Para ello, hay que colocar al paciente en la posición adecuada con la ayuda de colchones de decúbito especiales o camas especiales y cambiarlo de posición con regularidad.

Para evitar la reducción de los cojines de grasa protectores, es importante proporcionar al paciente suficientes calorías, proteínas, vitaminas y minerales. Una dieta especial también puede ayudar en este caso. También se pueden utilizar analgésicos si es necesario. El ejercicio regular en el marco de la fisioterapia o por parte del personal de enfermería evita la tensión unilateral en una determinada parte de la piel y mejora la circulación sanguínea. Para crear un bienestar integral del paciente, es importante que se traten las enfermedades concomitantes y que el paciente esté bien psicológicamente y se prevenga la depresión.

Si la úlcera de decúbito se sigue clasificando como estadio I-III, el tratamiento conservador suele ser suficiente y no es necesario recurrir a la cirugía. Sin embargo, si se produce el estadio IV, suele ser inevitable una intervención quirúrgica, en la que se extirpa la úlcera y, en ocasiones, también parte del hueso.

Para dar un pronóstico de una úlcera por presión, hay que tener en cuenta cómo va el tratamiento y qué enfermedades concomitantes padece también el paciente.

Como ya se ha mencionado, la probabilidad de curación también depende de la fase en la que se detecte la úlcera por presión. Cuanto antes se diagnostique una úlcera de decúbito, mayores serán las posibilidades de curación y más rápido el proceso de curación. Si, además, se reducen los riesgos de una mala cicatrización de las heridas, como la diabetes, las úlceras por presión se curan muy rápidamente.

Dado que las úlceras por presión suelen causar un gran dolor y restricciones en la vida cotidiana y en el tiempo de ocio, muchos pacientes se retraen y a veces pueden desarrollar una depresión. Son una gran carga para cualquier persona afectada, entre otras cosas porque tardan mucho tiempo en ser tratadas o en tener éxito.

Para prevenir una úlcera por presión desde el principio, es importante conocer los riesgos y evaluarlos individualmente para cada paciente. Entre ellas se encuentran la movilidad y la actividad del paciente, así como su capacidad para responder a las molestias de la presión. Además, hay que evaluar el estado nutricional de la persona afectada, la humedad de la piel y las fuerzas de cizallamiento sobre la piel. Para tener en cuenta todos los factores anteriores, las residencias de ancianos utilizan determinadas formas de documentación, como la escala de Braden. Aquí, se dan puntos de 1 a 4 para determinados factores de riesgo y se suman al final. Si el resultado es 18 o menos, no hay riesgo de úlcera por presión, pero si el valor es inferior a 9, el paciente tiene un riesgo de úlcera por presión muy elevado.

Medidas preventivas:

Para prevenir las úlceras por presión, hay que tener en cuenta varios puntos:

• La colocación correcta en determinados colchones y el cambio de posición regular son importantes para evitar las úlceras por presión.
• Ejercicios de movimiento y movilización frecuentes con el apoyo del personal de enfermería y/o fisioterapeutas
• Promover la "movilidad mental" del paciente leyendo, escuchando la radio, viendo la televisión, hablando con otras personas
• Para los pacientes de riesgo, es aconsejable utilizar un colchón especial que garantice que la presión sobre una determinada superficie corporal se distribuya en una mayor superficie de contacto. Los colchones modernos tienen un motor integrado que cambia y controla constantemente la presión en el colchón.
• Con la ayuda de la microestimulación MiS, se intenta dar al paciente más sensaciones corporales a través de una especie de colchón controlado eléctricamente. Esto se consigue mediante el tacto y pequeños movimientos que animan al paciente a moverse de forma independiente.
• Cuidado de la piel adecuado al tipo de piel del paciente
• Los factores de riesgo, como el estado de la piel, pueden mejorarse con una dieta equilibrada. Los factores más importantes son una cantidad suficiente de calorías, proteínas, vitaminas y oligoelementos.
• Las enfermedades subyacentes y concomitantes deben ser tratadas principalmente