Comparaison des stratégies de traitement pour une interruption de grossesse réussie

Grossesse extra-utérine :

La grossesse extra-utérine, ou grossesse extra-utérine (EUG en abrégé), est une complication de la grossesse au premier trimestre. Dans ce cas, l'ovule déjà fécondé n'a pas atteint la cavité utérine et s'est installé en dehors de l'utérus. Par conséquent, même une échographie peut manquer l'ovule fécondé. Dans la plupart des EUG, le zygote fécondé se niche dans les trompes de Fallope, on peut alors parler de grossesse extra-utérine. Selon les connaissances médicales actuelles, les embryons issus d'une GUE (sauf dans le cas d'une grossesse extra-utérine) ne sont généralement pas viables en raison d'un apport nutritif insuffisant. En outre, tous les EUG présentent un risque pour la mère, car des hémorragies potentiellement mortelles (dues par exemple à une rupture de la trompe de Fallope) peuvent se produire. La probabilité d'un EUG augmente avec l'âge de la femme enceinte.

Gestation :

En général, la détection de l'hormone de grossesse hCG (c'est-à-dire la gonadotrophine chorionique humaine) dans l'échantillon d'urine ou le sérum sanguin est considérée comme une confirmation de la grossesse. Elle est suivie, dans la plupart des cas, d'une échographie pour détecter l'embryon dans l'utérus. Si la cellule fécondée ne peut être détectée, on parle alors de grossesse de localisation inconnue(PUL). Cela peut également indiquer un EUG, surtout si l'hormone hCG peut encore être détectée, mais que sa concentration n'augmente pas, contrairement à une grossesse normale. On parle aussi de PUL persistante. D'autres approches possibles sont controversées.

Curetage cervical :

Une procédure régulière est appelée curetage ou abrasion. Il s'agit de retirer tout ou partie de la muqueuse de l'utérus. La détection de villosités choriales (c'est-à-dire de protubérances de la cavité amniotique externe) peut prouver la perte de la grossesse et ainsi exclure l'EUG.

Méthotrexate :

Si les taux d'hormones de grossesse ne baissent toujours pas après le curetage, une méthode supplémentaire de traitement au méthotrexate peut être utilisée. Il est toujours possible que la substance active soit utilisée sans curetage. Dans ce cas, une deuxième dose est administrée après quatre jours. Avec la troisième option, on attend d'abord la suite du développement et on l'observe par des contrôles hormonaux, car il est également possible qu'une grossesse utérine ait été négligée. Dans ce cas, les taux d'hCG remonteraient d'eux-mêmes.

C'est précisément cette décision de savoir quelle méthode de traitement est aujourd'hui la meilleure stratégie que l'étude dite "ACT or NOT" a examinée. Les chercheurs ont voulu déterminer si les traitements actifs au méthotrexate étaient plus efficaces qu'une stratégie d'attente de grossesse.

Méthode d'étude :

À cette fin, l'essai clinique randomisé et multicentrique, publié en 2021 dans la revue JAMA, a étudié 255 femmes présentant un flux sanguin stable et un diagnostic de grossesse persistante de type PUL avec un embryon non localisé. Entre juillet 2014 et juin 2019, des sujets d'un âge médian de 31 ans ont été recrutés dans 12 centres médicaux aux États-Unis.

Les sujets ont été randomisés dans un rapport 1:1:1 pour recevoir soit un traitement actif avec curetage et méthotrexate si nécessaire (n = 87), soit un traitement actif avec deux doses de méthotrexate (n = 82), soit un traitement en attente.

Résultats définitifs :

L'objectif final primaire était la résolution réussie de la grossesse sans changement de la stratégie de traitement réelle. Tout d'abord, il a été vérifié si les groupes de traitement actif ont enregistré de meilleures valeurs que la stratégie d'attente. On a ensuite cherché à savoir si la double dose de méthotrexate était inférieure au traitement actif après curetage.

Celles qui ont été sélectionnées pour un traitement d'attente étaient significativement moins susceptibles de connaître une interruption de grossesse réussie sans avoir besoin d'un autre traitement, par rapport aux femmes qui ont suivi un régime de traitement actif. Parmi les traitements actifs, une interruption de grossesse a eu lieu dans 94,5% des cas. Une méthode de traitement était considérée comme ayant échoué si elle entraînait un EUG nécessitant d'autres traitements chirurgicaux ou médicamenteux. Avec une approche attentiste, c'était le cas pour 56,1%. Le groupe attentiste présentait également une incidence plus élevée de chirurgie (21,5% contre 5,5% avec le traitement actif), de curetage (15% contre 5,5%) ou de laparoscopie (9,3% contre 4,1%).

Deux traitements au méthotrexate n'étaient pas inférieurs à un traitement après curetage en termes de réussite de l'interruption de grossesse.

Pour toutes les stratégies de traitement, l'effet secondaire le plus fréquent était le saignement vaginal chez 44,2 à 52,9 % des sujets.

Conclusion :

En résumé, la grossesse avait plus de chances d'être résolue avec succès chez les patients souffrant de PUL persistante en utilisant des méthodes de traitement actif par rapport à une stratégie d'attente, sans qu'il soit nécessaire de recourir à d'autres formes de thérapie. Malgré ces résultats d'étude, il est important de choisir individuellement une stratégie de traitement discutée avec un médecin ou un professionnel de la santé. Après tout, 27 % ont rejeté une stratégie d'attente, 48 % un curetage et 42 % des sujets étaient contre un double traitement au méthotrexate. Chez une femme enceinte du groupe de traitement attentiste, le taux de hCG est revenu à la normale après un certain temps et elle a connu une grossesse sans complication avec un enfant en bonne santé - un grattage ou l'administration de médicaments dissoudrait probablement le développement embryonnaire.