Purpura thrombotique thrombocytopénique (PTT)

Le purpura thrombotique thrombocytopénique (également appelé purpura thrombotique thrombocytopénique, syndrome de Moschcowitz ou PTT) est une maladie potentiellement mortelle dans laquelle des caillots sanguins riches en plaquettes se forment dans les plus petits vaisseaux sanguins. Ceux-ci obstruent les capillaires, en particulier dans le cerveau et les reins, provoquant de graves dommages aux organes.

Le purpura thrombotique thrombocytopénique est une maladie très rare. En moyenne, environ 3 à 7 personnes par million développent un PTT chaque année. La maladie est plus fréquente entre 30 et 40 ans. En moyenne, les femmes sont plus souvent touchées que les hommes. En outre, les personnes d'origine africaine ont un risque plus élevé de contracter la maladie.

Le purpura thrombocytopénique thrombotique, comme le syndrome hémolytique et urémique (SHU), est une microangiopathie dite thrombotique. Dans ce cas, la formation de petits caillots sanguins entraîne une perturbation de la circulation sanguine dans les plus petits vaisseaux sanguins, ce qui endommage les tissus alimentés par ces vaisseaux en raison d'un manque d'oxygène. Les érythrocytes (globules rouges) sont également endommagés mécaniquement par les occlusions vasculaires.

Dans l'état actuel des connaissances, le PTT est causé par un défaut de la protéase zinc ADAMTS13. Cette protéase de zinc clive normalement le facteur Von Willebrand, qui joue un rôle majeur dans la coagulation du sang. Dès que l'activité de la protéase ADAMTS13 tombe en dessous de 10 % de sa valeur naturelle, des caillots sanguins se forment dans les plus petits vaisseaux de l'organisme, les obstruant et alimentant ainsi les tissus en oxygène en quantité insuffisante.

Un déficit en protéase ADAMTS13 peut être causé par un facteur déclenchant supplémentaire (par exemple, une infection) s'il existe une prédisposition génétique. En outre, la déficience peut être le résultat d'une maladie auto-immune dans laquelle le système immunitaire de l'organisme forme des anticorps contre la protéase ADAMTS13.

Jusqu'à présent, il n'existe pas de classification généralement acceptée des différentes formes de PTT. Cependant, une distinction est souvent faite entre le PTT idiopathique, secondaire et familial :

• PTT idiopathique : Dans le cas du PTT idiopathique, aucun déclencheur direct de la maladie ne peut être trouvé. C'est le cas dans la plupart des cas de PTT. Cependant, on soupçonne qu'il s'agit d'une maladie auto-immune dans laquelle des anticorps sont formés contre la protéase de zinc ADAMTS13 ou contre une certaine protéine à la surface des plaquettes.
• PTT secondaire :dans environ 15 % des cas, un facteur déclenchant spécifique peut être identifié. Par exemple, la grossesse, les greffes de moelle osseuse, les maladies infectieuses(VIH, bartonellose), le cancer (adénocarcinome de l'estomac), les maladies auto-immunes (lupus érythémateux disséminé), certains médicaments(ciclosporine, inhibiteurs de l'ovulation, mitomycine), la quinine (ingrédient de l'eau tonique et de certains antipaludéens) et la consommation de cocaïne.
• PTT familial :La cause du PTT familial (également appelé syndrome d'Upshaw-Shulman) est un défaut génétique dans le gène ADAMTS13. Ce gène joue un rôle important dans la production de la protéase zinc ADAMTS13. On connaît à ce jour une quarantaine de mutations différentes de ce gène, qui se transmettent sur un mode autosomique récessif. Le PTT familial se manifeste peu après la naissance, mais la gravité des symptômes est très variable, de sorte que certains patients ignorent leur maladie tout au long de leur vie. Certains patients, cependant, sont dépendants d'un traitement à vie. Le risque de souffrir d'un épisode aigu de PTT augmente avec la fièvre, la diarrhée, les infections, la grossesse et la chirurgie.

Les symptômes suivants peuvent se produire en cas de purpura thrombotique thrombocytopénique :

• Thrombocytopénie :une analyse de sang révèle un niveau fortement réduit de plaquettes (thrombocytes) dans le sang périphérique. Cela est dû au fait que les plaquettes sont utilisées plus rapidement qu'elles ne peuvent être reconstituées en raison d'une coagulation excessive du sang.
• Pétéchénie :en raison du manque de plaquettes, des saignements punctiformes apparaissent sur la peau (appelés techniquement pétéchies).
• Anémie : les érythrocytes sont mécaniquement endommagés par les caillots sanguins dans les artérioles et les capillaires, de sorte qu'ils meurent et que l'anémie est provoquée.
• Symptômes neurologiques :en raison de la réduction du flux sanguin dans certaines zones du cerveau, des troubles de la conscience, de la motricité, de la sensibilité, de la vision et de la parole peuvent apparaître.
• Détérioration de la vision :la rétine de l'œil peut être endommagée par de petits caillots sanguins, ce qui entraîne une lente détérioration de la vision.
• Fièvre
• Maux de tête
• des lésions rénales légères

L'anamnèse (entretien médical) permet de savoir si certains facteurs de risque susceptibles de déclencher un épisode aigu de PTT (par exemple, infections, fièvre) sont présents chez le patient. En outre, un examen physique est effectué et l'état neurologique est évalué afin de déterminer tout symptôme neurologique.

Une analyse de sang révèle souvent une thrombocytopénie (manque de plaquettes sanguines) et une anémie. Dans le frottis sanguin, on peut détecter des fragmentocytes, qui indiquent des dommages mécaniques aux érythrocytes dus à l'obstruction des capillaires.

À l'aide d'une analyse multimère par gel électrophorétique du facteur Von Willebrand dans le plasma sanguin, on peut détecter une activité réduite de la protéase ADAMTS13. Le PTT familial peut être confirmé par un test génétique.

Un épisode aigu de purpura thrombocytopénique thrombotique est une situation qui met la vie en danger et nécessite une action immédiate. Le traitement le plus efficace est la plasmaphérèse, au cours de laquelle le patient reçoit du plasma sanguin d'un donneur. Cela ajoute la protéase ADAMTS13 manquante dans le sang du patient. Dans jusqu'à 90 % des cas, ce traitement permet de faire disparaître la crise aiguë.

Le plasma sera échangé plusieurs fois, et des médicaments supplémentaires pourront également être administrés. Les médicaments pris à ce moment-là, mais qui sont soupçonnés de déclencher le PTT, sont interrompus. Ce processus peut prendre en moyenne deux à trois heures et présente normalement très peu d'effets secondaires indésirables. S'il existe une maladie sous-jacente, telle qu'une infection, celle-ci est également traitée.

À partir de ce traitement, le nombre de plaquettes est régulièrement analysé en laboratoire pendant 6 mois. Si une rechute est suspectée, le traitement peut être repris rapidement. Dans les cas chroniques, le spécialiste peut recommander une ablation chirurgicale de la rate. Par conséquent, des vaccinations contre le pneumocoque, le méningocoque et l'Haemophilus influenzae B sont prises pour compenser les conséquences immunitaires de la rate manquante.

Note

Avant de subir une intervention chirurgicale, une ponction (c'est-à-dire une insertion à l'aide d'une aiguille creuse) et une intervention dentaire, vous devez informer le personnel médical de tout trouble de la coagulation sanguine prévalent. Cela permettra au personnel médical de prendre certaines mesures pour réduire le risque de saignement ou de thrombose. Il est également conseillé de consulter le spécialiste si vous devez prendre des médicaments supplémentaires.

Les glucocorticoïdes peuvent être utilisés pour supprimer le système immunitaire de l'organisme, ce qui peut améliorer les symptômes des patients présentant des auto-anticorps contre la protéase ADAMTS13. En outre, l'administration de l'anticorps monoclonal rituximab, qui agit sur les cellules B productrices d'anticorps, peut réduire la production d'anticorps contre la protéase ADAMTS13.

S'il n'est pas traité, le purpura thrombocytopénique thrombotique a un très mauvais pronostic et entraîne la mort dans environ 90 % des cas. Comme la maladie entraîne une réduction de la circulation sanguine dans la zone des plus petits vaisseaux sanguins, les patients meurent généralement de lésions du cerveau ou du tissu cardiaque.

Les mesures thérapeutiques actuelles permettent de guérir les poussées de la maladie dans environ 70 à 90 % des cas. Les patients souffrant de PTT idiopathique ont un risque d'environ 35 % de faire une nouvelle rechute dans les dix prochaines années. Un facteur de mauvais pronostic est l'apparition de symptômes neurologiques et, paradoxalement, une activité résiduelle élevée de la protéase ADAMTS13.

Le purpura thrombotique thrombocytopénique étant une maladie génétiquement héritée ou une maladie auto-immune de cause inconnue, il n'existe à ce jour aucune recommandation sur la manière de prévenir la maladie.