Les traitements médicaux : Qu'est-ce qui est remboursé par la caisse de maladie et qu'est-ce qui ne l'est pas ?

Un thérapeute masse le dos d'un patient allongé sur le lit de traitement.

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En Allemagne, tout le monde doit être assuré contre la maladie - soit par la caisse d'assurance maladie légale, soit par une caisse privée. Cela donne droit à toute une série de prestations. Cependant, il existe aussi des traitements qui ne sont pas ou seulement partiellement pris en charge par la caisse d'assurance maladie. Lors du choix de l'assurance et avant une visite chez le médecin, il est donc important de clarifier qui doit finalement prendre en charge les coûts. Les tribunaux sont régulièrement saisis de litiges à ce sujet et certains jugements ont créé de nouveaux précédents au cours des dernières années. Un aperçu.

Un thérapeute masse le dos d'un patient allongé sur le lit de traitement.

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Comment fonctionne l'assurance maladie en Allemagne ?

L'obligation d'assurance maladie stipule qu'en Allemagne, chacun doit disposer d'une assurance maladie légale ou privée. Il s'agit donc de deux systèmes différents qui coexistent, chacun avec ses avantages et ses inconvénients. Mais le fait est que tout le monde n'a pas le libre choix : jusqu'à un certain seuil de revenus, les salariés sont obligés de souscrire à l'assurance maladie légale. Seuls ceux qui gagnent plus ou qui sont indépendants peuvent donc s'affilier à une caisse d'assurance maladie privée. D'autres exceptions s'appliquent aux fonctionnaires, aux militaires contractuels et aux juges. Ils peuvent décider librement s'ils veulent rester dans la caisse d'assurance maladie publique ou s'assurer dans le privé, mais ils doivent choisir l'une des deux options.

Or, il y a toute une série de personnes qui n'appartiennent à aucune de ces catégories et qui risquent donc de passer à travers les mailles du filet, comme c'était souvent le cas auparavant. C'est précisément pour cette raison que l'assurance maladie obligatoire a été introduite et que ces exceptions sont désormais strictement réglementées : Les apprentis, les stagiaires, les étudiants, les bénéficiaires d'allocations de chômage, les retraités, les artistes, les journalistes, les entrepreneurs agricoles et forestiers ainsi que les personnes qui n'ont pas droit à d'autres prestations en cas de maladie doivent également s'affilier à l'assurance maladie obligatoire. Les personnes affiliées volontairement ou obligatoirement à l'assurance maladie obligatoire peuvent toutefois choisir librement l'organisme d'assurance qu'elles souhaitent.

Les prestations peuvent varier considérablement

Le système d'assurance maladie en Allemagne est par conséquent compliqué, ce qui rend difficile toute affirmation générale, par exemple en ce qui concerne les prestations. Celles-ci peuvent en effet varier considérablement d'une assurance maladie à l'autre, ce qui vaut également pour les cotisations. C'est surtout, mais pas seulement, le cas entre les prestataires privés et les prestataires légaux. Toutefois, cela ne signifie pas nécessairement que la couverture d'assurance comprend davantage de prestations lorsque les cotisations sont plus élevées. Il est donc important d'examiner les polices en détail et de les comparer soigneusement. Les personnes qui ont le choix entre une caisse maladie publique ou privée peuvent notamment en tirer un grand avantage financier. Mais même entre les prestataires légaux, il existe des différences notables dont il faut tenir compte lors de la décision.

Ainsi, de nombreuses assurances attirent les clients avec des prestations supplémentaires pour se démarquer de la concurrence - ou offrent les mêmes prestations à des prix moins élevés. Il est toutefois important de lire le contrat d'assurance en détail, car certains pièges peuvent se cacher dans les petits caractères, surtout pour l'assurance maladie privée (PKV). Il est également important de savoir que les deux types d'assurance fonctionnent de manière fondamentalement différente : L'assurance maladie privée est régie par le principe d'équivalence, tandis que l'assurance maladie publique est régie par le principe de solidarité. Néanmoins, tant la PKV (assurance privée) que la GKV (assurance maladie légale) ont entre-temps défini par la loi les prestations minimales qu'elles doivent prendre en charge. Ce n'est qu'à cette condition qu'elles offrent finalement une protection suffisante, qui doit être remplie par l'obligation d'assurance maladie.

Ces prestations sont prises en charge par la caisse d'assurance maladie obligatoire

Comme l'assurance maladie obligatoire et l'assurance maladie privée fonctionnent selon des principes différents, les dispositions légales relatives à la prise en charge des coûts que nous venons d'évoquer diffèrent également. Dans le cas de l'assurance maladie privée, les assurés ont plus de possibilités de choix et reçoivent dans la plupart des cas plus de prestations pour des cotisations plus élevées. En revanche, dans le cas de l'assurance maladie obligatoire, le montant des cotisations dépend du revenu, alors que tous les assurés d'un même prestataire ont droit aux mêmes prestations. C'est du moins le cas pour les prestations obligatoires, souvent appelées prestations de base. Chaque membre de la GKV a donc droit à

  • les traitements médicalement nécessaires
  • y compris les diagnostics correspondants
  • et à la rééducation.

Cela signifie qu'en cas de nécessité médicale, l'assurance maladie obligatoire paie l'ensemble du traitement, les mesures diagnostiques, la prévention, le suivi, les médicaments ainsi que les produits thérapeutiques et auxiliaires. En outre, les patients ont droit au versement d'indemnités de maladie. Tout cela est valable indépendamment de la cotisation payée. Le Code de la sécurité sociale définit également que toutes ces mesures doivent être "suffisantes, appropriées et économiques". Ce qui dépasse la mesure du nécessaire n'est généralement pas payé. Mais on sait qu'il existe des exceptions à toute règle.

Une femme médecin calcule quelque chose à l'aide d'une calculatrice alors qu'elle est assise devant un ordinateur portable ouvert. On ne voit que ses mains et une partie de la table.

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Cas exceptionnel "IGeL" : Prestations de santé individuelles

Ce qui n'est pas pris en charge par l'assurance maladie obligatoire relève de ce que l'on appelle les prestations de santé individuelles, ou IGeL. Il peut s'agir de prestations médicales, dentaires ou psychothérapeutiques pour lesquelles il n'existe aucune nécessité médicale, du moins d'un point de vue juridique. En conséquence, les patients doivent les payer de leur poche s'ils souhaitent y avoir recours. On estime qu 'en Allemagne, les assurés légaux ont dépensé un milliard d'euros en 2018, par exemple pour des échographies supplémentaires ou de nouvelles méthodes de diagnostic. Bien que les IGeL ne soient pas considérées comme médicalement nécessaires, elles peuvent néanmoins être utiles selon les cas individuels. C'est pourquoi de plus en plus de caisses d'assurance maladie tentent d'attirer des clients en payant volontairement tout ou partie de certaines IGeL.

Pour les assurés de la GKV, il peut donc être intéressant de comparer les catalogues de prestations de différents prestataires. En effet, environ cinq pour cent des prestations de l'assurance maladie obligatoire sont des prestations dites obligatoires, c'est-à-dire des offres supplémentaires pour la prévention, le dépistage précoce ou la thérapie de maladies. Parfois, les coûts des IGeL correspondantes sont entièrement pris en charge, dans d'autres cas seulement en partie. Dans tous les cas, cela signifie pour les assurés des économies de coûts et une meilleure prise en charge médicale. En outre, les IGeL sont prises en charge lorsqu'il existe une nécessité médicale dans un cas particulier, par exemple parce qu'une prédisposition familiale entraîne un risque accru de cancer du sein. Dans de tels cas à risque ou en cas de suspicion justifiée de maladie, la GKV prend également en charge les IGeL suivantes :

  • Mesure de la pression intraoculaire
  • Test PSA
  • échographie des seins
  • Echographie des ovaires

En outre, il existe des prestations de santé individuelles qui sont payées en fonction de l'âge et, depuis quelques années, de plus en plus d'IGeL sont intégrées de manière standard dans les catalogues de prestations des caisses d'assurance maladie légales. Par exemple, le traitement par acupuncture en cas de douleurs dorsales chroniques est remboursé depuis 2006, la mesure de la glycémie urinaire pour les femmes enceintes depuis 2012 et la thérapie par ondes de choc en cas de douleurs au talon depuis 2018 - et la liste des exemples est loin d'être terminée. La tendance est donc à la prise en charge d'un nombre croissant de prestations par les assurances maladie publiques, mais les cotisations pourraient également continuer à augmenter à l'avenir.

Différences avec l'assurance maladie privée

En raison du principe d'équivalence, il existe des différences encore plus importantes dans les catalogues de prestations des caisses d'assurance maladie privées. Dans la plupart des cas, ceux-ci sont toutefois plus généreux que ceux de la GKV. Cela comprend les examens de contrôle et de prévention ainsi que les traitements médicaux. De nombreuses méthodes de traitement supplémentaires ou nouvelles sont également prises en charge par les assurances maladie privées, alors qu'elles font (encore) partie des IGeL pour les caisses d'assurance maladie obligatoires. Toutefois, les patients doivent d'abord faire l'avance des frais auprès de l'assurance privée, c'est-à-dire qu'ils paient de leur poche chez le médecin. Ensuite, ils sont directement facturés à l'assurance maladie. Cela signifie que les assurés privés doivent disposer d'un budget suffisant pour payer eux-mêmes les factures élevées - et qu'il existe toujours un certain risque si les coûts ne sont pas pris en charge par l'assurance, ou pas entièrement, ou seulement après une très longue période, ce qui peut conduire à des litiges. Néanmoins, toutes les IGeL ne sont pas prises en charge par l'assurance maladie privée, de sorte qu'il vaut la peine de comparer à nouveau les différents prestataires.

Quand la caisse d'assurance maladie ne paie pas ou seulement partiellement

Il existe donc des prestations qui ne sont pas payées ou qui ne le sont que partiellement, tant par les assurances maladie privées que par les assurances maladie légales. Elles doivent toujours appliquer le principe d'économicité. Pour les prestations supplémentaires telles que les interventions cosmétiques, les recettes provenant des cotisations ne suffisent tout simplement pas. Il n'est toutefois pas toujours facile de faire la différence entre une nécessité médicale et une autre. Les caisses d'assurance maladie ne paient donc pas ou seulement partiellement dans les cas suivants :

  • Traitements hospitaliers

Les traitements hospitaliers médicalement nécessaires sont certes pris en charge, mais pas les frais supplémentaires pour un hébergement garanti dans une chambre à un ou deux lits. De même, les patients peuvent exiger un traitement par le médecin-chef lors d'un séjour en clinique, mais celui-ci n'est pas payé par les caisses d'assurance maladie. Toutefois, si le traitement est effectué par le médecin-chef, ces prestations sont bien entendu incluses. Dans le cas de l'assurance maladie obligatoire, il y a en outre une quote-part personnelle de dix euros par jour pour les séjours hospitaliers. Celle-ci est facturée pour un maximum de 28 jours par an. Le traitement dans des cliniques privées ou spécialisées n'est pas toujours pris en charge par l'assurance maladie obligatoire.

  • Médicaments, produits thérapeutiques et moyens auxiliaires

La question de savoir si une franchise doit être payée et à quel niveau dépend du tarif individuel de l'assurance privée. En principe, l'assurance privée prend en charge davantage de médicaments que l'assurance maladie obligatoire. Cette dernière facture une quote-part de dix pour cent, qui peut s'élever au minimum à cinq et au maximum à dix euros. Cela vaut même pour les médicaments prescrits par un médecin. La plupart des médicaments en vente libre ne sont pas non plus remboursés et les aides techniques ne bénéficient que d'un faible remboursement, voire d'aucune. De plus, ils ne sont remboursés que dans leur version la plus simple et, pour les médicaments, une participation de dix pour cent plus dix euros par ordonnance s'applique. Ce qui n'est pas couvert par le catalogue de prestations, par exemple les frais de lunettes, n'est pris en charge que dans des cas exceptionnels, précisément en cas de nécessité médicale.


Un gros plan sur une carte d'assuré d'Allemagne, de l'argent liquide et des médicaments.

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  • Cures ambulatoires ou stationnaires

Si certaines conditions sont remplies, les caisses d'assurance maladie légales prennent en charge les séjours de cure d'une durée de trois semaines et tous les quatre ans. Il peut s'agir d'une cure stationnaire ou ambulatoire. Dans ces cas, la prise en charge des frais comprend également les repas et l'hébergement, mais un supplément de dix euros par jour est à nouveau dû. En revanche, les cures ne sont généralement pas incluses dans l'assurance maladie privée, sauf si un tarif correspondant a été choisi.

  • Indemnité (journalière) de maladie

Si une maladie entraîne une incapacité de travail de plus de six semaines, les assurés légaux ont droit à une indemnité de maladie. Ces indemnités sont destinées à compenser le manque à gagner et sont versées à hauteur de 90 % de la rémunération nette, pour une durée maximale de 78 semaines. Dans certains cas, la GKV propose également une indemnité maladie pour enfants. Ces prestations ne sont généralement pas incluses dans les polices privées, mais peuvent être souscrites en supplément. Les assurés ont alors plus de flexibilité pour déterminer le montant de l'indemnité de maladie.

  • Traitements alternatifs

De plus en plus de personnes ont recours à des traitements alternatifs, par exemple par des naturopathes, en cas de troubles aigus ou à titre préventif. Ceux-ci ne sont en principe pas inclus dans l'assurance maladie obligatoire, mais certains de ces traitements peuvent faire partie du catalogue de prestations facultatif. Dans le cas de l'assurance maladie privée, les traitements en dehors de la médecine conventionnelle sont souvent inclus d'emblée ou peuvent également être choisis comme prestation supplémentaire.

  • Prestations dentaires et orthodontiques

Les prestations dentaires sont extrêmement limitées dans l'AMO et se réduisent à ce qui est médicalement nécessaire. Il s'agit par exemple des examens de contrôle et de la prophylaxie. Une prothèse dentaire n'est prise en charge que dans de très rares cas et, si elle l'est, c'est sous la forme la plus simple. Une assurance maladie privée est en général un peu plus généreuse à cet égard. Elle inclut généralement des nettoyages dentaires ou des prothèses dentaires de haute qualité, mais de nombreux tarifs ne les remboursent qu'en partie. Il existe également des différences en ce qui concerne les traitements orthodontiques, qui sont pris en charge entièrement ou partiellement selon le tarif. Dans le cadre de la caisse d'assurance maladie obligatoire, la prise en charge des coûts est également proportionnelle ou même totale.

  • Prestations à l'étranger

Alors que les assurances maladie privées sont souvent valables dans le monde entier, les assurances maladie légales s'arrêtent à la frontière européenne. Les assurés légaux ont donc besoin d'une couverture supplémentaire pour les voyages plus lointains ou plus longs. Même au sein de l'UE, les prestations à l'étranger peuvent être limitées, par exemple le rapatriement n'est souvent pas remboursé. Selon le tarif, ceux-ci sont entièrement couverts par l'assurance maladie privée - il vaut donc la peine de jeter un coup d'œil aux détails.

  • Allocation de décès

Depuis 2004, les assurances maladie légales ne versent plus d'allocation de décès. Elle n'est pas non plus incluse dans la plupart des assurances maladie privées.

Une femme montre à un dentiste dans la salle de soins l'endroit de sa bouche où elle a mal aux dents.

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Vérifier les tarifs et souscrire une assurance complémentaire

Il existe donc des différences notables entre l'assurance maladie privée et l'assurance maladie publique en ce qui concerne leurs prestations. Cependant, ni l'une ni l'autre n'offrent une couverture complète dans tous les cas. Pour les polices privées, il vaut donc la peine de choisir des tarifs adaptés ou des assurances complémentaires qui peuvent souvent être souscrites directement en combinaison. Les assurés légaux peuvent bénéficier d'une couverture financière complète grâce à des assurances complémentaires privées, qu'il s'agisse d'une assurance décès, d'une assurance dentaire complémentaire, d'une assurance pour praticien de santé, d'une assurance complémentaire pour lunettes ou d'une assurance complémentaire hospitalière - le choix est vaste et offre une option adaptée à chaque scénario. Il faut cependant décider individuellement laquelle est la plus intéressante pour qui, car chacune de ces polices implique également des coûts supplémentaires.

Financer les frais de traitement de sa propre poche

Il s'agit donc d'évaluer si les coûts supplémentaires pour des tarifs plus performants dans l'assurance maladie privée ou des assurances complémentaires pour l'assurance maladie publique valent la peine. Il est également possible de mettre de l'argent de côté pour payer de sa poche, le cas échéant, les traitements qui ne sont pas pris en charge par la caisse maladie. Il existe en outre d'autres possibilités de les financer en cas de besoin, en fonction de la situation individuelle. Dans tous les cas, il vaut d'abord la peine de demander une prise en charge des coûts à l'assurance maladie. Surtout si un médecin confirme la nécessité médicale, il y a de bonnes chances qu'au moins une partie des coûts soit prise en charge.

Si ce n'est pas le cas ou si le ticket modérateur doit être financé, un crédit peut également être la solution. Cela signifie une flexibilité maximale en ce qui concerne le montant du crédit, le montant des mensualités et d'autres facteurs - ainsi qu'un paiement rapide si le crédit est conclu en ligne. Il vaut la peine de comparer, de bonnes conditions sont alors possibles et même des dépenses plus élevées comme celles pour une prothèse dentaire de haute qualité peuvent être supportées. Elles peuvent ensuite être remboursées en plusieurs fois, comme les cotisations nécessaires pour une assurance complémentaire. L'avantage est que les assurés ne doivent payer que lorsqu'ils ont effectivement recours aux prestations et non pas, comme dans le cas d'une assurance complémentaire ou d'un tarif plus élevé, indépendamment des prestations. Enfin, dans certains cas, il est possible d'obtenir un soutien financier de la part de fondations spéciales :

  • Fondation ADAC
  • Deutsche Krebshilfe (association allemande de lutte contre le cancer)
  • Fondation Ernst Jakob Henne
  • Fondation Ernst Prost
  • Fondation Franz Beckenbauer
  • Fiche de la détresse
  • Fondation Professeur Herrmann Auer
  • Fondation Stefan Morsch
  • Fondation Antenne Bayern

Selon les cas individuels, d'autres fondations ou actions de collecte de fonds peuvent entrer en ligne de compte. Si vous êtes vous-même gravement malade et ne pouvez pas payer les frais ou si vous avez besoin d'aide pour payer les frais de traitement de votre enfant, vous devriez donc rechercher et utiliser ces possibilités.

Une femme scientifique médicale analyse des tomographies d'un cerveau.

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Nouvelles limites de la "nécessité médicale

Entre-temps, il y a de plus en plus de précédents dans lesquels des caisses d'assurance maladie privées ou légales ont pris en charge des frais, bien que ceux-ci ne fassent pas partie du catalogue de prestations. Une zone grise est donc apparue, dans laquelle une prise en charge des coûts est possible, du moins en partie - et c'est pourquoi il vaut au moins la peine de se renseigner auprès de la caisse d'assurance maladie compétente, comme mentionné précédemment. De telles zones d'ombre sont aujourd'hui, par exemple, la reconstruction mammaire après un traitement du cancer du sein, les nouvelles thérapies en phase de développement ou la participation à des études.

Résumé

Il est donc faux de croire qu'une assurance maladie prend en charge tous les coûts des traitements médicaux. Cela vaut aussi bien pour les caisses d'assurance maladie privées que pour les caisses d'assurance maladie légales. C'est pourquoi il est important de faire attention au catalogue de prestations lors de la conclusion de chaque police et de comparer différents prestataires. Cela vaut même la peine pour les assurances maladie légales, bien que celles-ci aient une marge de manœuvre plus réduite. Il existe en outre des alternatives pour couvrir des frais de traitement élevés lorsque ceux-ci ne sont pas ou que partiellement pris en charge par l'assurance - et la zone grise ne cesse elle aussi de s'étendre. Toutefois, les assurés pourraient aussi payer cela à l'avenir par le biais de cotisations plus élevées, ce qui vaut une fois de plus aussi bien pour l'assurance maladie privée que pour l'assurance maladie publique.

Auteur

Medikamio

Dernière mise à jour

01.06.2022

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