Porpora trombotica trombocitopenica (TTP)

La porpora trombotica trombocitopenica (detta anche porpora trombotica trombocitopenica, sindrome di Moschcowitz o TTP) è una malattia autoimmune in cui si formano piccoli coaguli di sangue ricchi di piastrine (microtrombi) nei vasi sanguigni più piccoli. I coaguli sono solitamente costituiti da grandi complessi del fattore di von Willebrand e da piastrine. La causa della malattia è un deficit della metalloproteasi ADAMTS 13 ("a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin repeats 13"). Allo stato normale, questa proteasi scinde il fattore di von Willebrand e quindi contrasta i coaguli di sangue. Un'altra caratteristica della TTP è la grave mancanza di piastrine nel sangue (trombociti).

La porpora trombotica trombocitopenica, come la sindrome emolitico-uremica (HUS), è una cosiddetta microangiopatia trombotica. In questo caso, la formazione di coaguli di sangue provoca un'alterazione del flusso sanguigno nei vasi sanguigni più piccoli. Questa alterazione porta a una riduzione dell'apporto di ossigeno agli organi interessati (ad esempio, reni o cervello). La forma più comune di TTP è quella acquisita (circa il 95% dei casi). Questa è scatenata da anticorpi contro la metalloproteasi che normalmente taglia il fattore di von Willebrand (ADAMTS 13). La proteasi ADAMTS 13 svolge un ruolo importante nella cascata della coagulazione e una sua carenza porta a un aumento dei coaguli di sangue.

Le cause possibili della TTP acquisita sono le seguenti:

• malattie reumatiche

• Alcuni farmaci (ad es. citostatici)

• Nel corso della gravidanza (a causa dell'aumento degli estrogeni).

La forma congenita di TTP è chiamata anche sindrome di Upshaw-Schulman o cTTP ("congenital TTP"). È responsabile di circa il 5% di tutti i casi di malattia e spesso si manifesta nella prima infanzia (circa il 50-60% dei casi). Tuttavia, alcuni pazienti non diventano sintomatici fino all'età di 30-40 anni. La cTTP è causata da una riduzione congenita dell'attività dell'ADAMTS13, di cui sono note oltre 100 mutazioni. Nella maggior parte dei casi, una riduzione dell'attività di ADAMTS13 o una ridotta secrezione di metalloproteasi scatenano la malattia.

Tra i possibili fattori scatenanti di una recidiva di cTTP vi sono:

• farmaci antimalarici

• Gemcitabina (farmaco citostatico)

• Quetiapina (antipsicotico)

• Ciclosporina

• Tacrolimus

• Infezioni

Cause scatenanti

Le cause della TTP acquisita o di una riacutizzazione della malattia in corso di TTP sono solitamente l'influenza o le infezioni gastrointestinali. Inoltre, farmaci come il chinino, il Tiklyd o la mitomicina possono scatenare la TTP.

I sintomi della porpora trombotica trombocitopenica possono essere i seguenti:

• Sintomi generali: Stanchezza, febbre, cefalea.

• Sintomi neurologici: A causa della riduzione del flusso sanguigno in alcune aree del cervello causata da piccoli coaguli di sangue, possono verificarsi disturbi della coscienza, della funzione motoria, della sensibilità, della vista e del linguaggio.

• Petecenia: A causa della mancanza di piastrine, la pelle presenta segni di sanguinamento puntiformi (chiamati anche petecchie).

• Anemia: i globuli rossi (eritrociti) sono danneggiati meccanicamente dai coaguli di sangue nelle arteriole e nei capillari, con conseguente anemia.

• Trombocitopenia: un esame del sangue rivela un livello molto ridotto di piastrine (trombociti) nel sangue periferico. Il motivo è che le piastrine vengono consumate più rapidamente a causa dell'eccessiva coagulazione del sangue e non possono essere reintegrate a sufficienza.

• Limitazione della funzione renale (insufficienza renale)

Un'anamnesi approfondita (colloquio medico) fornisce informazioni sulla presenza di fattori di rischio che possono scatenare un episodio di TTP (per esempio, infezioni, febbre) nelle persone colpite. Inoltre, vengono effettuati un esame fisico e uno stato neurologico per individuare precocemente eventuali sintomi neurologici.

L'obiettivo principale del trattamento della TTP acuta è quello di ridurre o prevenire la formazione di coaguli (microtrombi) nella circolazione vascolare. A questo scopo si ricorre di solito alla plasmaferesi (scambio di sangue) con somministrazione di FFP (plasma fresco congelato). Inoltre, la somministrazione di Rituximab (anticorpo monoclonale anti-CD20) può essere utile nella fase acuta della malattia. Questo agente distrugge, tra l'altro, le cellule B in cui si formano gli anticorpi contro l'ADAMTS 13.

Altre opzioni terapeutiche comprendono:

• Dialisi o emofiltrazione

• somministrazione di glucocorticoidi

Una trasfusione di piastrine (trombociti) per compensare la mancanza di piastrine deve essere evitata in ogni caso. Tale trasfusione può portare a un peggioramento (aggravamento) del quadro clinico.

In generale, la terapia deve essere iniziata entro le prime 4-8 ore dal sospetto di TTP. Lo scambio di plasma è attualmente considerato il pilastro più importante della terapia. L'obiettivo è ottenere un apporto esogeno di attività ADAMTS13. Inoltre, l'ADAMTS13 fornito esternamente lega gli anticorpi circolanti nel sangue e può quindi contribuire a un rimbalzo della conta piastrinica.

È possibile che alcune vaccinazioni (ad esempio contro gli pneumococchi) possano prevenire le infezioni e quindi anche le recidive di TTP nei soggetti colpiti.