Porpora trombotica trombocitopenica (TTP)

La porpora trombotica trombocitopenica (chiamata anche porpora trombotica trombocitopenica, sindrome di Moschcowitz o TTP) è una malattia pericolosa per la vita in cui si formano coaguli di sangue ricchi di piastrine nei vasi sanguigni più piccoli. Questi ostruiscono i capillari, specialmente nel cervello e nei reni, causando gravi danni agli organi.

La porpora trombotica trombocitopenica è una malattia molto rara. In media, circa 3-7 persone su un milione sviluppano la TTP ogni anno. La malattia è più comune tra i 30 e i 40 anni. In media, le donne sono colpite più spesso degli uomini. Inoltre, le persone di origine africana hanno un rischio maggiore di contrarre la malattia.

La porpora trombotica trombocitopenica, come la sindrome emolitico-uremica (HUS), è una cosiddetta microangiopatia trombotica. In questo caso, la formazione di piccoli coaguli di sangue porta a un disturbo del flusso sanguigno nei vasi sanguigni più piccoli, che danneggia il tessuto fornito dai vasi a causa di una mancanza di ossigeno. Gli eritrociti (globuli rossi) sono anche meccanicamente danneggiati dalle occlusioni vascolari.

Secondo le conoscenze attuali, il TTP è causato da un difetto nella zinco-proteasi ADAMTS13. Questa zinco-proteasi normalmente scinde il fattore Von Willebrand, che gioca un ruolo importante nella coagulazione del sangue. Non appena l'attività della proteasi ADAMTS13 scende al di sotto del 10% del suo valore naturale, si formano coaguli di sangue nei vasi più piccoli del corpo, ostruendoli e di conseguenza fornendo ai tessuti troppo poco ossigeno.

Una carenza della proteasi ADAMTS13 può essere causata da un ulteriore fattore scatenante (per esempio, un'infezione) se esiste una predisposizione genetica. Inoltre, la carenza può essere il risultato di una malattia autoimmune in cui il sistema immunitario del corpo stesso forma anticorpi contro la proteasi ADAMTS13.

Finora, non esiste una classificazione generalmente accettata delle diverse forme di TTP. Tuttavia, viene spesso fatta una distinzione tra TTP idiopatica, secondaria e familiare:

• TTP idiopatica: Nella TTP idiopatica, non è possibile trovare un fattore scatenante diretto della malattia. Questo è il caso nella maggior parte dei casi di TTP. Tuttavia, si sospetta che sia una malattia autoimmune in cui si formano anticorpi contro la zinco-proteasi ADAMTS13 o contro una certa proteina sulla superficie delle piastrine.
• TTP secondaria:in circa il 15% dei casi, è possibile identificare un fattore scatenante specifico. Gli esempi includono la gravidanza, i trapianti di midollo osseo, le malattie infettive(HIV, bartonellosi), il cancro (adenocarcinoma dello stomaco), le malattie autoimmuni (lupus eritematoso sistemico), alcuni farmaci(ciclosporina, inibitori dell'ovulazione, mitomicina), chinino (ingrediente dell'acqua tonica e alcuni antimalarici) e l'uso di cocaina.
• TTP familiare:La causa della TTP familiare (chiamata anche sindrome di Upshaw-Shulman) è un difetto genetico nel gene ADAMTS13. Questo gene gioca un ruolo importante nella produzione della zinco-proteasi ADAMTS13. Finora sono note circa 40 diverse mutazioni di questo gene, che vengono ereditate in modo autosomico recessivo. La TTP familiare diventa evidente poco dopo la nascita, ma la gravità dei sintomi varia notevolmente, così che alcuni pazienti rimangono inconsapevoli della loro malattia per tutta la vita. Alcuni pazienti, tuttavia, sono dipendenti dalla terapia per tutta la vita. Il rischio di soffrire di un episodio acuto di TTP aumenta con febbre, diarrea, infezioni, gravidanza e interventi chirurgici.

I seguenti sintomi possono verificarsi nella porpora trombotica trombocitopenica:

• Trombocitopenia:un esame del sangue rivela un livello molto ridotto di piastrine (trombociti) nel sangue periferico. Questo è causato dal fatto che le piastrine si consumano più velocemente di quanto possano essere reintegrate a causa dell'eccessiva coagulazione del sangue.
• Petecenia:a causa della mancanza di piastrine, si verifica un'emorragia puntiforme nella pelle (tecnicamente chiamata petecchie).
• Anemia: Gli eritrociti sono danneggiati meccanicamente dai coaguli di sangue nelle arteriole e nei capillari, per cui muoiono e si provoca l'anemia.
• Sintomi neurologici:a causa del ridotto afflusso di sangue ad alcune aree del cervello, possono verificarsi disturbi della coscienza, della funzione motoria, della sensibilità, della visione e della parola.
• Deterioramento della vista:la retina dell'occhio può essere danneggiata da piccoli coaguli di sangue, causando un lento deterioramento della vista.
• Febbre
• Mal di testa
• lieve danno ai reni

L'anamnesi (intervista medica) fornisce informazioni sulla presenza o meno nel paziente di alcuni fattori di rischio che possono scatenare un episodio acuto di TTP (per esempio infezioni, febbre). Inoltre, viene eseguito un esame fisico e viene valutato lo stato neurologico per determinare eventuali sintomi neurologici.

Un esame del sangue rivela spesso trombocitopenia (mancanza di piastrine) e anemia. Nello striscio di sangue si possono rilevare i cosiddetti frammentociti, che indicano un danno meccanico agli eritrociti dovuto a capillari intasati.

Con l'aiuto di un'analisi gel elettroforetica multimer del fattore Von Willebrand nel plasma sanguigno, è possibile rilevare una ridotta attività della proteasi ADAMTS13. La TTP familiare può essere confermata da test genetici.

Un episodio acuto di porpora trombotica trombocitopenica è una situazione di pericolo di vita che richiede un'azione immediata. La terapia di maggior successo è la plasmaferesi, in cui al paziente viene dato il plasma sanguigno di un donatore. Questo aggiunge la proteasi ADAMTS13 mancante al sangue del paziente. Fino al 90% dei casi, questa terapia provoca la scomparsa dell'attacco acuto.

Il plasma sarà scambiato più volte, e possono essere somministrati anche altri farmaci. I farmaci assunti in quel momento, ma che si sospetta possano scatenare la TTP, vengono sospesi. Questo processo può durare in media da due a tre ore e normalmente ha pochissimi effetti collaterali indesiderati. Se c'è una malattia sottostante, come un'infezione, anche questa viene trattata.

A partire da questo trattamento, il numero di piastrine viene regolarmente analizzato in laboratorio per 6 mesi. Se si sospetta una ricaduta, la terapia può essere ripresa rapidamente. Nei casi cronici, lo specialista può raccomandare la rimozione chirurgica della milza. Di conseguenza, le vaccinazioni pneumococcica, meningococcica e Haemophilus influenzae B sono prese per compensare le conseguenze immunitarie della milza mancante.

Nota

Prima di sottoporsi a interventi chirurgici, punture (cioè l'inserimento con un ago cavo) e procedure odontoiatriche, è necessario informare il personale medico su eventuali disturbi di coaguli di sangue prevalenti. Questo permetterà al personale medico di prendere alcune misure per ridurre il rischio di sanguinamento o di trombosi. Si consiglia inoltre di consultare lo specialista se si devono prendere altri farmaci.

I glucocorticoidi possono essere usati per sopprimere il sistema immunitario del corpo, il che può migliorare i sintomi nei pazienti con autoanticorpi alla proteasi ADAMTS13. Inoltre, la somministrazione dell'anticorpo monoclonale rituximab, che agisce sulle cellule B produttrici di anticorpi, può ridurre la produzione di anticorpi contro la proteasi ADAMTS13.

Se non trattata, la porpora trombotica trombocitopenica ha una prognosi molto povera e porta alla morte in circa il 90% dei casi. Dal momento che la malattia porta ad una riduzione del flusso di sangue nella zona dei vasi sanguigni più piccoli, i pazienti di solito muoiono per danni al cervello o al tessuto cardiaco.

Con l'aiuto delle misure di trattamento odierne, una cura della ricaduta della malattia può essere raggiunta in circa il 70-90% dei casi. I pazienti che soffrono di TTP idiopatica hanno circa il 35% di rischio di avere un'altra ricaduta nei prossimi dieci anni. Un fattore prognostico negativo è la comparsa di sintomi neurologici e, paradossalmente, un'elevata attività residua della proteasi ADAMTS13.

Poiché la porpora trombotica trombocitopenica è una malattia geneticamente ereditata o una malattia autoimmune di causa sconosciuta, non ci sono finora raccomandazioni su come prevenire la malattia.