Confronto delle strategie di trattamento per l'interruzione riuscita della gravidanza

Gravidanza extrauterina:

La gravidanza extrauterina, o gravidanza extrauterina (EUG in breve), è una complicazione della gravidanza nel primo trimestre. In questo caso, l'ovulo già fecondato non ha raggiunto la cavità uterina e si è depositato fuori dall'utero. Di conseguenza, anche un'ecografia può mancare l'uovo fecondato. Nella maggior parte delle EUG, lo zigote fecondato si annida nelle tube di Falloppio, nel qual caso si può parlare di gravidanza ectopica. Secondo le attuali conoscenze mediche, gli embrioni provenienti da una EUG (tranne nel caso di una gravidanza ectopica) di solito non sono vitali a causa di un insufficiente apporto di nutrienti. Inoltre, tutte le EUG comportano un rischio per la madre, poiché può verificarsi un'emorragia pericolosa per la vita (ad esempio a causa della rottura delle tube di Falloppio). La probabilità di EUG aumenta con l'età della donna incinta.

Gestazione:

In generale, il rilevamento dell'ormone della gravidanza hCG (cioè la gonadotropina corionica umana) nel campione di urina o nel siero di sangue è considerato una conferma della gravidanza. Questo è seguito nella maggior parte dei casi da un esame ecografico per individuare l'embrione nell'utero. Se la cellula fecondata non può essere individuata, si parla inizialmente di gravidanza di sede sconosciuta, o PUL in breve. Questo può anche indicare una EUG, specialmente se l'ormone hCG può ancora essere rilevato, ma la sua concentrazione non aumenta in contrasto con una gravidanza normale. Questo è anche chiamato PUL persistente. Altri possibili approcci sono controversi.

Curettage cervicale:

Una procedura regolare è chiamata curettage o abrasio. Questo comporta la rimozione di tutto o parte del rivestimento dell'utero. L'individuazione di villi coriali (cioè protrusioni della cavità amniotica esterna) può provare la perdita di gravidanza e quindi anche escludere l'EUG.

Metotrexato:

Se i livelli di ormoni della gravidanza non scendono ancora dopo il curettage, si può usare un metodo aggiuntivo di trattamento con metotrexate. C'è ancora la possibilità che il principio attivo sia usato senza un curettage. In questo caso, una seconda dose viene somministrata dopo quattro giorni. Con la terza opzione, si attende prima lo sviluppo ulteriore e lo si osserva con controlli ormonali, perché c'è anche la possibilità che una gravidanza uterina sia stata trascurata. In questo caso, i livelli di hCG salirebbero di nuovo da soli.

È stata proprio questa decisione su quale metodo di trattamento sia ora la migliore strategia che il cosiddetto studio "ACT or NOT" ha indagato. I ricercatori volevano determinare se i trattamenti attivi con metotrexate erano più efficaci di una strategia per aspettare la gravidanza.

Metodo di studio:

A questo scopo, lo studio clinico randomizzato e multicentrico, pubblicato nel 2021 sulla rivista JAMA, ha studiato 255 donne con flusso sanguigno stabile e una gravidanza PUL persistente diagnosticata con un embrione non localizzato. Tra luglio 2014 e giugno 2019, i soggetti con un'età mediana di 31 anni sono stati reclutati da 12 centri medici negli Stati Uniti.

I soggetti sono stati randomizzati in un rapporto 1:1:1 al trattamento attivo con curettage e metotrexate se necessario (n = 87), al trattamento attivo con due dosi di metotrexate (n = 82), o al trattamento in attesa.

Risultati definitivi:

L'obiettivo finale primario era la risoluzione positiva della gravidanza senza un cambiamento nella strategia di trattamento effettiva. In primo luogo, è stato verificato se i gruppi di trattamento attivo hanno registrato valori migliori rispetto alla strategia dell'attesa. Poi è stato studiato se la doppia dose di metotrexate era inferiore al trattamento attivo dopo il curettage.

Quelle selezionate per il trattamento con il wait-and-see avevano una probabilità significativamente minore di sperimentare un'interruzione positiva della gravidanza senza bisogno di ulteriori trattamenti rispetto alle donne che si sono sottoposte a un regime di trattamento attivo. Tra i trattamenti attivi, l'interruzione della gravidanza si è verificata nel 94,5% dei casi. Un metodo di trattamento è stato considerato fallito se ha portato a una EUG che ha richiesto ulteriori terapie chirurgiche o farmacologiche. Con un approccio di attesa, questo è stato il caso del 56,1%. Il gruppo "wait-and-see" aveva anche una maggiore incidenza di chirurgia (21,5% contro il 5,5% con il trattamento attivo), curettage (15% contro 5,5%) o laparoscopia (9,3% contro 4,1%).

Due cicli di metotrexate non erano inferiori a un corso dopo il curettage in termini di successo dell'interruzione della gravidanza.

Per tutte le strategie di trattamento, l'effetto collaterale più comune era il sanguinamento vaginale nel 44,2-52,9% dei soggetti.

Conclusione:

In sintesi, la gravidanza aveva maggiori probabilità di essere risolta con successo nei pazienti con PUL persistente utilizzando metodi di trattamento attivo rispetto a una strategia di attesa, senza la necessità di ulteriori forme di terapia. Nonostante questi risultati dello studio, una scelta individuale della strategia di trattamento discussa con un medico o un operatore sanitario è significativa. Dopo tutto, il 27% ha rifiutato una strategia di attesa, il 48% un curettage e il 42% dei soggetti era contrario a un doppio trattamento con metotrexato. In una donna incinta nel gruppo di trattamento "wait-and-see", il livello di hCG è tornato normale dopo un po' di tempo e ha vissuto una gravidanza senza complicazioni con un bambino sano - un raschiamento o una somministrazione di farmaci avrebbe probabilmente dissolto lo sviluppo embrionale.