Tratamentos médicos: O que é que o seguro de saúde paga e o que não paga?

Como funciona o seguro de saúde na Alemanha

O seguro de saúde obrigatório significa que todas as pessoas na Alemanha devem ter um seguro de saúde obrigatório ou privado. Isto significa que existem dois sistemas diferentes que coexistem e cada uma das variantes tem as suas próprias vantagens e desvantagens. O facto, porém, é que nem todos têm liberdade de escolha; até um certo limite de rendimentos, os empregados são obrigados a subscrever um seguro de saúde obrigatório. Consequentemente, apenas aqueles que ganham mais ou são trabalhadores independentes podem aderir a um fundo de seguro de saúde privado. Outras excepções aplicam-se a funcionários públicos, soldados temporários e juízes. São livres de decidir se querem permanecer no regime legal de seguro de saúde voluntariamente ou fazer um seguro privado - mas devem escolher uma das duas opções.

Agora há um grande número de pessoas que não pertencem a nenhuma das categorias mencionadas e que correm assim o risco de cair através das fendas, como muitas vezes aconteceu no passado. Foi precisamente por esta razão que foi introduzido o seguro de saúde obrigatório e, consequentemente, tais excepções estão agora também rigorosamente regulamentadas: Estagiários, estagiários, estudantes, beneficiários de subsídios de desemprego, pensionistas, artistas, publicistas, empresários agrícolas e florestais, bem como pessoas sem qualquer outro direito a prestações em caso de doença devem também aderir ao regime legal de seguro de saúde. No entanto, aqueles que estão voluntária ou compulsoriamente segurados no regime legal de seguro de saúde gozam da liberdade de escolher qual a seguradora a aderir.

Os benefícios podem variar consideravelmente

O sistema de seguro de saúde na Alemanha é correspondentemente complicado, o que torna difícil fazer afirmações genéricas quando se trata de benefícios, por exemplo. Estes podem variar muito de um fornecedor de seguros de saúde para outro, e isto também se aplica às contribuições. Este é especialmente, mas não só, o caso entre fornecedores privados e estatutários. No entanto, isto não significa necessariamente que prémios mais elevados significam também que mais benefícios estão incluídos na cobertura do seguro. Por conseguinte, é importante analisar as políticas em pormenor e compará-las cuidadosamente. Em particular, aqueles que têm a escolha entre seguro de saúde estatutário ou privado podem beneficiar muito financeiramente. Mas mesmo entre os provedores estatutários existem diferenças notáveis que precisam de ser tidas em conta ao tomar uma decisão.

Tantas companhias de seguros seduzem-no com benefícios adicionais para se destacarem da concorrência - ou oferecem os mesmos benefícios a preços mais baixos. No entanto, é importante ler o contrato de seguro em detalhe, porque especialmente no caso do seguro de saúde privado (PKV), algumas armadilhas podem esconder-se em letras pequenas. É também importante saber que os dois tipos de seguros funcionam de formas fundamentalmente diferentes: O princípio da equivalência aplica-se aos seguros de saúde privados, enquanto o chamado princípio da solidariedade se aplica aos seguros de saúde legais. No entanto, tanto o seguro de saúde privado como o seguro de saúde obrigatório estão agora legalmente regulamentados em termos das prestações mínimas que devem cobrir. Só então é que finalmente oferecem protecção suficiente, a qual deve ser cumprida pelo seguro de saúde obrigatório.

Estas prestações são cobertas pelo seguro de saúde obrigatório

Uma vez que o seguro de saúde obrigatório e o seguro de saúde privado funcionam de acordo com princípios diferentes, os requisitos legais para a assunção dos custos que acabam de ser mencionados também diferem. No caso dos seguros de saúde privados, os segurados têm mais opções e, na maioria dos casos, recebem também mais benefícios por prémios mais elevados. Com o seguro de saúde obrigatório, por outro lado, o montante da contribuição baseia-se nos rendimentos, enquanto que todos os segurados do mesmo prestador têm direito às mesmas prestações. Isto aplica-se pelo menos às prestações obrigatórias, que são frequentemente também referidas como prestações normais. Por conseguinte, cada membro do SHI tem direito a

• tratamento clinicamente necessário
• incluindo os diagnósticos associados
• e reabilitação.

Isto significa que o seguro de saúde obrigatório paga a totalidade do tratamento, medidas de diagnóstico, cuidados preventivos, cuidados de acompanhamento, medicamentos e remédios e ajudas se estes forem medicamente necessários. Além disso, os pacientes têm direito ao pagamento de prestações por doença. Tudo isto se aplica independentemente da contribuição paga. O Código Social também define que todas estas medidas devem ser "suficientes, apropriadas e económicas". Como regra, tudo o que exceda o necessário não é pago. No entanto, como é bem sabido, existem excepções a todas as regras.

Caso excepcional "IGeL": Serviços de saúde individuais

O que não está coberto pelos seguros de saúde estatutários é abrangido pelos chamados serviços de saúde individuais, ou IGeL, abreviadamente. Estes podem ser serviços médicos, dentários ou mesmo psicoterapêuticos para os quais não há necessidade médica, pelo menos em termos legais. Consequentemente, os pacientes têm de pagar por eles do seu próprio bolso se quiserem fazer uso deles. Os pacientes com seguro legal na Alemanha gastaram cerca de um bilião de euros com estes em 2018, por exemplo para exames adicionais de ultra-sons ou novos procedimentos de diagnóstico. Embora os IGeL não sejam considerados medicamente necessários, ainda podem ser úteis dependendo do caso individual. Por conseguinte, cada vez mais seguradoras de saúde estão a tentar atrair clientes pagando voluntariamente algum IGeL na totalidade ou em parte.

Para os segurados no sistema SHI, pode portanto valer a pena comparar os catálogos de serviços de diferentes prestadores. Cerca de cinco por cento dos serviços prestados pelas seguradoras de saúde legais são os chamados serviços legais, ou seja, serviços adicionais para a prevenção, detecção precoce ou tratamento de doenças. Por vezes os custos para o IGeL correspondente são cobertos na totalidade, noutros casos apenas parcialmente. Em qualquer caso, isto significa poupança de custos e melhores cuidados médicos para o segurado. Além disso, o IGeL está coberto se houver uma necessidade médica no caso individual, por exemplo, porque um historial familiar de cancro da mama aumenta o risco. Em tais casos de alto risco ou se houver uma suspeita fundamentada de doença, o GKV também cobre o seguinte IGeL:

• Medição da pressão intra-ocular
• Teste PSA
• Ultra-som mamário
• Ultra-som dos ovários

Além disso, existem serviços de saúde individuais que são pagos dependendo da idade, e desde há alguns anos, cada vez mais IGeL têm sido incluídos como padrão nos catálogos de serviços das caixas de seguro de saúde estatutárias. Por exemplo, o tratamento de acupunctura para dores crónicas nas costas tem sido pago desde 2006, a medição de açúcar na urina para mulheres grávidas desde 2012 e a terapia de ondas de choque para dores de calcanhar desde 2018 - e a lista de exemplos não termina aí. A tendência é para que cada vez mais serviços sejam cobertos por seguros de saúde obrigatórios, mas os prémios também poderão continuar a aumentar no futuro.

Diferenças em relação aos seguros de saúde privados

Devido ao princípio da equivalência, existem diferenças ainda maiores nos catálogos de benefícios das seguradoras de saúde privadas. Na maioria dos casos, porém, estes são mais generosos do que os do SHI. Estes incluem check-ups e exames preventivos, bem como tratamento médico. Muitos métodos de tratamento adicionais ou novos são também cobertos por seguradoras de saúde privadas, que (ainda) pertencem ao IGeL das seguradoras de saúde estatutárias. No entanto, com seguros de saúde privados, os pacientes têm primeiro de pagar antecipadamente, ou seja, pagam ao médico do seu próprio bolso. Posteriormente, são facturados directamente pela companhia de seguros de saúde. Isto significa que os pacientes com seguro privado precisam de um orçamento adequado para pagarem eles próprios, em primeiro lugar, até mesmo contas elevadas - e que existe sempre um certo risco se os custos não estiverem cobertos, não estiverem totalmente cobertos ou só depois de muito tempo pela companhia de seguros, o que pode conduzir a litígios. No entanto, nem todos os IGeL estão também cobertos por seguros de saúde privados, pelo que vale a pena comparar novamente diferentes fornecedores.

Quando o seguro de saúde não paga ou paga apenas parcialmente

Tanto os seguros de saúde privados como os obrigatórios cobrem serviços que não são ou são apenas parcialmente pagos. Devem sempre aplicar o princípio da eficiência económica. Para serviços adicionais, tais como procedimentos cosméticos, o rendimento das contribuições não é simplesmente suficiente. No entanto, nem sempre é fácil distinguir se existe ou não uma necessidade médica. Consequentemente, as caixas de seguro de saúde não pagam ou pagam apenas parcialmente nos seguintes casos:

• Tratamentos hospitalares

Embora o tratamento hospitalar medicamente necessário esteja coberto, os custos adicionais para alojamento garantido em quartos individuais ou duplos não estão cobertos. Os pacientes podem também insistir no tratamento por um médico chefe durante uma estadia no hospital, mas isto não é pago pelas caixas de seguro de saúde. No entanto, se o tratamento for fornecido pelo médico chefe, estes benefícios estão naturalmente incluídos. No caso do seguro de saúde obrigatório, há também uma contribuição própria de dez euros por dia para as estadias hospitalares. Isto é cobrado por um período máximo de 28 dias por ano. O tratamento em clínicas privadas ou especiais nem sempre é coberto pelo seguro de saúde obrigatório.

• Medicamentos, remédios e auxiliares

Se um excesso é pagável, e em caso afirmativo, quanto, depende da tarifa individual. Em princípio, contudo, os seguros privados pagam mais medicamentos do que os seguros de saúde obrigatórios. Este último cobra um co-pagamento de dez por cento, que pode ser um mínimo de cinco e um máximo de dez euros. Isto aplica-se mesmo a medicamentos prescritos por um médico. Além disso, a maioria dos medicamentos de venda livre não são reembolsados e apenas pequenos subsídios fixos, se os houver, se aplicam à ajuda médica. Além disso, são pagos apenas na forma mais simples, e para os remédios há um excesso de dez por cento mais dez euros por prescrição. Qualquer coisa que não esteja coberta pelo catálogo de benefícios, como o custo dos óculos, só é coberta em casos excepcionais, isto é, se for medicamente necessário.

• Curas ambulatórias ou em regime de internamento

Se certas condições forem cumpridas, as caixas de seguro de saúde estatutárias cobrem estâncias termais de três semanas de duração e de quatro em quatro anos. Isto pode ser tanto uma cura hospitalar como uma cura ambulatória. Nestes casos, os custos são também cobertos para a alimentação e alojamento, mas há novamente um pagamento adicional de dez euros por dia. O seguro de saúde privado, por outro lado, não inclui normalmente tratamento termal, a menos que tenha sido escolhida uma tarifa correspondente.

• Doença (diária) subsídio

Se não puder trabalhar durante mais de seis semanas devido a doença, tem direito ao subsídio por doença. Isto destina-se a compensar a perda de rendimentos e é pago a uma taxa até 90% do salário líquido - durante um máximo de 78 semanas. A GKV oferece também, em alguns casos, o chamado subsídio de doença das crianças. Estes benefícios não estão normalmente incluídos nas políticas privadas, mas podem ser extraídos adicionalmente. Neste caso, o segurado tem mais flexibilidade na determinação do montante do subsídio de doença.

• Tratamentos alternativos

Cada vez mais pessoas recorrem a tratamentos alternativos, tais como profissionais alternativos, para queixas agudas ou como medida preventiva. Em princípio, estes não estão incluídos no seguro de saúde obrigatório, mas alguns destes tratamentos podem ser incluídos no catálogo de prestações voluntárias. Com os seguros de saúde privados, por outro lado, os tratamentos fora da medicina convencional estão em muitos casos incluídos desde o início ou podem também ser seleccionados como um benefício adicional.

• Serviços dentários e ortodônticos

Os benefícios dentários no SHI são extremamente limitados e são reduzidos ao que é medicamente necessário. Estes incluem, por exemplo, check-ups e profilaxia. As próteses dentárias só são cobertas em muito poucos casos, e se o forem, então na forma mais simples. Os seguros de saúde privados são normalmente mais generosos a este respeito. Normalmente incluem limpezas dentárias ou próteses de alta qualidade, mas muitos planos pagam por estas apenas numa base proporcional. Há também diferenças no tratamento ortodôntico, que é coberto total ou parcialmente, dependendo da tarifa. No caso dos seguros de saúde obrigatórios, os custos são também normalmente cobertos proporcionalmente ou mesmo na totalidade.

• Benefícios no estrangeiro

Enquanto os seguros de saúde privados cobrem frequentemente todo o mundo, para os seguros de saúde obrigatórios, estes terminam na fronteira europeia. As pessoas com seguro de saúde obrigatório necessitam, portanto, de cobertura adicional para viagens mais longas ou mais distantes. Mesmo dentro da UE, pode haver restrições às prestações no estrangeiro; por exemplo, o repatriamento muitas vezes não é coberto. Dependendo da tarifa, estes estão totalmente cobertos por um seguro de saúde privado - por isso vale a pena dar uma vista de olhos aos detalhes.

• Subsídio por morte

As prestações por morte não têm sido pagas pelos seguros de saúde obrigatórios desde 2004. Também não está incluído na maioria das apólices de seguros de saúde privados.

Verificar tarifas e subscrever seguro complementar

Existem, portanto, diferenças notáveis entre PKV e GKV quando se trata dos seus benefícios. No entanto, nenhum deles oferece uma cobertura completa em todos os casos. Com apólices privadas, vale portanto a pena escolher tarifas adequadas ou seguros complementares, que muitas vezes podem ser contratados directamente em combinação. Aqueles com seguro legal podem estabelecer uma cobertura financeira abrangente através de um seguro complementar privado, quer se trate de seguro por morte, seguro complementar dentário, seguro não médico, seguro complementar de óculos ou seguro complementar hospitalar - a selecção é grande e oferece uma escolha adequada para cada cenário. Qual destas políticas vale a pena, no entanto, para quem deve ser decidida individualmente; afinal de contas, cada uma destas políticas significa também custos adicionais.

Financiamento dos custos de tratamento a partir do bolso

Por conseguinte, é importante ponderar se valem a pena os custos adicionais para tarifas mais elevadas nos seguros de saúde privados ou seguros complementares para os seguros de saúde obrigatórios. Em alternativa, o dinheiro pode ser reservado para pagar do próprio bolso os tratamentos que não estão cobertos pelo seguro de saúde. Existem também outras formas de financiar estas, se necessário, dependendo da situação individual. Em qualquer caso, vale a pena primeiro pedir à sua companhia de seguros de saúde que cubra os custos. Especialmente se um médico confirmar a necessidade médica, as hipóteses são bastante boas de que pelo menos uma parte dos custos seja coberta.

Se não for este o caso ou se o co-pagamento tiver de ser financiado, um empréstimo também pode ser a solução. Isto significa a máxima flexibilidade no montante do empréstimo, no montante das prestações mensais e noutros factores - bem como um pagamento rápido se o empréstimo for contraído online. Uma comparação vale a pena, então são possíveis boas condições e despesas ainda mais elevadas, como as de uma prótese dentária de alta qualidade podem ser satisfeitas. Podem então ser pagas em prestações, semelhantes às contribuições que seriam necessárias para um seguro complementar. A vantagem é que os segurados só têm de pagar se utilizarem efectivamente os serviços e não, como com um seguro suplementar ou uma tarifa mais cara, independentemente do serviço. Finalmente, em alguns casos individuais existe a possibilidade de receber apoio financeiro de fundações especiais:

• Fundação ADAC
• Ajuda Alemã contra o Cancro
• Fundação Ernst Jakob Henne
• Fundação Ernst Prost
• Fundação Franz Beckenbauer
• Índice de Necessidade
• Fundação Professor Herrmann Auer
• Fundação Stefan Morsch
• Fundação Antenne Bayern

Dependendo do caso individual, outras fundações ou campanhas de angariação de fundos também podem ser consideradas. Aqueles que estão gravemente doentes e não podem pagar os custos ou, por exemplo, precisam de ajuda com os custos de tratamento para o seu próprio filho, devem, portanto, investigar tais possibilidades e fazer uso delas.

Novos limites da "necessidade médica

Entretanto, no entanto, há também cada vez mais precedentes em que companhias de seguros de saúde privadas ou legais assumiram custos, embora estes não façam realmente parte do catálogo de benefícios. Isto criou uma zona cinzenta na qual é possível cobrir os custos, pelo menos em parte - e por isso vale a pena, como acima mencionado, consultar pelo menos a companhia de seguros de saúde relevante. Estas áreas cinzentas são hoje, por exemplo, a reconstrução da mama após a terapia do cancro da mama, novas terapias na fase de desenvolvimento ou a participação em estudos.

Resumo

É, portanto, uma falácia que o seguro de saúde cubra todos os custos de tratamento médico. Isto aplica-se tanto aos seguros de saúde privados como aos seguros de saúde obrigatórios. Por conseguinte, é importante prestar atenção ao catálogo de benefícios quando se faz uma política e comparar diferentes fornecedores. Isto vale mesmo a pena no caso das seguradoras de saúde estatutárias, embora estas tenham menos margem de manobra. Além disso, existem alternativas para cobrir custos de tratamento elevados se não estiverem ou estiverem apenas parcialmente cobertos pelo seguro - e a zona cinzenta também está a crescer. No entanto, o segurado poderia também pagar no futuro através de contribuições mais elevadas, o que mais uma vez se aplica igualmente a PKV e GKV.