Indium DTPA (In 111) Injektion

111In-DTPA wird eingesetzt bei der
Liquorszintigraphie

• zum Nachweis von Störungen der Liquorzirkulation
• zur Diagnose des kommunizierenden Hydrocephalus internus

Ventrikuloszintigraphie

• Bestimmung der Liquordurchgängigkeit ventrikulo-peritonealer und ventrikulojugulärer Shunts.

und zum Nachweis einer okkulten oder intermittierenden Rhinoliquorrhoe oder Otoliquorrhoe.
In der morphologischen Auflösung ist die Liquor-Szintigraphie anderen bildgebenden Verfahren wie CT oder MRT unterlegen. Allerdings ist zu beachten, dass auch bei unauffälligen CT oder MRT–Befunden die Liquorszintigraphie auf funktionellem Wege die Diagnostik stellen kann.

Gegenanzeigen
Absolute Gegenanzeigen
Die Lumbal- bzw. Subokzipitalpunktion ist kontraindiziert bei gesteigertem intrakraniellen Druck, Hämorrhagie-Neigung und Therapie mit Antikoagulantien.
Schwangerschaft und Stillzeit
Die Anwendung von Indium DTPA [In 111] Injektion während der Schwangerschaft und Stillzeit ist kontraindiziert.
Falls es erforderlich ist, einer Frau im gebärfähigen Alter ein radioaktives Arzneimittel zu verabreichen, ist festzustellen, ob eine Schwangerschaft vorliegt. Grundsätzlich muss von einer Schwangerschaft ausgegangen werden, wenn eine Menstruation ausgeblieben ist. Alternative Untersuchungsmethoden, bei denen keine ionisierenden Strahlen angewendet werden, müssen in Erwägung gezogen werden.
Bevor Indium DTPA (In 111) Injektion bei einer stillenden Mutter angewendet wird, muss geprüft werden, ob die Untersuchung nicht auf einen Zeitpunkt nach dem Abstillen verschoben werden kann und ob die Wahl eines Radiopharmakons im Hinblick auf die Aktivitätsausscheidung in die Muttermilch wirklich die beste Untersuchungsmethode darstellt. Wird die Verabreichung Indium (In 111) Injektion als notwendig erachtet, muss abgestillt werden.
Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung und Warnhinweise
Bei jedem Patienten ist sorgfältig zwischen dem zu erwartenden diagnostischen Nutzen und dem mit der Strahlenexposition verbundenen Risiko abzuwägen. Um die Strahlendosis so gering wie möglich zu halten, darf die zu verabreichende Aktivität nicht höher bemessen werden als für den Erhalt der diagnostischen Information erforderlich ist.
Bei Säuglingen, Kindern und Jugendlichen ist eine besonders sorgfältige Abwägung zwischen dem zu erwartenden diagnostischen Nutzen und dem mit der Strahlenexposition verbundenen Risiko vorzunehmen.
Dieses radioaktive Arzneimittel darf nur von dazu berechtigten Personen in speziell dafür bestimmten klinischen Bereichen in Empfang genommen, gehandhabt und verabreicht werden. Der Umgang und die Anwendung unterliegen den Anordnungen der örtlich zuständigen Aufsichtsbehörde und setzen entsprechende Genehmigungen voraus.
Der Inhalt der Durchstechflasche ist steril und nicht pyrogen. Das Aufziehen der Spritze und die intrathekale Injektion müssen unter streng aseptischen Bedingungen erfolgen. Bei manchen Patienten wurde aufgrund einer Fehlpunktion oder zurücksickernder Lösung extra-arachnoidale Aktivität festgestellt. Zur Vermeidung von Extravasaten sowie von daraus resultierender Strahlenbelastung sowie resultierenden falsch-negativen Ergebnissen ist deswegen darauf zu achten, dass die Nadel bei der lumbalen Injektion korrekt im Subarachnoidalraum liegt. Eine Kontrolle im Injektionsbereich zum Ausschluß extra-arachnoidaler Aktivität wird empfohlen.
Bei Verdacht auf eine spinale Blockade sollte ggf. die subokzipitale Injektion in Erwägung gezogen werden, da in diesem Fall aus einer lumbalen Injektion eine relativ hohe Strahlenbelastung für die spinalen Nervenwurzeln resultieren kann.
111In-DTPA-Injektionslösung darf nicht durch Sterilfiltration sterilisiert werden, da Netzmittel aus den Filtern schwerwiegende Nebenwirkungen verursachen können.
Um die Strahlenexposition der Blase möglichst gering zu halten, muß der Patient nach Verabreichen des Arzneimittels aufgefordert werden, viel zu trinken und häufig die Blase zu entleeren. Da Indium[111In]-pentetat über die Niere ausgeschieden wird, muß das Arzneimittel bei Patienten mit schweren Nierenfunktionsstörungen mit besonderer Vorsicht verwendet werden.
Das Präparat wird meist lumbal, seltener subokzipital, in den Liquorraum eingebracht, nachdem ein gleiches Volumen an Liquor zur Vermeidung einer Druckerhöhung aspiriert wurde.
Vorsichtsmaßnahmen zur Vermeidung von Gefahren für die Umwelt
Mit radioaktiven Arzneimitteln behandelte Patienten stellen einen Risikofaktor für andere Personen aufgrund der äußeren Strahlenexposition oder Kontamination beispielsweise durch Verschütten von Urin usw. dar. Daher sind die den nationalen Strahlenschutzverordnungen entsprechenden Vorsichtsmaßnahmen zu beachten. Eine Kontamination durch die vom Patienten ausgeschiedene Radioaktivität ist zu vermeiden.
Vorsichtsmaßnahmen für die Entsorgung
Nicht verwendete Lösung von DRN 4916 Indium (In 111) DTPA Injektion kann man im gesicherten Bereich stehen lassen, bis die Aktivität so weit abgeklungen ist, dass das Präparat nach den gesetzlichen Bestimmungen nicht mehr als radioaktiv gilt und als normaler Abfall entsorgt werden kann.
Radioaktive Abfälle sind gemäß den nationalen Bestimmungen für radioaktives Material zu entsorgen.
Stand der Information
Dezember 2006
Zusätzliche Information für Fachkreise
Verschreibungsstatus/Apothekenpflicht
Rezeptpflichtig.
Pharmakologische und toxikologische Eigenschaften, Pharmakokinetik, Bioverfügbarkeit, soweit diese Angaben für die therapeutische Verwendung erforderlich sind.
Pharmakodynamische Eigenschaften
Pharmakotherapeutische Gruppe: Nuklearmedizinisches Diagnostikum des zentralen Nervensystems (ATC V09AX 01)
Die Pharmakologie des Pentetats wurde nicht untersucht. Pentetat ist jedoch ein Komplexierungsmittel. Da das Präparat ausreichend Ca -Ionen enthält, um die Komplexierungskapazität der mit dem 111In nicht komplexierten Pentetatfraktion abzudecken, sind keine pharmakodynamischen Auswirkungen zu erwarten.
Pharmakokinetische Eigenschaften
Nach Injektion in den Subarachnoidalraum in Lumbalhöhe steigt Indium(111In)-pentetat mit dem Liquor cerebrospinalis nach oben in den zervikalen Subarachnoidalraum und sammelt sich normalerweise nach 1 bis 1,5 Stunden in den basalen Zisternen der Fossa posterior und Fossa medialis. 3 Stunden nach Injektion verteilt es sich in den Zisternen um das Mittelhirn und in der interhemispherischen Furche und erreicht schließlich nach 6 – 12 Stunden die Wölbung der Hirnhemisphären und die Sylviussche Furche, wo es vom Liquor in das Blut übertritt. Anschließend wird Indium(111In)-pentetat schnell über die Nieren durch glomeruläre Filtration ausgeschieden (65 % in 24 Stunden, 85 % in 72 Stunden).
24 Stunden nach Verabreichung findet man die höchste Aktivität an den Resorptionsstellen entlang des Sulcus sinus sagittalis superioris, während nur noch geringfügige oder gar keine Aktivität in den basalen Zisternen und der Sylviusschen Furche nachzuweisen ist. Im Normalfall tritt Indium(111In)-pentetat nicht in die Ventrikel über. Abweichungen von diesem charakteristischen Verteilungsmuster lassen auf eine pathologische Beeinträchtigung der Liquorzirkulation schließen.
Bei Kindern verteilt sich Indium(111In)-pentetat schneller als beim Erwachsenen. Es erreicht die basalen Zisternen nach 30 min. p.i. und die Sylviussche Furche nach 2-4 Stunden. Beim älteren Patienten verteilt sich Indium(111In)-pentetat dagegen langsamer und die Aktivität wird in die Wölbung der Hirnhemissphären noch nach 48 Stunden beobachtet.
Toxikologische Eigenschaften
Untersuchungen zur akuten Toxizität von (111In)-Pentetat wurden nicht durchgeführt. Aufgrund der geringen Substanzmenge sind im verwendeten Dosisbereich pharmakologisch-toxikologische Wirkungen nicht zu erwarten.
Untersuchungen zur Toxizität nach Mehrfachdosis, zur Reproduktionstoxizität, zur Mutagenität sowie zur Kanzerogenität liegen nicht vor.
Strahlenexposition
Die Dosiskalkulation erfolgte anhand des MIRD Kopf/Hals-Modells für den Liquorraum (MIRD Head and Brain Dosimetry, L.G. Bouchet et al, Publication of the SNM 1999, ISBN 0-932004-70-9), in Verbindung mit dem MIRD-Phantom (M.G. Stabin et al; J Nucl Med 46 (2005) 1023-1027) für die übrigen Körperareale. Die Berechnung der Pharmakokinetik für das normale Clearance-Muster von In-111 DTPA (aus dem Liquorraum) wurde der ICRP Publikation 53 entnommen. Die Situation bei totaler Liquorblockade, die dazu führt, dass die gesamte Strahlendosis entsprechend dem physikalischen Zerfall im Liquorraum wirksam wird, wurde anhand des MIRD Kopf/Hals-Modells simuliert.
Absorbierte Dosis pro Aktivitätsmenge entsprechend der MIRD-Tabellen (mGy/MBq)

Die effektive Dosis nach Gabe von 18,5 MBq Indium-111 beträgt beim Erwachsenen (70kg) 3,3 mSv. Die absorbierte Dosis am Rückenmark beträgt 65 mGy.
Indium-114m kann als radionukleare Verunreinigung des Indium-111 vorliegen. Das Isotop hat eine längere Halbwertszeit (49,5 Tage) als Indium-111 (2,8 Tage) und trägt deshalb in Abhängigkeit von der Zeit zunehmend zur Strahlenexposition bei. Am Verfallszeitpunkt enthält die Injektionslösung bei Gabe von 37 MBq Indium-111 24,8 kBq Indium-114m.
Absorbierte Dosis pro Aktivitätsmenge bei spinaler Blockade

Die effektive Dosis nach lumbaler Injektion in Patienten mit spinaler Blockade beträgt 28 mGy.
Eine Aktivität von 18,5 MBq (bzw. 37 MBq) Indium-111, die durch 2mm Blei abgeschirmt ist, bewirkt im Abstand von 0,5 m eine Dosisrate von 2,24 µSv/h (bzw. 4,48 µSv/h bei 37 MBq).

111In-DTPA-Injektionslösung wird intrathekal mittels lumbaler oder subokzipitaler Injektion appliziert.
Bei Erwachsenen wird eine Aktivität von 9,25 – 18,5 MBq verwendet.
Kindern werden auf das niedrigere Gewicht angepaßte Aktivitätsmengen, in der Regel zwischen 0,4 und 0,6 MBq pro kg Körpergewicht verabreicht. Dazu kann entsprechend der Empfehlung der ?Paediatric Task Group der European Association of Nuclear Medicine? die erforderliche Kinderdosierung nach folgender Tabelle ermittelt werden. Die Aktivität wird mit den nachstehend angegebenen Faktoren als Bruchteil der Aktivität für einen Erwachsenen berechnet.

Nach lumbaler Injektion soll die erste Darstellung schon nach 15 Minuten stattfinden, um abzusichern, dass die Injektion subarachnoidal erfolgt ist (siehe auch Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung und Warnhinweise). Die zisternoszintigraphische Darstellung der Schädelregion soll dann nach 1 – 1,5 Stunden p.i. und nach 3, 6 und 24 Stunden erfolgen. Weitere Szintigramme nach 48 oder 72 Stunden sind in Abhängigkeit vom Ziel der Untersuchung, insbesondere bei langsamerer Clearance, möglich.
Bei subokzipitaler Injektion soll die erste Darstellung nach 15 Minuten stattfinden. Die weiteren Szintigramme sollten jeweils eine Stunde früher als bei lumbaler Injektion aufgenommen werden.
Zur Bestimmung der Durchgängigkeit neurochirurgischer Shunts wird das Präparat direkt in die Ventilkammer des Shunts injiziert, die Szintigraphie erfolgt unmittelbar anschließend.
Bei Otoliquorrhoe und Rhinoliquorrhoe kann das Leck zu klein für eine szintigraphische Darstellung sein. Der Austritt von Radioaktivität läßt sich jedoch mit Hilfe von Wattepfropfen in Nasenhöhle und äußerem Ohr feststellen, indem die Pfropfen nachträglich auf Radioaktivität geprüft werden.
Überdosierung und andere Dosierungsfehler
Da nur geringe Substanzmengen verabreicht werden, sind Überdosierungen im pharmakologischen Sinn nicht zu erwarten.
Die aus einer Überdosis zu erwartende Gefahr ist diejenige einer unbeabsichtigten Verabreichung von übermäßiger Radioaktivität. Die Strahlendosis kann durch Förderung der Diurese und häufiges Entleeren der Blase reduziert werden.

Wechselwirkungen
Nicht bekannt.
Inkompatibilitäten
Keine Inkompatibilitäten. Um jedoch die Sterilität und Pyrogenfreiheit des Fertigarzneimittels nicht zu beeinträchtigen, darf die gebrauchsfertige Lösung nicht verdünnt werden.
Nebenwirkungen
Ionisierende Strahlen können Krebs und Erbgutveränderungen verursachen. Da die meisten nuklearmedizinischen Untersuchungen mit niedrigen effektiven Strahlendosen von weniger als 20 mSv durchgeführt werden, sind diese Effekte mit geringer Wahrscheinlichkeit zu erwarten. Die effektive Strahlendosis liegt bei der Gabe der maximalen empfohlenen Aktivität dieses Arzneimittels bei normalem Liquorfluss bei 3,3 mSv und bei blockiertem Liquorabfluss bei 28 mSv.
Bei Durchführung von Lumbalpunktionen oder Okzipitalpunktionen können Nebenwirkungen auftreten, die jedoch üblicherweise mild verlaufen. Die Symptome bestehen aus Kopfschmerz, Anzeichen meningealer Reizung und sie klingen normalerweise innerhalb von 48 Stunden ab. Wenn, im Falle einer subokzipitalen Verabreichung, das Radiopharmakon in unmittelbarer Umgebung einer Stelle injiziert wird, an welcher Kranialnerven aus dem Hirnstamm austreten, können der N. oculomotorius, der N. facialis und der N. vestibulocochlearis irritiert werden, wobei vorübergehende Wirkungen wie Ptosis des Augenlides, Tinnitus oder Paralyse eines Mundwinkels auftreten können.
In seltenen Fällen wurde über Fieber sowie aseptische Meningitis berichtet.
Der Patient soll vom behandelnden Arzt aufgefordert werden, dem Arzt jede Nebenwirkung mitzuteilen.
Auswirkung auf Kraftfahrer und die Bedienung von Maschinen
Nach Anwendung von Indium [111In]-pentetat sind keine Auswirkungen auf die Fähigkeit zur Teilnahme am Straßenverkehr oder zum Bedienen von Maschinen zu erwarten.
Hinweise
Das Arzneimittel soll nach Ablauf des auf Behältnis und äußerer Umhüllung angegebenen Verfallzeitpunktes nicht mehr angewendet werden. Der Aktivitätsreferenzzeitpunkt und der Verfallzeitpunkt (24 Stunden ab Referenzzeitpunkt) sind auf dem Etikett der Abschirmung (versiegelter Behälter) angegeben und erscheinen ebenfalls auf den jeweiligen Versandunterlagen.
Haltbarkeit vor Anbruch
Die Haltbarkeit vor dem Anbruch beträgt 1 Tag nach der Kalibrierung, d.h. 11 Tage nach der Herstellung.
Haltbarkeit nach Anbruch
Indium DTPA [111In] Injektion ist eine Injektionslösung zur intrathekalen Anwendung, die sofort nach Entnahme aus der Durchstechflasche zu verwenden ist. Eine Haltbarkeit nach Anbruch der Durchstechflasche und damit verbunden eine Mehrfachentnahme ist für Injektionslösungen zur intrathekalen Anwendung ausgeschlossen.
Lager- und Aufbewahrungshinweise
Die gebrauchsfertige Lösung ist nicht über 25 °C zu lagern. Besondere Lagerungsbedingungen sind nicht erforderlich, außer einer geeigneten Abschirmung der emittierten Strahlung.

Zusammensetzung
Bei Indium DTPA (111In) Injektion handelt es sich um eine sterile, pyrogenfreie, isotonische wässrige Injektionslösung, die mit einem Phosphatpuffer auf pH 7.0 –7.6 eingestellt ist. Die Injektionslösung enthält keine bakteriostatisch wirksamen Bestandteile.
1 ml der gebrauchsfertigen Lösung enthält zum Referenzzeitpunkt:
Arzneilich wirksame/r Bestandteil/e:
[111In] Indiumdihydrogenpentetat 37 MBq
Sonstige Bestandteile:
Pentetsäure 0,1 mg
Calciumchlorid-Dihydrat 0,0374 mg
Natriumhydroxid 0,73 mg
Natriumchlorid 7,9 mg
Natriummonohydrogenphosphat-Dodecahydrat (Ph.Eur.) 5,0 mg
Wasser für Injektionszwecke 897-997 mg
Strahlenphysikalische Eigenschaften
111In wird in einem Zyklotron trägerfrei durch Protonenbeschuß eines Cadmiumtargets hergestellt. Neben 111In kann 114mIn bis zu 0,05% (0,5 kBq/MBq) 111In, bezogen auf den Kalibrierungszeitpunkt der Aktivität, enthalten sein. Bezogen auf den Verfallszeitpunkt enthält die Injektionslösung bis zu 0,067% (0,67 kBq/MBq) 114mIn. Andere Nuklide (wie z.B. 65Zn) können theoretisch bis zu 0,1%, bezogen auf den Kalibrierungszeitpunkt, in der Injektionslösung enthalten sein. Allerdings konnte bisher in der Herstellungspraxis keine Verunreinigung durch andere Nuklide festgestellt werden. Die Injektionslösung ist trägerfrei und hat eine Radionuklidreinheit > 99%, bezogen auf den Kalibrierungszeitpunkt der Aktivität.
111Indium zerfällt durch Elektroneneinfang, gefolgt von Gammastrahlenemission von 171 keV (90,9% Zerfallswahrscheinlichkeit) und 246 keV (94%). Nach interner Konversion werden ebenfalls Röntgenstrahlen mit 23 keV (68%) und 26 keV (15%) emittiert.
Neben Gammastrahlung emittiert 111Indium auch Auger-Elektronen als K-Auger-Elektron mit 19 keV (16%) und L-Auger-Elektron mit 3 keV (100%), bzw. niederenergetische Konversionselektronen mit 145 keV (8%) und 219 keV (5%). Die Halbwertszeit beträgt 67,4 Stunden. Der mögliche Gehalt an Schwermetallen in der Injektionslösung beträgt jeweils weniger als 1 g/ml für Cadmium, Eisen und Kupfer.
Darreichungsform und Packungsgrößen
Injektionslösung
Lieferbar in Durchstechflaschen mit 18, 5 MBq pro 0,5 ml und 37 MBq pro ml zum Referenzzeitpunkt.
Die Durchstechflaschen sind aus klarem Typ I-Glas (Ph.Eur.), verschlossen mit einem Brombutylgummistopfen Typ 1 (Ph.Eur.) und einer Aluminiumkappe. Jede Flasche wird in einem Bleibehälter geliefert.
Stoff- oder Indikationsgruppe
Nuklearmedizinisches Diagnostikum.
Pharmazeutischer Unternehmer
Mallinckrodt Medical B.V.
Westerduinweg 3
NL-1755 LE Petten
Niederlande
Hersteller
Mallinckrodt Medical BV
Westerduinweg 3
NL-1755 LE Petten
Niederlande