Tratamientos médicos: ¿Qué paga el seguro de enfermedad y qué no?

Un terapeuta masajea la espalda de un paciente tumbado en la camilla.

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En Alemania, todo el mundo debe tener un seguro de enfermedad, ya sea a través de la caja de enfermedad legal o de una caja de enfermedad privada. Esto les da derecho a una serie de beneficios. Sin embargo, también hay tratamientos que el seguro médico no cubre o sólo lo hace parcialmente. Por ello, a la hora de elegir un seguro y antes de acudir al médico, es importante aclarar quién tendrá que correr con los gastos en última instancia. Una y otra vez surgen disputas en los tribunales a este respecto, y algunas sentencias han sentado nuevos precedentes en los últimos años. Una visión general.

Un terapeuta masajea la espalda de un paciente tumbado en la camilla.

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Cómo funciona el seguro de enfermedad en Alemania

El seguro médico obligatorio significa que todos los habitantes de Alemania deben tener un seguro médico obligatorio o privado. Esto significa que hay dos sistemas diferentes que coexisten y cada una de las variantes tiene sus propias ventajas e inconvenientes. Sin embargo, no todo el mundo tiene libertad de elección; hasta un determinado límite de ingresos, los trabajadores están obligados a contratar un seguro médico obligatorio. Por lo tanto, sólo pueden afiliarse a una caja de enfermedad privada los que ganan más o son autónomos. Otras excepciones se aplican a los funcionarios, los soldados temporales y los jueces. Son libres de decidir si permanecen voluntariamente en el régimen de seguro de enfermedad obligatorio o contratan un seguro privado, pero deben elegir una de las dos opciones.

Ahora hay un buen número de personas que no pertenecen a ninguna de las categorías mencionadas y que, por lo tanto, corren el riesgo de caer en el olvido, como solía ocurrir en el pasado. Precisamente por eso se introdujo el seguro de enfermedad obligatorio y, en consecuencia, estas excepciones están ahora también estrictamente reguladas: Los aprendices, los becarios, los estudiantes, los beneficiarios de prestaciones de desempleo, los pensionistas, los artistas, los publicistas, los empresarios agrícolas y forestales, así como las personas sin ningún otro derecho a prestaciones en caso de enfermedad, también deben afiliarse al seguro de enfermedad obligatorio. Sin embargo, quienes están asegurados voluntaria u obligatoriamente en el régimen de seguro de enfermedad obligatorio gozan de la libertad de elegir el proveedor de seguros al que desean afiliarse.

Las prestaciones pueden variar considerablemente

El sistema de seguros de salud en Alemania es, por tanto, complicado, lo que hace difícil hacer afirmaciones generales en lo que respecta a las prestaciones, por ejemplo. Estos pueden variar mucho de un proveedor de seguros de salud a otro, y esto también se aplica a las contribuciones. Esto ocurre especialmente, aunque no sólo, entre los proveedores privados y los legales. Sin embargo, esto no significa necesariamente que unas primas más elevadas impliquen también más prestaciones incluidas en la cobertura del seguro. Por lo tanto, es importante examinar las pólizas en detalle y compararlas cuidadosamente. En particular, los que pueden elegir entre el seguro de enfermedad obligatorio o el privado pueden obtener grandes beneficios económicos. Pero incluso entre los proveedores legales existen notables diferencias que hay que tener en cuenta a la hora de tomar una decisión.

Muchas compañías de seguros le seducen con prestaciones adicionales para diferenciarse de la competencia, o le ofrecen las mismas prestaciones a precios más bajos. Sin embargo, es importante leer el contrato de seguro con detenimiento, ya que, sobre todo en el caso del seguro de enfermedad privado (PKV), algunas trampas pueden acechar en la letra pequeña. También es importante saber que los dos tipos de seguro funcionan de manera fundamentalmente diferente: El principio de equivalencia se aplica al seguro de enfermedad privado, mientras que el llamado principio de solidaridad se aplica al seguro de enfermedad obligatorio. No obstante, tanto los seguros de enfermedad privados como los seguros de enfermedad obligatorios están ahora regulados legalmente en cuanto a las prestaciones mínimas que deben cubrir. Sólo entonces ofrecen finalmente una protección suficiente, que debe ser cumplida por el seguro de enfermedad obligatorio.

Estas prestaciones están cubiertas por el seguro de enfermedad obligatorio

Dado que el seguro de enfermedad obligatorio y el seguro de enfermedad privado funcionan según principios diferentes, los requisitos legales para la asunción de costes que acabamos de mencionar también difieren. En el caso de los seguros de salud privados, los asegurados tienen más opciones y, en la mayoría de los casos, también reciben más prestaciones a cambio de primas más elevadas. En cambio, en el seguro de enfermedad obligatorio, el importe de la cotización se basa en los ingresos, mientras que todos los asegurados del mismo proveedor tienen derecho a las mismas prestaciones. Esto se aplica al menos a las prestaciones obligatorias, que a menudo se denominan también prestaciones estándar. Por lo tanto, cada miembro de SHI tiene derecho a lo siguiente

  • tratamiento médicamente necesario
  • incluyendo los diagnósticos asociados
  • y la rehabilitación.

Esto significa que el seguro de enfermedad obligatorio paga la totalidad del tratamiento, las medidas de diagnóstico, la atención preventiva, el seguimiento, los medicamentos y los remedios y ayudas si son médicamente necesarios. Además, los pacientes tienen derecho al pago de las prestaciones por enfermedad. Todo esto se aplica independientemente de la cotización pagada. El Código Social también define que todas estas medidas deben ser "suficientes, adecuadas y económicas". Por regla general, todo lo que excede de lo necesario no se paga. Sin embargo, como es sabido, toda regla tiene sus excepciones.

Un médico calcula algo con la ayuda de una calculadora mientras está sentado frente a un cuaderno abierto. Sólo se ven sus manos y partes de la mesa.

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Caso excepcional "IGeL": Servicios sanitarios individuales

Lo que no está cubierto por el seguro de enfermedad obligatorio corresponde a los llamados servicios sanitarios individuales, o IGeL para abreviar. Pueden ser servicios médicos, dentales o incluso psicoterapéuticos para los que no hay necesidad médica, al menos en términos legales. En consecuencia, los pacientes tienen que pagarlos de su propio bolsillo si quieren hacer uso de ellos. Se estima que los pacientes asegurados por ley en Alemania gastaron mil millones de euros en ellos en 2018, por ejemplo para exámenes de ultrasonido adicionales o nuevos procedimientos de diagnóstico. Aunque las IGeL no se consideran médicamente necesarias, pueden ser útiles según el caso. Por ello, cada vez más aseguradoras de salud intentan atraer a los clientes pagando voluntariamente parte del IGeL, en su totalidad o en parte.

Por lo tanto, para los asegurados en el sistema del SHI, puede valer la pena comparar los catálogos de servicios de los distintos proveedores. Aproximadamente el cinco por ciento de los servicios prestados por las aseguradoras sanitarias estatutarias son los llamados servicios estatutarios, es decir, servicios adicionales para la prevención, la detección precoz o el tratamiento de enfermedades. A veces los costes del IGeL correspondiente se cubren en su totalidad, en otros casos sólo parcialmente. En cualquier caso, esto supone un ahorro de costes y una mejor atención médica para los asegurados. Además, los IGeL están cubiertos si existe una necesidad médica en el caso concreto, por ejemplo, porque los antecedentes familiares de cáncer de mama aumentan el riesgo. En estos casos de alto riesgo o si existe una sospecha fundada de enfermedad, el GKV también cubre el siguiente IGeL:

  • Medición de la presión intraocular
  • Prueba del PSA
  • Ecografía mamaria
  • Ecografía de los ovarios

Además, hay servicios sanitarios individuales que se pagan en función de la edad y, desde hace algunos años, cada vez más IGeL se incluyen como estándar en los catálogos de servicios de las cajas de enfermedad obligatorias. Por ejemplo, el tratamiento de acupuntura para el dolor de espalda crónico se paga desde 2006, la medición de azúcar en la orina para las mujeres embarazadas desde 2012 y la terapia de ondas de choque para el dolor de talón desde 2018, y la lista de ejemplos no termina ahí. La tendencia es que cada vez más servicios estén cubiertos por el seguro médico obligatorio, pero las primas también podrían seguir aumentando en el futuro.

Diferencias con los seguros médicos privados

Debido al principio de equivalencia, las diferencias en los catálogos de prestaciones de las aseguradoras sanitarias privadas son aún mayores. Sin embargo, en la mayoría de los casos son más generosos que los del SHI. Estos incluyen chequeos y exámenes preventivos, así como tratamiento médico. Muchos métodos de tratamiento adicionales o nuevos también están cubiertos por las aseguradoras sanitarias privadas, que (todavía) pertenecen al IGeL de las aseguradoras sanitarias estatutarias. Sin embargo, con los seguros médicos privados, los pacientes tienen que pagar primero por adelantado, es decir, pagan al médico de su propio bolsillo. Después, la compañía de seguros médicos les factura directamente. Esto significa que los pacientes con seguro privado necesitan un presupuesto adecuado para pagar ellos mismos incluso las facturas más elevadas, y que siempre existe un cierto riesgo si los costes no se cubren, no se cubren en su totalidad o sólo después de mucho tiempo por parte de la compañía de seguros, lo que puede dar lugar a disputas. No obstante, tampoco todos los IGeL están cubiertos por los seguros médicos privados, por lo que, una vez más, merece la pena comparar los distintos proveedores.

Cuando el seguro médico no paga o sólo paga parcialmente

Tanto los seguros médicos privados como los obligatorios cubren los servicios que no se pagan o se pagan parcialmente. Deben aplicar siempre el principio de eficiencia económica. Para los servicios adicionales, como los procedimientos cosméticos, los ingresos de las cotizaciones simplemente no son suficientes. Sin embargo, no siempre es fácil distinguir si existe una necesidad médica o no. En consecuencia, las cajas de enfermedad no pagan o sólo pagan parcialmente en los siguientes casos:

  • Tratamientos en régimen de internado

Aunque el tratamiento hospitalario necesario desde el punto de vista médico está cubierto, no lo están los costes adicionales de alojamiento garantizado en habitaciones individuales o dobles. Los pacientes también pueden insistir en que les atienda un médico jefe durante su estancia en el hospital, pero esto no lo pagan los fondos del seguro de enfermedad. Sin embargo, si el tratamiento lo realiza el médico jefe, estas prestaciones están incluidas, por supuesto. En el caso del seguro de enfermedad obligatorio, también hay una contribución propia de diez euros por día para las estancias en el hospital. Se cobra por un máximo de 28 días al año. El tratamiento en clínicas privadas o especiales no siempre está cubierto por el seguro médico obligatorio.

  • Medicamentos, remedios y ayudas

El hecho de que haya que pagar una franquicia y, en ese caso, su cuantía, depende de la tarifa individual. Sin embargo, en principio, los seguros privados pagan más medicamentos que los seguros médicos obligatorios. Este último cobra un copago del diez por ciento, que puede ser de un mínimo de cinco y un máximo de diez euros. Esto se aplica incluso a los medicamentos recetados por un médico. Además, la mayoría de los medicamentos de venta libre no se reembolsan y sólo se aplican pequeñas subvenciones fijas, si es que hay alguna, a las ayudas médicas. Además, sólo se pagan de la forma más sencilla, y para los remedios hay una franquicia del diez por ciento más diez euros por receta. Todo lo que no está cubierto por el catálogo de prestaciones, como el coste de las gafas, sólo se cubre en casos excepcionales, es decir, si es médicamente necesario.


Un primer plano de una tarjeta asegurada de Alemania, dinero en efectivo y medicamentos.

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  • Curas ambulatorias o con hospitalización

Si se cumplen determinadas condiciones, los fondos del seguro de enfermedad obligatorio cubren las estancias en balnearios de tres semanas de duración y cada cuatro años. Puede tratarse de una cura en régimen de internado o ambulatorio. En estos casos, también se cubren los gastos de alojamiento y manutención, pero de nuevo hay un pago adicional de diez euros por día. En cambio, los seguros médicos privados no suelen incluir los tratamientos de balneario, a no ser que se haya elegido la tarifa correspondiente.

  • Indemnización por enfermedad (diaria)

Si no puede trabajar durante más de seis semanas debido a una enfermedad, tiene derecho a un subsidio de enfermedad. El objetivo es compensar la pérdida de ingresos y se paga hasta el 90% del salario neto, durante un máximo de 78 semanas. La GKV también ofrece en algunos casos el llamado subsidio de enfermedad para niños. Estas prestaciones no suelen estar incluidas en las pólizas privadas, pero pueden contratarse adicionalmente. En este caso, el asegurado tiene más flexibilidad para determinar la cuantía del subsidio de enfermedad.

  • Tratamientos alternativos

Cada vez son más las personas que recurren a tratamientos alternativos, como los médicos alternativos, para dolencias agudas o como medida preventiva. En principio, no están incluidos en el seguro médico obligatorio, pero algunos de estos tratamientos pueden incluirse en el catálogo de prestaciones voluntarias. En cambio, en los seguros médicos privados, los tratamientos ajenos a la medicina convencional están incluidos en muchos casos desde el principio o pueden seleccionarse como prestación adicional.

  • Servicios dentales y de ortodoncia

Las prestaciones dentales en el SHI son extremadamente limitadas y se reducen a lo que es médicamente necesario. Esto incluye, por ejemplo, las revisiones y la profilaxis. Las prótesis dentales sólo están cubiertas en muy pocos casos, y si lo están, entonces en la forma más sencilla. Los seguros médicos privados suelen ser más generosos en este sentido. Suelen incluir limpiezas dentales o prótesis de alta calidad, pero muchos planes sólo las pagan de forma proporcional. También hay diferencias en el tratamiento de ortodoncia, que se cubre total o parcialmente según la tarifa. En el caso del seguro de enfermedad obligatorio, los gastos también suelen estar cubiertos a prorrata o incluso en su totalidad.

  • Beneficios en el extranjero

Mientras que el seguro médico privado suele cubrir todo el mundo, el seguro médico obligatorio termina en la frontera europea. Por lo tanto, las personas con seguro médico obligatorio necesitan una cobertura adicional para los viajes más largos o lejanos. Incluso dentro de la UE, puede haber restricciones a las prestaciones en el extranjero; por ejemplo, la repatriación no suele estar cubierta. Dependiendo de la tarifa, están totalmente cubiertos por el seguro médico privado, por lo que merece la pena consultar los detalles.

  • Prestación por fallecimiento

Los seguros de enfermedad obligatorios no pagan las prestaciones por fallecimiento desde 2004. Tampoco está incluida en la mayoría de los planes de seguros médicos privados.

Una mujer muestra a un dentista en la sala de tratamiento el lugar de su boca donde tiene un dolor de muelas.

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Comprueba las tarifas y contrata un seguro complementario

Por lo tanto, existen notables diferencias entre la PKV y la GKV en cuanto a sus beneficios. Sin embargo, ninguno de ellos ofrece una cobertura completa en todos los casos. Por lo tanto, en el caso de las pólizas privadas, merece la pena elegir tarifas adecuadas o seguros complementarios, que a menudo pueden contratarse directamente de forma combinada. Los asegurados por la ley pueden establecer una amplia cobertura financiera a través de un seguro complementario privado, ya sea un seguro de decesos, un seguro dental complementario, un seguro de no médicos, un seguro de gafas complementario o un seguro hospitalario complementario: la selección es amplia y ofrece una opción adecuada para cada situación. Sin embargo, hay que decidir cuál de ellas merece la pena para cada uno; al fin y al cabo, cada una de estas políticas supone también costes adicionales.

Financiación de los costes del tratamiento de su propio bolsillo

Por lo tanto, es importante sopesar si merecen la pena los costes adicionales de las tarifas de mayor rendimiento en el seguro médico privado o el seguro complementario del seguro médico obligatorio. También se puede reservar dinero para pagar de su propio bolsillo los tratamientos que no cubre el seguro médico. También hay otras formas de financiarlas si es necesario, dependiendo de la situación individual. En cualquier caso, primero conviene pedir a su seguro médico que cubra los gastos. Especialmente si un médico confirma la necesidad médica, las posibilidades de que se cubran al menos parte de los costes son bastante buenas.

Si no es el caso o si hay que financiar el copago, un préstamo también puede ser la solución. Esto supone la máxima flexibilidad en el importe del préstamo, en la cuantía de las cuotas mensuales y en otros factores, así como un pago rápido si se contrata online. Si la comparación vale la pena, entonces es posible obtener buenas condiciones e incluso se puede hacer frente a gastos más elevados, como los de una prótesis dental de alta calidad. A continuación, pueden pagarse a plazos, de forma similar a las cotizaciones que serían necesarias para un seguro complementario. La ventaja es que el asegurado sólo tiene que pagar si realmente utiliza los servicios y no, como ocurre con un seguro complementario o una tarifa más cara, independientemente del servicio. Por último, en algunos casos individuales existe la posibilidad de recibir ayuda financiera de fundaciones especiales:

  • Fundación ADAC
  • Ayuda alemana contra el cáncer
  • Fundación Ernst Jakob Henne
  • Fundación Ernst Prost
  • Fundación Franz Beckenbauer
  • Índice de necesidad
  • Fundación Profesor Herrmann Auer
  • Fundación Stefan Morsch
  • Fundación Antenne Bayern

Dependiendo de cada caso, también se pueden considerar otras fundaciones o campañas de recaudación de fondos. Por lo tanto, quienes estén gravemente enfermos y no puedan pagar los costes o, por ejemplo, necesiten ayuda para los gastos de tratamiento de su propio hijo, deberían investigar esas posibilidades y hacer uso de ellas.

Una médica analiza las tomografías por ordenador de un cerebro.

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Nuevos límites de la "necesidad médica

Sin embargo, cada vez hay más precedentes en los que las compañías de seguros de salud privadas o estatutarias han asumido los costes aunque no formen parte del catálogo de prestaciones. Esto ha creado una zona gris en la que es posible que se cubran los costes, al menos en parte, por lo que merece la pena, como ya se ha dicho, informarse al menos en la compañía de seguros médicos correspondiente. Esas zonas grises son hoy, por ejemplo, la reconstrucción mamaria tras la terapia del cáncer de mama, las nuevas terapias en fase de desarrollo o la participación en estudios.

Resumen

Por lo tanto, es una falacia que el seguro de enfermedad cubra todos los gastos de tratamiento médico. Esto se aplica tanto a los seguros médicos privados como a los obligatorios. Por ello, es importante prestar atención al catálogo de prestaciones a la hora de contratar una póliza y comparar diferentes proveedores. Esto vale incluso en el caso de las aseguradoras sanitarias estatutarias, aunque tienen menos margen de maniobra. Además, existen alternativas para cubrir los elevados costes de los tratamientos si no están cubiertos por el seguro, o sólo parcialmente, y la zona gris también está creciendo. Sin embargo, los asegurados también podrían pagar por ello en el futuro a través de unas cotizaciones más elevadas, lo que también se aplica por igual a PKV y GKV.

Autor

Medikamio

Última actualización

01.06.2022

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