Trattamenti medici: Cosa paga l'assicurazione sanitaria e cosa no?

Un terapista massaggia la schiena di un paziente sdraiato sul lettino di trattamento.

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In Germania, tutti devono avere un'assicurazione sanitaria, sia attraverso la cassa sanitaria obbligatoria che attraverso una cassa sanitaria privata. Questo dà diritto a una serie di benefici. Tuttavia, ci sono anche trattamenti che l'assicurazione sanitaria non copre o copre solo in parte. Nella scelta dell'assicurazione e prima di recarsi dal medico, è quindi importante chiarire chi dovrà sostenere i costi. A questo proposito, si verificano continuamente controversie in tribunale e alcune sentenze hanno stabilito nuovi precedenti negli ultimi anni. Una panoramica.

Un terapista massaggia la schiena di un paziente sdraiato sul lettino di trattamento.

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Come funziona l'assicurazione sanitaria in Germania

L'assicurazione sanitaria obbligatoria significa che tutti in Germania devono avere un'assicurazione sanitaria obbligatoria o privata. Ciò significa che esistono due sistemi diversi che coesistono e ciascuna delle varianti ha i propri vantaggi e svantaggi. Tuttavia, non tutti hanno la possibilità di scegliere liberamente: fino a un certo limite di reddito, i dipendenti sono obbligati a sottoscrivere un'assicurazione sanitaria obbligatoria. Di conseguenza, solo chi guadagna di più o è un lavoratore autonomo può aderire a una cassa malattia privata. Ulteriori eccezioni riguardano i dipendenti pubblici, i militari temporanei e i giudici. Sono liberi di decidere se rimanere volontariamente nel regime di assicurazione sanitaria obbligatoria o se sottoscrivere un'assicurazione privata, ma devono scegliere una delle due opzioni.

Ora c'è un bel numero di persone che non appartengono a nessuna delle categorie citate e che rischiano quindi di cadere nel dimenticatoio, come spesso è accaduto in passato. Proprio per questo motivo è stata introdotta l'assicurazione sanitaria obbligatoria e, di conseguenza, anche tali eccezioni sono ora strettamente regolamentate: Anche i tirocinanti, gli stagisti, gli studenti, i beneficiari di indennità di disoccupazione, i pensionati, gli artisti, i pubblicisti, gli imprenditori agricoli e forestali e le persone che non hanno diritto ad altre prestazioni in caso di malattia devono iscriversi all'assicurazione sanitaria obbligatoria. Tuttavia, coloro che sono assicurati volontariamente o obbligatoriamente nella cassa malattia pubblica hanno la libertà di scegliere a quale compagnia assicurativa aderire.

I benefici possono variare notevolmente

Il sistema di assicurazione sanitaria in Germania è altrettanto complicato, il che rende difficile fare affermazioni generiche quando si tratta, ad esempio, di prestazioni. Questi possono variare notevolmente da un'assicurazione sanitaria all'altra, e questo vale anche per i contributi. Questo vale soprattutto, ma non solo, per i fornitori privati e quelli pubblici. Tuttavia, ciò non significa necessariamente che premi più elevati significhino anche maggiori prestazioni incluse nella copertura assicurativa. È quindi importante esaminare le polizze nel dettaglio e confrontarle con attenzione. In particolare, coloro che possono scegliere tra un'assicurazione sanitaria pubblica o privata possono trarre grandi vantaggi economici. Ma anche tra i fornitori legali ci sono differenze notevoli che devono essere prese in considerazione al momento di prendere una decisione.

Molte compagnie assicurative vi allettano con prestazioni aggiuntive per distinguersi dalla concorrenza, oppure offrono le stesse prestazioni a prezzi inferiori. Tuttavia, è importante leggere attentamente il contratto di assicurazione, perché, soprattutto nel caso dell'assicurazione sanitaria privata (PKV), alcune trappole possono nascondersi nelle scritte in piccolo. È inoltre importante sapere che i due tipi di assicurazione funzionano in modo fondamentalmente diverso: Il principio di equivalenza si applica all'assicurazione sanitaria privata, mentre il cosiddetto principio di solidarietà si applica all'assicurazione sanitaria obbligatoria. Tuttavia, sia le assicurazioni sanitarie private che quelle obbligatorie sono ora legalmente regolamentate in termini di prestazioni minime da coprire. Solo allora offrono finalmente una protezione sufficiente, che deve essere soddisfatta dall'assicurazione sanitaria obbligatoria.

Queste prestazioni sono coperte dall'assicurazione sanitaria obbligatoria.

Poiché l'assicurazione sanitaria obbligatoria e l'assicurazione sanitaria privata operano secondo principi diversi, anche i requisiti legali per l'assunzione dei costi appena menzionati differiscono. Nel caso dell'assicurazione sanitaria privata, gli assicurati hanno più opzioni e, nella maggior parte dei casi, ricevono anche più prestazioni a fronte di premi più elevati. Nell'assicurazione sanitaria obbligatoria, invece, l'importo del contributo si basa sul reddito, mentre tutti gli assicurati dello stesso fornitore hanno diritto alle stesse prestazioni. Questo vale almeno per le prestazioni obbligatorie, spesso definite anche prestazioni standard. Di conseguenza, ogni membro dell'SHI ha diritto a

  • trattamento necessario dal punto di vista medico
  • compresa la diagnostica associata
  • e riabilitazione.

Ciò significa che l'assicurazione sanitaria obbligatoria si fa carico dell'intero trattamento, delle misure diagnostiche, delle cure preventive, dell'assistenza post-ospedaliera, dei farmaci, dei rimedi e degli ausili se necessari dal punto di vista medico. Inoltre, i pazienti hanno diritto al pagamento delle prestazioni di malattia. Tutto questo vale indipendentemente dal contributo versato. Il Codice sociale definisce inoltre che tutte queste misure devono essere "sufficienti, appropriate ed economiche". Di norma, tutto ciò che eccede il necessario non viene pagato. Tuttavia, come è noto, ci sono eccezioni a ogni regola.

Un medico calcola qualcosa con l'aiuto di una calcolatrice mentre è seduto davanti a un quaderno aperto. Si vedono solo le sue mani e parti del tavolo.

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Caso eccezionale "IGeL": Servizi sanitari individuali

Ciò che non è coperto dall'assicurazione sanitaria obbligatoria rientra nei cosiddetti servizi sanitari individuali (IGeL). Può trattarsi di prestazioni mediche, odontoiatriche o addirittura psicoterapeutiche per le quali non vi è alcuna necessità medica, almeno in termini legali. Di conseguenza, i pazienti devono pagare di tasca propria se vogliono usufruirne. I pazienti assicurati per legge in Germania hanno speso circa un miliardo di euro nel 2018, ad esempio per esami ecografici aggiuntivi o nuove procedure diagnostiche. Sebbene le IGeL non siano considerate necessarie dal punto di vista medico, possono comunque essere utili a seconda dei casi. Sempre più assicurazioni sanitarie cercano quindi di attirare i clienti pagando volontariamente una parte o la totalità dell'IGeL.

Per gli assicurati del sistema SHI può quindi essere utile confrontare i cataloghi di servizi dei diversi fornitori. Circa il 5% dei servizi forniti dalle assicurazioni sanitarie obbligatorie sono i cosiddetti servizi obbligatori, ovvero servizi aggiuntivi per la prevenzione, la diagnosi precoce o il trattamento delle malattie. A volte i costi per l'IGeL corrispondente sono coperti interamente, in altri casi solo parzialmente. In ogni caso, ciò significa un risparmio sui costi e una migliore assistenza medica per gli assicurati. Inoltre, l'IGeL è coperta se esiste una necessità medica nel singolo caso, ad esempio perché una storia familiare di cancro al seno aumenta il rischio. In questi casi ad alto rischio o in presenza di un fondato sospetto di malattia, la GKV copre anche la seguente IGeL:

  • Misurazione della pressione intraoculare
  • Test del PSA
  • Ecografia mammaria
  • Ecografia delle ovaie

Inoltre, esistono servizi sanitari individuali che vengono pagati in base all'età e, da alcuni anni, sempre più IGeL sono stati inclusi come standard nei cataloghi dei servizi delle casse malattia obbligatorie. Ad esempio, il trattamento con agopuntura per il mal di schiena cronico è stato pagato dal 2006, la misurazione dello zucchero nelle urine per le donne in gravidanza dal 2012 e la terapia con onde d'urto per il dolore al tallone dal 2018 - e l'elenco degli esempi non finisce qui. La tendenza è quella di coprire sempre più servizi con l'assicurazione sanitaria obbligatoria, ma i premi potrebbero continuare ad aumentare in futuro.

Differenze rispetto all'assicurazione sanitaria privata

In base al principio di equivalenza, le differenze nei cataloghi delle prestazioni delle assicurazioni sanitarie private sono ancora maggiori. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, sono più generosi di quelli dell'ISC. Questi includono check-up ed esami preventivi, nonché trattamenti medici. Molti metodi di trattamento aggiuntivi o nuovi sono coperti anche dalle assicurazioni sanitarie private, che fanno (ancora) parte dell'IGeL delle assicurazioni sanitarie obbligatorie. Tuttavia, con l'assicurazione sanitaria privata, i pazienti devono prima pagare in anticipo, cioè pagano il medico di tasca propria. In seguito, vengono fatturati direttamente dalla compagnia di assicurazione sanitaria. Ciò significa che i pazienti assicurati privatamente hanno bisogno di un budget adeguato per pagare da soli anche le fatture più alte e che c'è sempre un certo rischio se i costi non sono coperti, non sono coperti completamente o lo sono solo dopo molto tempo dalla compagnia assicurativa, il che può portare a controversie. Tuttavia, non tutte le IGeL sono coperte dall'assicurazione sanitaria privata, quindi vale la pena di confrontare i diversi fornitori.

Quando l'assicurazione sanitaria non paga o paga solo parzialmente

Sia le assicurazioni sanitarie private che quelle obbligatorie coprono i servizi non pagati o pagati solo in parte. Devono sempre applicare il principio dell'efficienza economica. Per i servizi aggiuntivi, come le procedure cosmetiche, le entrate derivanti dai contributi non sono sufficienti. Tuttavia, non è sempre facile distinguere se esiste o meno una necessità medica. Di conseguenza, le casse malattia non pagano o pagano solo parzialmente nei seguenti casi:

  • Trattamenti in regime di ricovero

Sebbene le cure ospedaliere necessarie dal punto di vista medico siano coperte, non lo sono i costi aggiuntivi per l'alloggio garantito in camere singole o doppie. I pazienti possono anche insistere per essere curati da un primario durante la degenza in ospedale, ma questo non è pagato dai fondi di assicurazione sanitaria. Tuttavia, se il trattamento viene effettuato dal medico curante, queste prestazioni sono ovviamente incluse. In caso di assicurazione sanitaria obbligatoria, è previsto anche un contributo proprio di dieci euro al giorno per i ricoveri ospedalieri. L'addebito avviene per un massimo di 28 giorni all'anno. Il trattamento in cliniche private o speciali non è sempre coperto dall'assicurazione sanitaria obbligatoria.

  • Farmaci, rimedi e ausili

L'eventuale pagamento di una franchigia e, in caso affermativo, il suo ammontare, dipendono dalla tariffa individuale. In linea di principio, tuttavia, le assicurazioni private pagano più farmaci rispetto alle assicurazioni sanitarie obbligatorie. Quest'ultimo prevede un ticket del dieci per cento, che può andare da un minimo di cinque a un massimo di dieci euro. Questo vale anche per i farmaci prescritti da un medico. Inoltre, la maggior parte dei farmaci da banco non viene rimborsata e agli ausili medici si applicano solo piccole sovvenzioni fisse, se presenti. Inoltre, vengono pagati solo nella forma più semplice, e per i rimedi c'è una franchigia del dieci per cento più dieci euro per ricetta. Tutto ciò che non è coperto dal catalogo delle prestazioni, come ad esempio il costo degli occhiali, è coperto solo in casi eccezionali, cioè se è necessario dal punto di vista medico.


Un primo piano di una carta assicurata dalla Germania, contanti e farmaci.

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  • Cure ambulatoriali o in regime di ricovero

Se vengono soddisfatte determinate condizioni, le casse mutue statali coprono i soggiorni termali della durata di tre settimane e ogni quattro anni. La cura può essere sia ospedaliera che ambulatoriale. In questi casi sono coperti anche i costi di vitto e alloggio, ma anche in questo caso è previsto un pagamento aggiuntivo di dieci euro al giorno. L'assicurazione sanitaria privata, invece, di solito non include le cure termali, a meno che non sia stata scelta una tariffa corrispondente.

  • Indennità di malattia (giornaliera)

Se non potete lavorare per più di sei settimane a causa di una malattia, avete diritto all'indennità di malattia. Il risarcimento è destinato a compensare la perdita di guadagno e viene corrisposto fino al 90% della retribuzione netta, per un massimo di 78 settimane. In alcuni casi, la GKV offre anche la cosiddetta indennità di malattia per i figli. Queste prestazioni non sono solitamente incluse nelle polizze private, ma possono essere sottoscritte in aggiunta. In questo caso, l'assicurato ha maggiore flessibilità nel determinare l'importo dell'indennità di malattia.

  • Trattamenti alternativi

Sempre più persone si rivolgono a trattamenti alternativi, come i medici alternativi, per disturbi acuti o come misura preventiva. In linea di principio, non sono inclusi nell'assicurazione sanitaria obbligatoria, ma alcuni di questi trattamenti possono essere inclusi nel catalogo delle prestazioni volontarie. Nell'assicurazione sanitaria privata, invece, i trattamenti al di fuori della medicina convenzionale sono in molti casi inclusi fin dall'inizio o possono essere scelti come prestazione aggiuntiva.

  • Servizi dentistici e ortodontici

Le prestazioni odontoiatriche nell'SHI sono estremamente limitate e si riducono a quanto necessario dal punto di vista medico. Questi includono, ad esempio, visite di controllo e profilassi. Le protesi dentarie sono coperte solo in pochissimi casi e, se lo sono, nella forma più semplice. L'assicurazione sanitaria privata è di solito più generosa in questo senso. Di solito includono pulizie dentali o protesi di alta qualità, ma molti piani pagano solo su base proporzionale. Esistono differenze anche per quanto riguarda i trattamenti ortodontici, che sono coperti in toto o in parte a seconda della tariffa. Nel caso dell'assicurazione sanitaria obbligatoria, i costi sono di solito coperti in misura proporzionale o addirittura per intero.

  • Vantaggi all'estero

Mentre l'assicurazione sanitaria privata copre spesso tutto il mondo, l'assicurazione sanitaria obbligatoria termina al confine europeo. Le persone con assicurazione sanitaria obbligatoria hanno quindi bisogno di una copertura aggiuntiva per i viaggi più lunghi o più lontani. Anche all'interno dell'UE possono esserci restrizioni sulle prestazioni all'estero, ad esempio il rimpatrio spesso non è coperto. A seconda delle tariffe, queste sono completamente coperte dall'assicurazione sanitaria privata, quindi vale la pena di esaminare i dettagli.

  • Prestazione in caso di morte

Le prestazioni in caso di morte non sono più erogate dalle assicurazioni sanitarie obbligatorie dal 2004. Inoltre, non è inclusa nella maggior parte delle polizze sanitarie private.

Una donna mostra al dentista nella sala di trattamento il punto della bocca in cui ha mal di denti.

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Controllare le tariffe e stipulare un'assicurazione complementare

Esistono quindi notevoli differenze tra PKV e GKV per quanto riguarda i loro benefici. Tuttavia, nessuno dei due offre una copertura completa in tutti i casi. Nel caso di polizze private, è quindi opportuno scegliere tariffe adeguate o assicurazioni complementari, che spesso possono essere stipulate direttamente in combinazione. Chi dispone di un'assicurazione obbligatoria può creare una copertura finanziaria completa attraverso un'assicurazione integrativa privata, che si tratti di un'assicurazione per il caso di morte, di un'assicurazione integrativa per i denti, di un'assicurazione per i non medici, di un'assicurazione integrativa per gli occhiali o di un'assicurazione integrativa per l'ospedale: la scelta è ampia e offre una scelta adatta a ogni scenario. Tuttavia, la scelta di quale di queste politiche sia conveniente per chi, deve essere decisa su base individuale; dopo tutto, ognuna di queste politiche comporta anche dei costi aggiuntivi.

Finanziamento dei costi di trattamento di tasca propria

È quindi importante valutare se i costi aggiuntivi per tariffe più elevate nell'assicurazione sanitaria privata o per l'assicurazione complementare all'assicurazione sanitaria obbligatoria valgano la pena. In alternativa, si può accantonare del denaro per pagare di tasca propria i trattamenti non coperti dall'assicurazione sanitaria. Se necessario, esistono anche altri modi per finanziarli, a seconda della situazione individuale. In ogni caso, è opportuno chiedere alla propria assicurazione sanitaria di coprire i costi. Soprattutto se un medico conferma la necessità medica, ci sono buone probabilità che almeno una parte dei costi venga coperta.

In caso contrario, o se è necessario finanziare il ticket, la soluzione può essere un prestito. Ciò significa massima flessibilità nell'importo del prestito, nell'ammontare delle rate mensili e in altri fattori, nonché rapidità di pagamento se il prestito viene stipulato online. Un confronto vale la pena, allora sono possibili buone condizioni e si possono affrontare anche spese più elevate, come quelle per una protesi dentaria di alta qualità. I contributi possono essere pagati a rate, in modo analogo a quelli necessari per un'assicurazione complementare. Il vantaggio è che l'assicurato deve pagare solo se utilizza effettivamente i servizi e non, come nel caso di un'assicurazione complementare o di una tariffa più costosa, indipendentemente dal servizio. Infine, in alcuni casi individuali esiste la possibilità di ricevere un sostegno finanziario da parte di fondazioni speciali:

  • Fondazione ADAC
  • Aiuto tedesco contro il cancro
  • Fondazione Ernst Jakob Henne
  • Fondazione Ernst Prost
  • Fondazione Franz Beckenbauer
  • Indice di necessità
  • Fondazione Professor Herrmann Auer
  • Fondazione Stefan Morsch
  • Fondazione Antenne Bayern

A seconda dei casi, possono essere prese in considerazione anche altre fondazioni o campagne di raccolta fondi. Chi è gravemente malato e non può sostenere i costi o, ad esempio, ha bisogno di aiuto per le spese di cura del proprio figlio, dovrebbe quindi cercare queste possibilità e sfruttarle.

Una scienziata medica analizza la tomografia computerizzata di un cervello.

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Nuovi limiti della "necessità medica

Nel frattempo, però, sono sempre più numerosi i casi in cui le assicurazioni sanitarie private o obbligatorie si sono fatte carico dei costi anche se questi non fanno effettivamente parte del catalogo delle prestazioni. Questo ha creato una zona grigia in cui è possibile che i costi siano coperti, almeno in parte, e quindi vale la pena, come già detto, informarsi almeno presso la compagnia di assicurazione sanitaria di riferimento. Tali aree grigie oggi sono, ad esempio, la ricostruzione del seno dopo la terapia del cancro al seno, le nuove terapie in fase di sviluppo o la partecipazione a studi.

Sintesi

È quindi falso che l'assicurazione sanitaria copra tutti i costi delle cure mediche. Questo vale sia per le assicurazioni sanitarie private che per quelle obbligatorie. È quindi importante prestare attenzione al catalogo delle prestazioni quando si stipula una polizza e confrontare i diversi fornitori. Questo vale anche nel caso delle assicurazioni sanitarie obbligatorie, anche se hanno meno margine di manovra. Inoltre, esistono alternative per coprire i costi di trattamento elevati se non sono coperti dall'assicurazione o lo sono solo in parte - e la zona grigia sta crescendo. Tuttavia, l'assicurato potrebbe anche pagare in futuro con contributi più elevati, il che vale anche in questo caso per la PKV e la GKV.

Autore

Medikamio

Ultimo aggiornamento

01.06.2022

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