Diese Medikamente und Rezepte zahlt die PKV wirklich

Eine Nahaufnahme einer Frau im Krankenhaus-Schutzkittel, welche ein Stethoskop haltet.

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In Deutschland sind mehr als 8,7 Millionen privat versichert, in Österreich sind es ca. 3,3 Millionen (sie haben sich zusätzlich zur regulären Krankenversicherung über einen privaten Anbieter versichert). Vor allem in Deutschland herrscht das landläufige Vorurteil: Bin ich privat versichert, übernimmt meine Krankenkasse sämtliche Kosten für Medikamente, Rezepte und Behandlungen. Doch das stimmt nicht ganz, denn es gibt tarif- und versicherungsunternehmensabhängig deutliche Unterschiede.

Der Versicherungsvertrag bestimmt die Medikamentenübernahme

Beim Abschluss einer privaten Krankenversicherung sind viele Medikamente mitversichert, aber nicht alle. Der Blick in die Versicherungsbedingungen zeigt, welche Kosten im Detail übernommen werden. Klar geregelt ist die Kostenerstattung durch die Musterbedingungen (MB/KK 2009, §4, Abs. 2 und 3).

Wie bei der gesetzlichen Krankenversicherung auch, werden Medikamente übernommen, die von Ärzten (auch Zahnärzten) verordnet und über Apotheken bezogen werden können. Einige Tarife haben außerdem eine Übernahme der Heilpraktiker-Verordnungen inkludiert. Die private Krankenversicherung Kosten dafür können jedoch deutlich von den Standardtarifen abweichen und sind durch den höheren Leistungsumfang teurer.

Eine Nahaufnahme einer Frau im Krankenhaus-Schutzkittel, welche ein Stethoskop haltet.

/ pixabay.com/@ voltamax

Versicherte sollten ihre OKV auf Herz und Nieren prüfen, denn nicht immer werden alle Medikamente und Leistungen übernommen.

Auf das Kleingedruckte achten

Der Blick auf die Musterbedingungen ist auch interessant, wenn es um die Übernahme schulmedizinischer Leistungen geht. So ist im MB/KK 2009, § 4, Abs. 6 beispielsweise Folgendes festgehalten:

Der Versicherer leistet im vertraglichen Umfang für Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden und Arzneimittel, die von der Schulmedizin überwiegend anerkannt sind. Er leistet darüber hinaus für Methoden und Arzneimittel, die sich in der Praxis als ebenso erfolgversprechend bewährt haben oder die angewandt werden, weil keine schulmedizinischen Methoden oder Arzneimittel zur Verfügung stehen; der Versicherer kann jedoch seine Leistungen auf den Betrag herabsetzen, der bei der Anwendung vorhandener schulmedizinischer Methoden oder Arzneimittel angefallen wäre.

Wünschen sich Versicherte eine Kostenübernahme alternativer Behandlungsmethoden für einen erfolgreicheren Heilungsprozess, muss dies meist in einem Tarifzusatz mitversichert werden.

Für gesetzlich Versicherte könnte die Übernahme von alternativen Heilmöglichkeiten wie beispielsweise der Homöopathie bald der Vergangenheit angehören. Ursächlich dafür ein Vorstoß der KV Bremen, die unlängst entschied, homöopathische Leistungen aus dem Übernahmekatalog zu entfernen. Die Konsequenz: Künftig müssten sich gesetzlich Versicherte mit einem zusätzlichen Tarifbaustein selbst um die Kostenübernahme ihrer Versicherung kümmern.

Tarifliche Raffinessen machen den Kostenübernahme-Unterschied

Die Erfahrungen zeigen, dass die günstigen privaten Krankenversicherungstarife vor allem mit Generikaklauseln arbeiten. In der Praxis bedeutet das für Versicherte: Die Kosten für ein Medikament werden beispielsweise zu 100 % übernommen, wenn es sich um ein sogenanntes Nachahmerprodukt handelt, das den ursprünglichen Wirkstoff abbildet. Eine Übernahme eines Nicht-Generika-Präparates (etwa Ibuprofen Genericon 600 mg forte Filmtabletten) wird meist nur anteilig gewährt, beispielsweise mit 75 %.

So läuft die Erstattung der Medikamente bei der PKV ab

Im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung müssen Versicherte bei der privaten Versicherung zunächst in Vorleistung gehen. Das bedeutet die Zahlung des Rezeptes bzw. Präparates in der Apotheke. Im weiteren Verlauf können sich Privatversicherte durch die Einreichung der Belege ihre Kosten erstatten lassen. Wichtig hierbei sind vor allem das Originalrezept und die ärztliche Diagnose. Letztere wird meist am Rezept oder der ärztlichen Rechnung vermerkt.

Die Diagnose ist deshalb essenziell, da die private Krankenkasse prüft, ob das Medikament tatsächlich für die Linderung der diagnostizierten Leiden verschrieben werden musste. Nur dann erfolgt die Kostenübernahme.

Wurde bei privat versicherten Patienten ein chronisches Leiden diagnostiziert, das eine dauerhafte Medikation benötigt, reicht erfahrungsgemäß die einmalige Darstellung der Diagnose, da diese fortan in den Unterlagen der Krankenkasse gespeichert ist und die Kostenübernahme der Medikamente dadurch vereinfacht wird.

Kostenübernahme ohne ärztlichen Besuch – ist das möglich?

In Deutschland besteht für Arzneimittel eine Apothekenpflicht. So gibt es einige Präparate, die nur mit einem Rezept erhältlich sind. Zusätzlich werden Präparate in Apotheken veräußert, die keiner Rezeptpflicht unterliegen. Übernimmt die private Krankenversicherung auch diese Kosten?

Bei der Beantwortung hilft erneut der Blick in die Versicherungsbedingungen. Präparate, die ohne Verordnung durch einen Arzt gekauft werden, lassen sich in der Regel nicht durch die private Krankenversicherung begleichen. Ohne ärztliche Indikation werden keine Präparate oder Anwendungen übernommen.

Volkskrankheit Erkältung: Übernimmt die private Krankenkasse Kosten dafür?

Seit einigen Jahren haben gesetzlichen Krankenversicherungen bestimmte Präparate auf ihre Streichliste für die Übernahme gesetzt. Ärzte dürfen beispielsweise bei Kopfschmerzen oder Erkältungskrankheiten ausgewählte Präparate nicht mehr verordnen.

Deutlich kulanter sind die privaten Krankenversicherungen bei diesem Thema. Sobald ein Arzt ein Präparat verschreibt (auch bei Erkältungserkrankungen), sind die Kosten dafür abhängig von den Details der Tarifkonditionen erstattungsfähig.

Nahaufnahme einer Keramik-Herzform in Rot, umgeben von Tabletten in der Farbe Beige..

/ pixabay.com/@ HeungSoon

Ein Herz für Versicherte und die Kostenübernahme haben nicht alle PKVs. So werden beispielsweise häufig nur Generika 100 % übernommen.

Bestellung von Medikamenten im Internet: Was übernimmt die private Krankenversicherung?

Onlineapotheken werden auch in Deutschland oder Österreich immer beliebter. Viele Versicherte nutzen die Möglichkeit der Kostenersparnis und reichen ihre Rezepte bei der Onlineapotheke ein. Übernimmt die private Krankenversicherung die Kosten auch hierfür?

Solange es sich um eine offiziell zugelassene Apotheke handelt, werden die Kosten für verschreibungspflichtige Präparate auch bei der privaten Krankenversicherung übernommen. Mittlerweile gibt es sogar einzelne Tarife, bei denen Sparanreize geschaffen werden. Entscheiden sich Versicherte dafür, die häufig günstigeren Angebote der Onlineapotheken zu nutzen, gibt es beispielsweise eine höhere Erstattung der Zuzahlungsbeträge.

Vorleistung bei Medikamenten: Müssen Privatversicherte immer zuerst in die Tasche greifen?

Auch dieses Vorurteil hält sich hartnäckig: Privatversicherte müssen zunächst alle Kosten für ihre Medikamente und Behandlungen übernehmen, die Krankenversicherung zahlt erst später. Tatsächlich zeigt sich in der Praxis ein anderes Bild. Wann die private Krankenversicherung zahlt, hängt vom Versicherungstarif und dessen Bestimmungen ab.

So ist es möglich, bei der Apotheke seines Vertrauens ein Kundenkonto einzurichten und eine Monatsrechnungsstellung mit Zahlungsziel zu vereinbaren. Angewandt wird dies in der Praxis vor allem bei Dauermedikationen. Wer die Rechnung seiner Apotheke mit einem Zahlungsziel von beispielsweise 14 Tagen erhält, kann diese umgehend bei der Krankenversicherung einreichen. In den meisten Fällen reagieren private Versicherungsanbieter rasch und überweisen den Übernahmebetrag. Für Patienten eine Entlastung, denn sie müssen dadurch nicht in Vorkasse gehen.

Autor

Medikamio

Letztes Update

23.06.2022

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