Ces médicaments et ordonnances sont vraiment remboursés par la PKV

Gros plan sur une femme en blouse d'hôpital qui tient un stéthoscope.

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En Allemagne, plus de 8,7 millions de personnes sont assurées en privé, en Autriche, elles sont environ 3,3 millions (elles se sont assurées via un prestataire privé en plus de leur assurance maladie habituelle). En Allemagne surtout, le préjugé populaire est le suivant : si je suis assuré en privé, ma caisse d'assurance maladie prend en charge tous les coûts des médicaments, des ordonnances et des traitements. Mais ce n'est pas tout à fait vrai, car il existe de nettes différences en fonction des tarifs et des compagnies d'assurance.

Le contrat d'assurance détermine la prise en charge des médicaments

Lors de la souscription d'une assurance maladie privée, de nombreux médicaments sont couverts, mais pas tous. Il suffit de jeter un coup d'œil aux conditions d'assurance pour savoir quels frais sont pris en charge en détail. Le remboursement des frais est clairement réglementé par les conditions types (MB/KK 2009, §4, al. 2 et 3).

Comme pour l'assurance maladie obligatoire également, les médicaments prescrits par les médecins (y compris les dentistes) et pouvant être achetés en pharmacie sont pris en charge. Certains tarifs incluent en outre une prise en charge des prescriptions de naturopathes. Les tarifs assurance maladie privée Frais Les tarifs de ces prestations peuvent toutefois différer sensiblement des tarifs standard et sont plus chers en raison de l'étendue des prestations.

Gros plan sur une femme en blouse d'hôpital qui tient un stéthoscope.

/ voltamax

Les assurés devraient examiner leur AOS sous toutes les coutures, car tous les médicaments et toutes les prestations ne sont pas toujours pris en charge.

Attention aux petits caractères

Il est également intéressant de jeter un coup d'œil aux conditions-types lorsqu'il s'agit de la prise en charge de prestations de médecine classique. Ainsi, le MB/KK 2009, § 4, alinéa 6, stipule par exemple ce qui suit :

L'assureur prend en charge, dans les limites du contrat, les méthodes d'examen ou de traitement et les médicaments qui sont principalement reconnus par la médecine conventionnelle. Il intervient en outre pour des méthodes et des médicaments qui se sont avérés aussi prometteurs dans la pratique ou qui sont utilisés parce qu'aucune méthode ou aucun médicament de la médecine conventionnelle n'est disponible ; l'assureur peut toutefois réduire ses prestations au montant qui aurait été dû en cas d'utilisation de méthodes ou de médicaments de la médecine conventionnelle disponibles.

Si les assurés souhaitent une prise en charge des coûts des méthodes de traitement alternatives pour un processus de guérison plus efficace, cela doit généralement être couvert par un complément tarifaire.

Pour les assurés légaux, la prise en charge des médecines alternatives telles que la médecine douce pourrait ne plus être d'actualité. L'homéopathie par exemple bientôt appartenir au passé. La raison en est une initiative de la KV Bremen, qui a récemment décidé de retirer les prestations homéopathiques du catalogue de prise en charge. Conséquence : à l'avenir, les assurés légaux devraient s'occuper eux-mêmes de la prise en charge des coûts par leur assurance en ajoutant un module tarifaire supplémentaire.

Les subtilités tarifaires font la différence en matière de prise en charge des coûts

L'expérience montre que les tarifs d'assurance maladie privée bon marché fonctionnent principalement avec des clauses génériques. Dans la pratique, cela signifie pour les assurés que les coûts d'un médicament sont par exemple pris en charge à 100 % s'il s'agit d'un produit dit d'imitation qui reproduit le principe actif original. La prise en charge d'un produit non générique (par ex. Ibuprofène Genericon 600 mg forte comprimés pelliculés) n'est généralement accordée qu'en partie, par exemple à hauteur de 75 %.

Comment se déroule le remboursement des médicaments par l'assurance maladie privée ?

Contrairement à l'assurance maladie obligatoire, les assurés doivent d'abord faire l'avance des frais auprès de l'assurance privée. Cela signifie le paiement de l'ordonnance ou de la préparation à la pharmacie. Par la suite, les assurés privés peuvent se faire rembourser leurs frais en présentant les justificatifs. L'original de l'ordonnance et le diagnostic médical sont particulièrement importants à cet égard. Ce dernier est généralement mentionné sur l'ordonnance ou la facture médicale.

Le diagnostic est donc essentiel, car la caisse d'assurance maladie privée vérifie si le médicament devait effectivement être prescrit pour soulager les maux diagnostiqués. Ce n'est que dans ce cas que les frais sont pris en charge.

Si un patient assuré en privé a été diagnostiqué avec une maladie chronique nécessitant une médication permanente, l'expérience montre que la présentation unique du diagnostic suffit, car celui-ci est désormais enregistré dans les dossiers de la caisse d'assurance maladie, ce qui simplifie la prise en charge des médicaments.

Prise en charge des coûts sans visite médicale - est-ce possible ?

En Allemagne, il existe une Médicaments une obligation de vente en pharmacie. Ainsi, certaines préparations ne sont disponibles qu'avec une ordonnance. En outre, des préparations sont vendues dans des pharmacies qui ne sont pas soumises à une ordonnance. L'assurance maladie privée prend-elle également en charge ces coûts ?

Pour répondre à cette question, il suffit une fois de plus de consulter les conditions d'assurance. En règle générale, les préparations achetées sans prescription médicale ne peuvent pas être remboursées par l'assurance maladie privée. Aucune préparation ou application n'est prise en charge sans indication médicale.

Maladie populaire du rhume : l'assurance maladie privée prend-elle en charge les coûts ?

Depuis quelques années, les assurances maladie obligatoires ont inscrit certaines préparations sur leur liste à biffer pour la prise en charge. Les médecins ne peuvent par exemple plus prescrire certaines préparations en cas de maux de tête ou de rhume.

Les assurances maladie privées sont nettement plus conciliantes à ce sujet. Dès qu'un médecin prescrit une préparation (même en cas de rhume), les coûts sont remboursables en fonction des détails des conditions tarifaires.

Gros plan sur une forme de cœur en céramique de couleur rouge, entourée de pastilles de couleur beige...

/ HeungSoon

Toutes les assurances privées n'ont pas le cœur à l'ouvrage pour les assurés et la prise en charge des coûts. Par exemple, seuls les médicaments génériques sont souvent pris en charge à 100 %.

Commande de médicaments sur Internet : Que prend en charge l'assurance maladie privée ?

Les pharmacies en ligne sont également de plus en plus populaires en Allemagne ou en Autriche. De nombreux assurés profitent de la possibilité de réaliser des économies et soumettent leurs ordonnances à la pharmacie en ligne. L'assurance maladie privée prend-elle également en charge les frais ?

Tant qu'il s'agit d'une pharmacie officiellement autorisée, les coûts des préparations soumises à ordonnance sont également pris en charge par l'assurance maladie privée. Entre-temps, il existe même des tarifs individuels pour lesquels des incitations à l'épargne sont créées. Si les assurés décident d'utiliser les offres souvent plus avantageuses des pharmacies en ligne, ils bénéficient par exemple d'un remboursement plus élevé du montant des suppléments.

Avance des frais pour les médicaments : Les assurés privés doivent-ils toujours mettre la main à la poche en premier ?

Ce préjugé a lui aussi la vie dure : les assurés privés doivent d'abord prendre en charge tous les coûts de leurs médicaments et traitements, l'assurance maladie ne payant qu'ensuite. En réalité, la pratique montre une autre image. Le moment où l'assurance maladie privée paie dépend du tarif de l'assurance et de ses dispositions.

Il est donc possible de créer un compte client auprès de sa pharmacie de confiance et de convenir d'une facturation mensuelle avec un délai de paiement. Dans la pratique, cette méthode est surtout utilisée pour les médicaments de longue durée. Celui qui reçoit la facture de sa pharmacie avec un délai de paiement de 14 jours, par exemple, peut la présenter immédiatement à l'assurance maladie. Dans la plupart des cas, les assureurs privés réagissent rapidement et virent le montant de la prise en charge. C'est un soulagement pour les patients, car ils n'ont ainsi pas à avancer les frais.

Auteur

Medikamio

Dernière mise à jour

23.06.2022

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