Nieuwe therapieaanbevelingen voor het rustelozebenensyndroom

Typische symptomen zijn tintelingen, elektriciteit, trekken, steken, branden, formicatie, drukgevoel, krampen, warm of koud gevoel in de ledematen, die vooral optreden tijdens fasen van fysieke rust of bij het liggen. Door toe te geven aan de drang om te bewegen, worden de insensaties meestal snel verlicht.

Tot op heden zijn de exacte pathofysiologische oorzaken niet opgehelderd; de huidige kennis suggereert een multifactoriële ontwikkeling als gevolg van veranderingen in het ijzer- en dopaminemetabolisme en een genetische predispositie. Lage ijzergehaltes zijn aantoonbaar bij veel RLS-patiënten en versterken de veronderstelling dat de pathogenese van het syndroom verband houdt met een stoornis in het ijzermetabolisme. De associatie van het ziektebeeld met een onbalans van de neurotransmitter dopamine is al enige tijd bekend. Verschillende beeldvormingsstudies hebben verhoogde presynaptische en verlaagde postsynaptische dopamineconcentraties aangetoond. Voorts spelen genetische factoren een belangrijke rol bij de ontwikkeling van de ziekte, wat blijkt uit de vaak positieve familiegeschiedenis van de patiënten.

Om de oorzaken op te helderen, moet een nauwkeurige anamnese worden afgenomen van de medicijnen die momenteel worden ingenomen, om deze als mogelijke verergerende factoren van het syndroom te kunnen opnemen of uitsluiten. Nieuw is ook de vervanging van de vroegere indeling in primaire en secundaire RLS door een concept. Volgens dit concept ontstaat het klinische beeld van het rustelozebenensyndroom door interacterende genetische, sociaal-economische en omgevingsfactoren en comorbiditeiten. Voor al deze comorbide factoren moeten vroegtijdige diagnose en behandeling mogelijk zijn, en de term "secundaire RLS" mag daarom niet langer worden gebruikt.

Voor de keuze van de therapeutische maatregelen wordt een langzame en symptoomgerichte aanpak aanbevolen. De S2k-richtlijn beveelt aanvankelijk tweemaal daags orale ijzersubstitutie aan in combinatie met vitamine C voor een betere absorptie. In het geval van orale ijzerintolerantie of matige tot ernstige RLS, moet één of twee keer per week ijzer intraveneus worden toegediend. Als alternatief zijn dopamine-agonisten die geen allergotica bevatten, waaronder rotigotine, ropinirol en pramipexole, effectief gebleken en goedgekeurd in de D-A-CH regio. Behandeling met levodopa mag alleen met tussenpozen of voor diagnostische doeleinden plaatsvinden.

Als tweedelijnsmedicatie kunnen opioïden (bijvoorbeeld oxycodon/naloxon) afzonderlijk of in combinatie met een dopamine-agonist of een gabapentinoïde worden gebruikt. Wegens gebrek aan bewijs beveelt de richtlijn het therapeutisch gebruik van cannabinoïden, magnesium of benzodiazepinen niet aan. Om augmentatie, d.w.z. een toename van de symptomen bij een te hoge medicatiedosering, te voorkomen, wordt het gebruik van slechts één dopaminerge stof, met een zo laag mogelijke dosering, aanbevolen. Naast of los van de medicatie worden niet-drughoudende therapiemaatregelen geadviseerd, zoals transcraniële gelijkstroomstimulatie, bewegingstraining (bedfiets, yoga, enz.) en infrarood lichttherapie. De huidige gegevens zijn onvoldoende om het gebruik van acupunctuur, pneumatische compressie, endovasculaire laserablatie, cryotherapie en fytotherapie aan te bevelen. Volgens de richtlijn is verergering of verbetering van RLS-symptomen door koffie, alcohol, nicotine of andere stimulerende middelen nog niet opgehelderd in grotere studies. De behandeling van symptomen bij RLS met comorbide ziekten, zoals cardiovasculaire of psychiatrische aandoeningen, moet zorgvuldig worden bekeken.

Augmentatie moet klinisch worden gediagnosticeerd aan de hand van de voorgeschiedenis en kan aanwezig zijn als aan de definitiecriteria wordt voldaan. De nieuwe richtlijn geeft stappen voor augmentatiebehandeling, waaronder het controleren van het ijzermetabolisme als eerste stap.

Bij zwangere vrouwen moet een vaak voorkomend ijzertekort worden uitgesloten of behandeld. In het eerste trimester wordt ijzersubstitutie bij voorkeur oraal toegediend; vanaf het tweede trimester kan het ook intraveneus worden toegediend. Levodopa mag niet worden gecombineerd met benserazide vanwege embryotoxische bijwerkingen, evenmin als dopamine-agonisten. Lage doses oxycodon of naloxon kunnen worden gebruikt, waarbij combinatie met paracetamol, aspirine of ibuprofen kan worden vermeden, voor de behandeling van zeer ernstige RLS tijdens de zwangerschap. Wegens onvoldoende gegevens en mogelijke risico's voor het ongeboren kind worden zolpidem/zopiclone en andere benzodiazepine-receptoragonisten, alsmede gabapentine en pregabaline niet aanbevolen voor medicamenteuze therapie. Bij kinderen en adolescenten wordt geen medicamenteuze therapie aanbevolen, behalve ijzersubstitutie. Ook voor de niet-medicamenteuze maatregelen voor het rustelozebenensyndroom zijn geen uitspraken gedaan. De richtlijn wijst op het belang van een goede slaaphygiëne.