Downsyndroom (trisomie 21)

Het syndroom van Down kan geen ziekte in de klassieke zin van het woord worden genoemd, maar is eerder een chromosoomafwijking. Het aantal chromosomen (dragers van erfelijk materiaal) wijkt hier af van de normale waarde van 46.

Wat de chromosomen in het algemeen betreft, kan worden gezegd dat de mens in normale toestand 22 autosomen (die de geslachtsonafhankelijke kenmerken van de mens bepalen) in tweevoud heeft en een extra geslachtschromosoom (XX bij vrouwen en XY bij mannen).

Als er sprake is van het syndroom van Down, heeft de betrokkene 47 chromosomen in plaats van 46, omdat het 21e chromosoom in drievoud aanwezig is. Dit leidt ook tot de naam "trisomie 21", want "tri" betekent "drie" en "somie" betekent chromosoom. In plaats van trisomie 21 wordt soms de term "ziekte van Langdon-Down" gebruikt, die teruggaat op de Engelse ontdekker en arts John Landon-Down, die het syndroom in het midden van de 19e eeuw voor het eerst beschreef.

In de volkstaal werd het syndroom vroeger "mongolisme" genoemd en de getroffenen "mongoloïde", hetgeen om etnische redenen niet meer in gebruik is. Dit is te wijten aan het uiterlijk van de getroffenen, dat lijkt op de gelaatstrekken van de Mongoolse stam (scheve ogen, platte neusbrug).

Frequentie

Het syndroom van Down is een van de meest voorkomende zogenaamde numerieke chromosoomafwijkingen en komt even vaak voor bij vrouwelijke als bij mannelijke kinderen. Een chromosomale anomalie is een afwijking van het normale aantal chromosomen in de cel.

Epidemiologisch kan worden gesteld dat het aantal geboorten met het syndroom van Down wereldwijd ongeveer 200.000 per jaar bedraagt, waarvan in Duitsland naar schatting één op de 600 à 800 pasgeborenen met het syndroom wordt geboren. Het aantal getroffenen in Duitsland bedraagt ongeveer 30.000 à 50.000, hoewel men hier niet van de exacte cijfers kan uitgaan, aangezien er geen precieze gegevens worden verzameld. Naarmate de zwangerschapsduur van de moeder toeneemt, neemt ook het risico op downsyndroom toe.

Vormen van Downsyndroom

• Gratis trisomie 2195% van alle mensen die aan het syndroom van Down lijden, hebben vrije trisomie 21. In deze vorm bevatten alle lichaamscellen driemaal het 21ste chromosoom. Deze vorm van trisomie wordt een spontane mutatie genoemd omdat zij plotseling en zonder aanwijsbare reden optreedt.
• Mozaïek trisomie 21Mozaïek trisomie komt voor bij slechts 1-2% van de mensen met Downsyndroom. In dit geval hebben sommige lichaamscellen een normale set chromosomen, terwijl andere het 21e chromosoom weer in drievoud hebben. De mate waarin typische kenmerken van het Downsyndroom tot uiting komen, hangt af van de vraag of de getroffene overwegend cellen met twee chromosomen of trisomiecellen heeft.
• Translocatie trisomie 21Deze vorm van trisomie komt in 3-4% van de gevallen voor en komt vaker in families voor. Men spreekt van translocatietrisomie wanneer één van de drie chromosomen 21 versmelt met één van de andere 46 chromosomen. Dit kan spontaan gebeuren na de bevruchting, of het kan worden overgedragen van de ene ouder op het kind.

Fout in celdeling

Gratis trisomie 21

Deze meest voorkomende vorm van trisomie treedt op wanneer er een fout optreedt bij de productie van kiemcellen (eicel en zaadcel).

De kiemcellen zelf ontwikkelen zich uit voorlopercellen die een normaal dubbel stel chromosomen hebben. Over het algemeen zijn dit 22 paar autosomen, plus twee geslachtschromosomen - ofwel XX bij vrouwen of XY bij mannen). In totaal gaat het dus om 46 chromosomen of 23 chromosomenparen. Normaal wordt de informatie van het genetisch materiaal tijdens de deling gelijkelijk over de kiemcellen verdeeld, zodat de kiemcel één set chromosomen heeft (22 autosomen plus 1 geslachtschromosoom = 23). De bedoeling hiervan is dat bij een latere bevruchting de versmelting van de mannelijke (zaadcel) en de vrouwelijke (kiemcel) enkele geslachtscel opnieuw een organisme oplevert met een dubbel stel chromosomen.

Tijdens het proces kunnen echter ook fouten worden gemaakt. Als de twee gedupliceerde chromosomen 21 in een kiemcel terechtkomen, heeft deze nu 24 chromosomen in plaats van 23. Later, na fusie met een normale kiemcel, resulteert dit in een trisoomcel, aangezien deze chromosoom 21 in drievoud heeft, d.w.z. een totaal van 47 chromosomen. Alle van deze cel afgeleide cellen hebben dezelfde set chromosomen en zijn dus ook trisomisch.

Mozaïek trisomie 21

In zeldzame gevallen kan het ook gebeuren dat chromosoom nr. 21 bij een volgende celdeling in sommige cellen weer verloren gaat ("trisomie-redding"), maar in andere niet. Zo bevatten sommige cellen van de getroffen persoon 46 en andere 47 chromosomen. Deze toestand kan echter ook worden bereikt als er tijdens de embryonale ontwikkeling een fout optreedt en tijdens de deling van één enkele cel plotseling 3 chromosomen 21 in een dochtercel terechtkomen (de andere dochtercel bevat dus slechts 1 chromosoom 21). Als gevolg daarvan ontwikkelen zich zowel normale als trisoomcellen.

Translocatie trisomie 21

Bij deze vorm van trisomie zijn slechts 2 van de 3 chromosomen 21 vrij in de cel. Het derde chromosoom is gekoppeld aan een ander chromosoom (13, 14 of 15).

Deze trisomie kan zich voordoen als de moeder of de vader een stille drager is (geen klinische symptomen vertoont). In dit geval wordt de ouder met het aangehechte chromosoom (d.w.z. de translocatie) ook wel een "gebalanceerde" translocatie 21 genoemd. In zeldzamere gevallen gebeurt dit spontaan voor of na de bevruchting van de eicel.

Risicofactor: Leeftijd van de moeder

Het is bewezen dat de kans op het syndroom van Down toeneemt met de leeftijd van de moeder: in de leeftijdsgroep van 35 tot 40-jarige vrouwen is de kans 1:260; bij 40 tot 45-jarige vrouwen is de kans zelfs 1:50. In het algemeen kan echter worden gesteld dat bij elke zwangerschap de kans bestaat dat een kind wordt geboren met een genetische afwijking zoals het syndroom van Down.

Het feit dat het risico toeneemt met de leeftijd van de moeder kan worden verklaard door het feit dat de deling van eicellen gevoeliger is voor verstoring naarmate men ouder wordt en dat chromosomen verkeerd verdeeld kunnen worden. De leeftijd van de vader, daarentegen, is irrelevant.

Andere risicofactoren

Onderzoekers vermoeden dat naast endogene (interne) oorzaken, zoals bepaalde genvarianten, ook exogene oorzaken een rol kunnen spelen bij het ontstaan van Downsyndroom. Daartoe behoren schadelijke straling, overmatig sigarettengebruik, alcoholmisbruik, gebruik van orale anticonceptiemiddelen en virale infectie op het tijdstip van de bevruchting. De meningen over het belang van deze factoren lopen echter sterk uiteen.

De verscheidenheid en de omvang van de symptomen varieert van kind tot kind. Het is echter zeker dat het teveel aan chromosoom 21 een slechte ontwikkeling van de organen en weefsels veroorzaakt.

Externe kenmerken

• Het hoofd en de nek zijn kort. De achterkant van het hoofd is meestal plat en het gezicht is rond en plat.
• De ogen staan enigszins schuin met een grotere afstand tussen de ogen en hebben een fijne huidplooi in de binnenhoek van het oog.
• De iris heeft heldere witte vlekken ("borstelveld vlekken")
• De wortel van de neus is plat en breed
• Verhoogd speekselen en meestal open mond
• De tong is gegroefd en lijkt vaak te groot voor de mond, waardoor hij naar buiten hangt (macroglossia).
• Het gehemelte is hoog en smal
• De tanden en kaken vertonen vaak onderontwikkeling
• De oren zijn laag aangezet en zijn klein en rond
• De vingers zijn korter en de handen breder.
• Kenmerkend is de viervingerige groef (deze dwarse groef ligt aan de binnenzijde van de hand, begint onder de wijsvinger en loopt tot onder de pink).
• De zogenaamde sandaalspleet verwijst naar een grotere afstand tussen de eerste en de tweede teen.

Gezondheidseffecten

Trisomie 21 heeft ook een invloed op de gezondheid van de getroffene en kan deze sterk beïnvloeden. Er is een hoge incidentie van hartafwijkingen, waarbij een zogenaamd AV-kanaal (atrioventriculair kanaal) bijzonder vaak voorkomt. Dit is een defect in het tussenschot tussen de hartboezems en de hartkamers. Als gevolg van het AV-kanaaldefect kunnen ademhalingsmoeilijkheden, groeistoornissen en recidiverende longontsteking optreden. Het komt niet zelden voor dat een ventrikelseptumdefect optreedt, d.w.z. een deel van de hartwand tussen de hartkamers dat niet volledig gesloten is.

Vaak zijn er ook misvormingen in het maagdarmkanaal, zoals vernauwde doorgangen in de dunne darm of misvormingen van het rectum, alsmede gehoorstoornissen.

Een grote vatbaarheid voor infecties, vooral infecties van de luchtwegen, kan worden verklaard door het feit dat het immuunsysteem vaak niet volledig ontwikkeld is. De getroffenen worden aanzienlijk vaker (tot 20 keer vaker) getroffen door acute leukemie, een vorm van bloedkanker, omdat genen die cruciaal zijn voor de ontwikkeling van leukemie zich op chromosoom 21 bevinden.

Andere gezondheidsproblemen kunnen zijn

• Verminderd gezichtsvermogen
• Een misvorming in de heupstreek (heupdysplasie)
• Een misvorming van de nek en schouders
• Schildklier disfunctie (vaker hypothyreoïdie).

Bovendien hebben mensen met het syndroom van Down een verhoogd risico op gedragsproblemen en psychiatrische stoornissen (zoals ADHD of autisme). Mannen met het syndroom van Down zijn meestal ook onvruchtbaar. Vrouwen kunnen beperkt vruchtbaar zijn, met ongeveer 50% kans om de chromosoomafwijking door te geven.

Geestelijke vermogens

Het syndroom van Down is een van de meest voorkomende aangeboren handicaps. Omdat de getroffen kinderen meestal een slechter gehoor hebben, heeft dit gevolgen voor hun spraakvermogen, dat zich laat ontwikkelt. Als gevolg daarvan is de taal meestal moeilijker te begrijpen en duurt het langer voor zij een situatie begrijpen. Wanneer zij nieuwe dingen leren, hebben zij vaak moeite om te onthouden wat zij reeds hebben geleerd. De ontwikkeling van de motoriek begint vaak ook later - kruipen en lopen, bijvoorbeeld, zijn vertraagd.

Hoewel het intellectuele vermogen gewoonlijk beperkt is, kan de geestelijke ontwikkeling sterk worden beïnvloed. Een kind met het syndroom van Down kan dus in meer of mindere mate worden ondersteund, waarbij ook de genetische aanleg een niet te verwaarlozen rol speelt.

Speciale vaardigheden

Anderzijds hebben mensen met het syndroom van Down een grote emotionele capaciteit en een meestal zonnig karakter. De essentiële karaktereigenschappen omvatten: Vriendelijkheid, vrolijkheid, tederheid en een liefdevolle manier. Vaak kan er ook sprake zijn van een uitgesproken muzikaal talent en een goed gevoel voor ritme.

Prenatale diagnostiek kan al voor de geboorte uitwijzen of het kind aan het Downsyndroom lijdt. Daarnaast zijn er enkele onderzoeksmethoden:

De screening in het eerste trimester (echografie, bloedonderzoek ) en de drievoudige test (bloedonderzoek) zijn niet-invasieve methoden die volkomen veilig zijn voor moeder en kind. Screening in het eerste trimester (aan het eind van het eerste derde deel van de zwangerschap) maakt het mogelijk betrouwbare conclusies te trekken over de vraag of er al dan niet sprake is van het syndroom van Down. Helaas is het echter niet mogelijk een definitieve diagnose te stellen.

Om zeker te zijn moet een directe analyse van de chromosomen worden uitgevoerd, hetzij door weefsel van de placenta af te nemen(vlokkentest), hetzij door het vruchtwater te onderzoeken(vruchtwaterpunctie). Er is ook de mogelijkheid van een foetaal bloedmonster. Deze drie methoden worden invasief genoemd omdat zij een directe ingreep in de baarmoeder inhouden. Aangezien zij gepaard gaan met een zeker risico voor het kind, worden zij alleen gebruikt in bepaalde verdachte gevallen (hogere leeftijd van de moeder, onduidelijke echografische bevindingen). Daarom wordt een vruchtwaterpunctie aanbevolen voor zwangere vrouwen boven de 35.

Echografie (sonografie)

Een aanwijzing voor trisomie 21 kan een verdikte nekplooi bij de foetus zijn (nekoedeem), dat op echografie kan worden gezien. Dit is een tijdelijke zwelling in de 11e en 14e week van de zwangerschap, die wijst op een chromosoomafwijking. Echografie kan ook andere uitwendige misvormingen en eigenaardigheden aan het licht brengen die te wijten zijn aan een teveel aan chromosoom 21 (klein hoofd, korte handen en voeten, alsook een sandaalspleet en een verkort neusbeen).

Hartafwijkingen die kunnen wijzen op het syndroom van Down kunnen worden gediagnosticeerd met behulp van Doppler sonografie.

Screening in het eerste trimester

Deze screening levert een statistische waarde op voor het risico op trisomie 21. Dit gebeurt op basis van bepaalde meetresultaten van het echografisch onderzoek, het bloedonderzoek met de bepaling van twee waarden (HCG en Papp-A) en het onderzoek naar individuele risico's, waaronder de leeftijd van de moeder en haar familiegeschiedenis.

Drievoudige test

Bij deze test worden in het serum van het bloed van de moeder bepaalde parameters gemeten: het eiwit alfa-foetoproteïne (AFP) van het kind en de hormonen oestriol en HCG van de moeder. Aan de hand van deze parameters, alsmede de leeftijd van de moeder en het tijdstip van de zwangerschap, kan worden bepaald hoe groot het risico is dat een kind trisomie 21 heeft.

Chorion villus sampling

De chorionvlokken zijn een deel van de placenta waarvan een weefselmonster wordt genomen voor chromosomenanalyse. Deze chorionvlokken zijn afkomstig van de bevruchte eicel en hebben dus hetzelfde genetische materiaal. Dit onderzoek kan worden uitgevoerd vanaf de 11e week van de zwangerschap.

Vruchtwaterpunctie (amniocentesis)

Een monster vruchtwater bevat geïsoleerde foetale cellen waarvan de genetische samenstelling kan worden onderzocht op genetische afwijkingen. Deze onderzoeksmethode is pas mogelijk vanaf de 14e week van de zwangerschap.

Monster van foetaal bloed

Er wordt wat bloed afgenomen uit de navelstreng (navelstrengpunctie). Deze cellen worden dan ook gecontroleerd op hun chromosomenaantal. Dit onderzoek kan op zijn vroegst vanaf de 19e week van de zwangerschap worden uitgevoerd.

Na de geboorte

Door hun typische uiterlijk zijn kinderen met het syndroom van Down gemakkelijk te herkennen. Hoewel de typische kenmerken, zoals een rond gezicht en scheve ogen, bij baby's niet zo duidelijk zijn, worden ze mettertijd prominenter. De zogenaamde penseelveldvlekken ("porseleinvlekken") van de iris zijn zeer gemakkelijk te herkennen. Deze vlekken verdwijnen na verloop van tijd, door pigmentafzetting in de iris.

Aangezien chromosoom 21 niet kan worden geblokkeerd of uitgeschakeld, kan het syndroom van Down niet worden veranderd. Met zorg en steun, waarmee zo vroeg mogelijk moet worden begonnen, kunnen de beperkingen echter worden verminderd en de individuele talenten worden bevorderd.

Chirurgie & fysiotherapie

Indien de getroffen persoon een hartafwijking heeft of andere misvormingen in het darmkanaal, kunnen deze door een operatie worden gecorrigeerd. Verzwakte spieren of loszittend bindweefsel kunnen door fysiotherapie worden versterkt en getraind. Het succes hangt af van de therapeut, die het kind moet vertrouwen, en het therapieplan. Het kind mag echter nooit onder druk worden gezet om te presteren. Het is veeleer aan te bevelen de oefeningen op een speelse manier te benaderen.

Taalondersteuning

Kinderen met het syndroom van Down kunnen hun vermogen om te communiceren en zich uit te drukken verbeteren met behulp van spraak- en taaloefeningen. Langzaam en duidelijk spreken en gebarentaal helpen hen ook te begrijpen wat er gezegd wordt. Het is ook belangrijk om een gehoorstoornis in een vroeg stadium te corrigeren, anders zal dit het leren spreken belemmeren. Verkeerd uitgelijnde tanden en het typische hoge, puntige gehemelte kunnen een belemmering vormen voor het spraakverstaan en moeten daarom door een tandarts of orthodontist worden gecorrigeerd.

Geestelijke en sociale ontwikkeling

Om sociaal gedrag te leren en te oefenen, is het belangrijk dat kinderen met het syndroom van Down veel tijd doorbrengen met familie en vrienden. Daartoe is het ook raadzaam dat zij naar een integratieve kleuterschool gaan en later naar een integratieve klas of school voor leermoeilijkheden.

Doorslaggevend voor de ontwikkeling van het kind is passende ondersteuning vanaf het begin, alsmede zorgvuldige medische verzorging.

De levensverwachting hangt af van vele factoren, zoals het risico op leukemie, maar ook het type hartafwijking. Tegenwoordig kunnen de meeste hartafwijkingen echter goed worden behandeld. Naarmate volwassenen met het Down-syndroom sneller verouderen en hun geestelijke vermogens afnemen, is hun levensverwachting 50 tot 60 jaar.