Meningitis, bacterieel

Infectieziekten van het centrale zenuwstelsel (CZS) kunnen worden veroorzaakt door virale, bacteriële en parasitaire pathogenen en schimmels. In het geval van bacteriële meningitis veroorzaakt een bacteriële infectie een ontsteking van de membranen van de hersenen en het ruggenmerg. Als de ontsteking ook de hersenen betreft, spreekt men van meningo-encefalitis. Bacteriële meningitis kan onder bepaalde omstandigheden ook purulent zijn. Bacteriële meningitis is nog steeds een ernstige ziekte, ondanks een optimale behandeling, en ongeveer 15 tot 20% van de gevallen van pneumokokkenmeningitis heeft een dodelijke afloop.

Infectie van de membranen van de hersenen en het ruggenmerg (hersenvliezen) kan optreden door overdracht van ziekteverwekkers via het bloed of door directe infectie vanuit de bijholten of het oor.

Ernstige bacteriële meningitis leidt vaak tot betrokkenheid van de hersenen, wat resulteert in zogenaamde meningoencefalitis.

De meest voorkomende ziekteverwekkers die bacteriële meningitis veroorzaken zijn

• meningokokken

• pneumokokken

• listeria

• stafylokokken

• hemofilus influenzae

De belangrijkste symptomen van bacteriële meningitis zijn

• Hoofdpijn (in 83 tot 87% van de gevallen)

• Meningisme (in 75 tot 83% van de gevallen)

• Koorts (in 77% van de gevallen)

• Waakzaamheidsstoornis (in ongeveer 69% van de gevallen)

Andere symptomen die vaak voorkomen in het verloop van bacteriële meningitis zijn

• Misselijkheid

• braken

• Fotofobie

• Verwardheid

• Epileptische aanvallen

• Bloedingen (petechiën)

• Verlaagd bewustzijn tot bewustzijnsverlies

De symptomen ontwikkelen zich binnen enkele uren tot enkele dagen. De typische symptomen van meningitis zijn vaak afwezig bij zuigelingen en jonge kinderen. De symptomen van virale meningitis zijn ook veel variabeler en de tekenen van hersenvliesirritatie zijn vaak minder uitgesproken.

Vooral bij bacteriële meningitis kunnen ernstige complicaties optreden. Voorbeelden van complicaties zijn orgaaninfarcten, bloedingen, hersenoedeem, trombose of zwelling van het hersenparenchym door ontsteking.

Meningitis wordt vaak gediagnosticeerd met behulp van een gedetailleerde anamnese, een lichamelijk onderzoek, een cerebrospinale vloeistofpunctie, een bloedtest en verschillende beeldvormingsprocedures (bijv. computertomografie of magnetische resonantiebeeldvorming). Met behulp van een computertomografie (CT)-scan kunnen bijvoorbeeld complicaties (zoals hersenabcessen) snel worden opgespoord en zo nodig behandeld.

Tijdens een lumbaalpunctie (ruggenmergpunctie) wordt met behulp van een canule hersenvocht uit het wervelkanaal van de patiënt gehaald. Deze monsters kunnen vervolgens verder worden geanalyseerd op verschillende ziekteverwekkers en tekenen van ontsteking.

Het bloedonderzoek voor meningitis omvat meestal een bacteriële kweek, een compleet bloedbeeld, tekenen van ontsteking, glucose en mogelijk andere laboratoriumwaarden. In het geval van bacteriële meningitis toont het bloedbeeld vaak een toename van witte bloedcellen (leukocytose) en een toename van C-reactief proteïne (CRP). Een procalcitoninebepaling kan helpen om onderscheid te maken tussen bacteriële en virale meningitis.

Bacteriële meningitis kan ook leiden tot gehoor- en evenwichtsstoornissen, die kunnen worden gecontroleerd met audiometrische gehoortests, auditieve evoked potentials (hersenstamaudiometrie, AEP) en evenwichtstests.

Vaak voorkomende ziekteverwekkers

De meest voorkomende verwekkers van bacteriële meningitis bij volwassenen en kinderen zijn pneumokokken en meningokokken. Zeldzamere ziekteverwekkers zijn listeria (< 5 %), stafylokokken (< 5 %) en pseudomonaden of gramnegatieve enterobacteriën. Door de hoge vaccinatiegraad van kinderen tegen H. influenzae is meningitis door Haemophilus veel zeldzamer geworden dan in het verleden.

Bij pasgeborenen wordt ongeveer 70% van de meningitis veroorzaakt door groep B streptokokken. Diverse gemengde infecties met verschillende pathogenen kunnen voorkomen, vooral bij patiënten met een zwak immuunsysteem (bijv. HIV, leukemie, diverse immuundeficiënties) of na een open craniocerebraal trauma. Splenectomieën leiden tot een verhoogd risico op meningitis veroorzaakt door pneumokokken, meningokokken en H. influenzae.

Het is cruciaal om snel te starten met een brede antibioticatherapie als bacteriële meningitis klinisch wordt vermoed. Behandeling vindt meestal plaats in een intramurale setting. Antibiotica en glucocorticoïden kunnen dan snel en effectief intraveneus worden toegediend. Het antibioticum moet de bloed-hersenbarrière goed kunnen passeren. Zodra de exacte meningitisverwekker is geïdentificeerd via bacteriekweek of CSF-diagnostiek, kan de antibioticatherapie worden overgeschakeld op gerichte antibiotica.

Aanbevolen antibioticatherapieën voor verschillende pathogenen:

De duur van de antibioticabehandeling varieert afhankelijk van de ziekteverwekker. N. meningitidis (meningokokken) en H. influenzae moeten 7 tot 10 dagen met antibiotica worden behandeld. Infecties met L. monocytogenes (listeria) en gramnegatieve enterobacteriën vereisen vaak een antibioticabehandeling van 14 tot 21 dagen.

Volgens de huidige richtlijnen wordt een behandeling met dexamethason(glucocorticoïd) in het bijzonder aanbevolen voor volwassenen met een vermoeden van meningitis die in de gemeenschap is ontstaan. Het sterftecijfer van pneumokokkenmeningitis is lager met dexamethason en gehoorbeschadiging bij meningitis veroorzaakt door H. influenzae komt ook minder vaak voor. De dosering is vaak 4 keer 10 mg/dag over een periode van 4 dagen. Het wordt gestart met de eerste antibioticakuur. Dit moet altijd gepaard gaan met maagbescherming (bijvoorbeeld omeprazol) en tromboseprofylaxe.

Vooral in het geval van meningitis veroorzaakt door pneumokokken moet rekening worden gehouden met een lokale verspreiding van de ziekteverwekker met een nieuw infectiefocus (bijv. oorinfectie, sinusitis), die mogelijk operatief moet worden behandeld.

Acute bacteriële meningitis is levensbedreigend en kan leiden tot ernstige complicaties (bv. cardiovasculaire shock). In de ernstigste gevallen kan bacteriële meningitis binnen enkele uren tot de dood leiden, daarom zijn een snelle medische diagnose en behandeling uiterst belangrijk.

Pneumokokken- en listeriameningitis hebben nog steeds een sterftecijfer van 10 tot 30%, ondanks adequate medische behandeling. Daarentegen is het sterftecijfer voor meningitis veroorzaakt door meningokokken ongeveer 3 tot 8%.

Hersenabcessen zijn een ernstige complicatie van meningitis veroorzaakt door de verspreiding van ziekteverwekkers via het bloed of door de migratie van ziekteverwekkers naar naburige structuren. In het geval van een hersenabces is naast antibiotische therapie vaak lokale, invasieve verlichting geïndiceerd. Een andere gevreesde complicatie is het Waterhouse-Friderichsen-syndroom (consumptiecoagulopathie, bijnierschorsinsufficiëntie), dat meestal fataal is.

Na het overleven van meningitis heeft ongeveer 10 tot 40% van de getroffenen last van blijvende restverschijnselen, zoals neurologische schade, slechthorendheid, concentratie- en geheugenstoornissen, verlamming en epilepsie.

Preventieve maatregelen tegen meningitis omvatten vaccinatie tegen de verschillende ziekteverwekkers van meningitis, zoals

• Meningokokkenvaccinatie

• Pneumokokkenvaccinatie

• Vaccinatie tegen Haemophilus influenzae