Méningite, bactérienne

Les maladies infectieuses du système nerveux central (SNC) peuvent être causées par des agents viraux, bactériens et parasitaires ainsi que par des champignons. Dans le cas de la méningite bactérienne, une infection bactérienne provoque une inflammation des méninges et de la moelle épinière. Si l'inflammation s'accompagne d'une atteinte cérébrale, on parle de méningo-encéphalite. Dans certaines circonstances, la méningite bactérienne peut également être purulente. La méningite bactérienne reste une maladie grave, malgré un traitement optimal, et environ 15 à 20 % des cas de méningite à pneumocoques sont mortels.

L'infection des méninges peut se produire soit par transmission d'agents pathogènes par le sang, soit par infection directe à partir des sinus ou de l'oreille.

En cas de méningite bactérienne grave, le cerveau est souvent touché, ce qui entraîne une méningo-encéphalite.

Les agents pathogènes les plus fréquents d'une méningite bactérienne sont :

• les méningocoques

• Pneumocoques

• Listeria

• Staphylocoques

• Haemophilus influenzae

Les principaux symptômes de la méningite bactérienne sont les suivants :

• maux de tête (dans 83 à 87 % des cas)

• méningisme (dans 75 à 83 % des cas)

• fièvre (dans 77 % des cas)

• Troubles de la vigilance (dans environ 69 % des cas).

D'autres troubles qui apparaissent souvent au cours d'une méningite bactérienne sont :

• Nausées

• Vomissements

• photophobie (peur de la lumière)

• Confusion mentale

• Crises d'épilepsie

• Hémorragies cutanées (pétéchies)

• Troubles de la conscience pouvant aller jusqu'à la perte de connaissance.

Les troubles se développent en l'espace de quelques heures à quelques jours. Chez les nourrissons et les jeunes enfants, les principaux symptômes typiques d'une méningite font souvent défaut. Dans le cas des méningites virales, les symptômes sont également beaucoup plus variables et les signes d'irritation méningés souvent moins prononcés.

Les méningites bactériennes, en particulier, peuvent entraîner de graves complications. Parmi ces complications, on peut citer les infarctus d'organes, les hémorragies, l'œdème cérébral, les thromboses ou les tuméfactions du parenchyme cérébral dues à l'inflammation.

Le diagnostic d'une méningite se fait souvent à l'aide d'une anamnèse précise, d'un examen physique, d'une ponction de liquide céphalorachidien, d'un examen sanguin et de différentes techniques d'imagerie (par ex. tomographie assistée par ordinateur ou imagerie par résonance magnétique). La tomodensitométrie (TDM) permet par exemple de détecter rapidement les complications (par exemple les abcès cérébraux) et de les traiter si nécessaire.

La ponction lombaire (ponction du liquide céphalo-rachidien) consiste à prélever du liquide céphalo-rachidien dans le canal rachidien d'un patient à l'aide d'une canule. Ces échantillons peuvent ensuite être analysés pour détecter différents agents pathogènes et signes d'inflammation.

L'analyse de sang dans le cadre d'une méningite comprend généralement une culture bactérienne, un hémogramme complet, des signes d'inflammation, du glucose et éventuellement d'autres valeurs de laboratoire. En cas de méningite bactérienne, l'hémogramme montre souvent une augmentation des globules blancs (leucocytose) et une augmentation de la protéine C-réactive (CRP). Un dosage de la procalcitonine peut contribuer à différencier une méningite bactérienne d'une méningite virale.

La méningite bactérienne peut également entraîner des troubles de l'audition et de l'équilibre, qui peuvent être contrôlés à l'aide d'examens audiométriques, de potentiels évoqués auditifs (audiométrie du tronc cérébral, AEP) et de tests d'équilibre.

Agents pathogènes fréquents

Les agents pathogènes les plus fréquents de la méningite bactérienne chez l'adulte et l'enfant sont les pneumocoques et les méningocoques. Les agents pathogènes plus rares sont les listérias (< 5 %), les staphylocoques (< 5 %) ainsi que les pseudomonas ou les entérobactéries à Gram négatif. Grâce au taux élevé de vaccination des enfants contre H. influenzae, la méningite à Haemophilus est devenue beaucoup plus rare qu'auparavant.

Chez les nouveau-nés, environ 70 % des méningites sont provoquées par des streptocoques du groupe B. Les infections mixtes les plus diverses avec différents agents pathogènes peuvent survenir en particulier chez les patients présentant une faiblesse immunitaire (p. ex. VIH, leucémie, diverses déficiences immunitaires) ou après des traumatismes crâniens ouverts. Les ablations de la rate (splénectomies) entraînent un risque accru de méningite à pneumocoques, à méningocoques et à H. influenzae.

Il est essentiel de commencer rapidement une large antibiothérapie en cas de suspicion clinique de méningite bactérienne. Le traitement s'effectue généralement en milieu hospitalier. Les antibiotiques et les glucocorticoïdes peuvent ainsi être administrés par voie intraveineuse et être rapidement efficaces. L'antibiotique doit pouvoir traverser facilement la barrière hémato-encéphalique. Dès que l'agent pathogène exact de la méningite a été identifié par la culture bactérienne ou le diagnostic du liquide céphalorachidien, l'antibiothérapie peut être remplacée par une antibiothérapie ciblée.

Antibiothérapies recommandées pour différents agents pathogènes :

La durée du traitement antibiotique varie en fonction de l'agent pathogène. Pour N. meningitidis (méningocoque) et H. influenzae, le traitement antibiotique doit durer de 7 à 10 jours. Les infections à L. monocytogenes (Listeria) et les entérobactéries à Gram négatif nécessitent souvent une antibiothérapie de 14 à 21 jours.

Selon les directives actuelles, un traitement à la dexaméthasone(glucocorticoïde) est particulièrement recommandé chez les adultes soupçonnés d'avoir contracté une méningite ambulatoire. Sous dexaméthasone, la mortalité des méningites à pneumocoques est réduite et les troubles auditifs liés à une méningite à H. influenzae sont également moins fréquents. La posologie est souvent de 4 fois 10 mg / jour sur une période de 4 jours. Elle est commencée avec la première administration d'antibiotiques. Elle doit toujours être accompagnée d'une protection gastrique (par ex. oméprazole) et d'une prophylaxie des thromboses.

En particulier dans le cas des méningites à pneumocoques, il faut penser à une propagation locale de l'agent pathogène avec un nouveau foyer infectieux (p. ex. otite, sinusite) qui doit éventuellement être assaini par voie chirurgicale.

Une méningite bactérienne aiguë met la vie en danger et peut entraîner de graves complications (par exemple un choc cardio-vasculaire). Dans les cas les plus graves, la méningite bactérienne peut entraîner la mort en quelques heures, d'où l'importance d'un diagnostic médical et d'un traitement rapides.

Malgré un traitement médical adéquat, les méningites à pneumocoques et à listeria présentent toujours un taux de mortalité de 10 à 30 %. En revanche, le taux de mortalité des méningites à méningocoques est d'environ 3 à 8 %.

L'abcès cérébral est une complication grave de la méningite due à une dissémination de l'agent pathogène par le sang ou à la migration de l'agent pathogène à travers les structures voisines. En cas d'abcès cérébral, une décharge locale et invasive est souvent indiquée en plus d'un traitement antibiotique. Une autre complication redoutée est le syndrome de Waterhouse-Friderichsen (coagulopathie de consommation, insuffisance corticosurrénale), dont l'issue est généralement fatale.

Après avoir surmonté une méningite, environ 10 à 40 % des personnes concernées souffrent de séquelles persistantes, telles que des lésions neurologiques, des troubles auditifs, des troubles de la concentration et de la mémoire, des paralysies, ainsi que de l'épilepsie.

Les mesures préventives contre la méningite comprennent la vaccination contre les divers agents pathogènes de la méningite, comme par exemple :

• Vaccination contre les méningocoques

• Vaccination contre les pneumocoques

• Vaccination contre l'Haemophilus influenzae