Amyotrofische laterale sclerose (ALS)

Amyotrofische laterale sclerose, ook bekend als ALS, is een neurodegeneratieve ziekte van het centrale en perifere motorische zenuwstelsel. Het gaat gepaard met een toenemende vernietiging van zenuwvezels. De ziekte tast de motorneuronen, het ruggenmerg, de spieren en het bewegingsapparaat aan.

Bij ALS worden zowel het 1e centrale motorneuron (in de hersenen met piramidale tractus naar het ruggenmerg) als het 2e perifere motorneuron (in de hersenstam en het ruggenmerg met zenuwen naar de spieren) aangetast. De ziekte van de motorische zenuwcellen in het ruggenmerg en hun uitlopers leidt tot verschillende symptomen in de geïnnerveerde spieren (spieratrofie, spiertrekkingen, verlamming, etc.). Naarmate de ziekte voortschrijdt, is er meestal sprake van een combinatie van slappe atrofische parese (beschadigd 2e motorneuron) en spastische parese (beschadigd 1e motorneuron).

De ziekte komt sporadisch voor en is niet besmettelijk, hoewel de precieze oorzaak nog onbekend is. Ongeveer 5% van de ALS-gevallen is te wijten aan een zeldzame erfelijke vorm van de ziekte, die autosomaal dominant of autosomaal recessief overerft. In dit geval komt ALS ook vaker voor in families. Van twee genen (SOD-1 en ALS gen-2) is bekend dat ze de ziekte veroorzaken.

Er zijn over het algemeen drie verschillende vormen van ALS:

• Sporadische ALS (ongeveer 95% van de gevallen, oorzaak onbekend)

• Familiaire ALS (5 tot 10% van de gevallen)

• Endemische ALS ("Western Pacific ALS" op eilanden in de westelijke Stille Oceaan)

Differentiële diagnoses

Verwante ziekten en differentiële diagnoses van ALS zijn onder andere

• Multiple sclerose

• syringomyelia

• botulisme

• Pseudobulbar verlamming

• Multifocale motorische neuropathie (MMN)

De ziekte tast bijna uitsluitend het motorische zenuwstelsel aan. In het begin uit ALS zich vaak in onwillekeurige spiertrekkingen en spierkrampen. Zintuiglijke waarnemingen van horen, zien, aanraken, temperatuur, pijn enz. worden meestal niet beïnvloed door ALS. Bij een klein deel van de patiënten kan een lichte aantasting van het mentale vermogen worden vastgesteld. Ernstige mentale stoornissen zijn daarentegen zeer zeldzaam. Ongeveer 15-20% van de patiënten ontwikkelt frontotemporale dementie met gedragsafwijkingen en cognitieve stoornissen in de loop van de ziekte.

Veel voorkomende symptomen van ALS zijn

• Onwillekeurige spiertrekkingen (fasciculaties)

• Spieratrofie

• Spierzwakte (parese) in de armen, benen en ook de ademhalingsspieren

• Uitval van de spraak-, kauw- en slikspieren

• Spastische verlammingen

• Vermoeidheid

• Slaapstoornissen

De diagnose ALS moet worden gesteld door een neuroloog. Een gedetailleerd klinisch onderzoek en een gevoelig anamnesegesprek zijn hierbij belangrijk.

Dingen die gecontroleerd worden tijdens het klinisch onderzoek

• Spierkracht

• Spieratrofie

• Spiertrekkingen (fasciculaties)

• Spierreflexen

• Functie van de kauw-, spraak- en ademhalingsspieren

Een aanvullend onderzoek dat de functie van het perifere zenuwstelsel (PNS) kan controleren is elektromyografie (EMG). Hierbij worden zenuwimpulsen geanalyseerd met behulp van een naald. Zenuwgeleidingssnelheid (NLG) is een andere manier om de motorische geleiding van de perifere zenuwen te testen. Analyses van het bloed, de urine en het hersenvocht (CSF) kunnen gebruikt worden om ontstekingsziekten uit te sluiten die ALS-achtige symptomen kunnen veroorzaken.

Geavanceerde ALS-diagnostiek omvat genetische diagnostiek en spierbiopsieën.

Volgens de huidige stand van de geneeskunde kan ALS noch genezen noch causaal behandeld worden. De zorg voor ALS-patiënten moet daarom waar mogelijk multidisciplinair zijn (neurologen, longartsen, gastro-enterologen, enz.) met specifieke farmacologische therapie, aangepaste hulpmiddelen en palliatieve medische behandeling. Een gespecialiseerde neuroloog moet echter het belangrijkste aanspreekpunt blijven voor de getroffenen en de therapie coördineren. Afhankelijk van de dynamiek van de ziekte moet ten minste elke 3 tot 6 maanden een neurologische controle worden uitgevoerd.

Het benzothiazool riluzool verlengt de levensverwachting door de glutamaatspiegels te verlagen. De resulterende stijging van de levertransaminasen kan tot 5 keer de normale waarde worden verdragen. Samengevatte gegevens uit ALS-registers tonen een toename van de levensverwachting tot 19 maanden met een behandeling met riluzole. De gebruikelijke dosering is 2 x 50 mg per dag per os.

Vaak voorkomende ongewenste bijwerkingen van riluzole zijn

• misselijkheid

• levertoxiciteit

• zwakte

• vermoeidheid

• zelden neutropenie

Symptomatische en palliatieve therapie

Symptomatische therapie voor ALS wordt gebruikt om de symptomen van de ziekte te verlichten en de levenskwaliteit van de getroffenen te verbeteren. Veel aspecten zijn vergelijkbaar met de principes van palliatieve therapie.

De doelen van palliatieve ALS therapie zijn onder andere

• Behoud van autonomie voor de patiënt

• Behoud van levenskwaliteit

• Vroegtijdige informatie nadat de diagnose is bevestigd

• Advies over beademing en voedingstherapie

• Advies over de mogelijkheden en beperkingen van farmacotherapie

• Opstellen van een wilsverklaring

Andere therapiemodaliteiten voor ALS zijn fysiotherapie en ergotherapie, evenals therapie voor chronische ademhalingsinsufficiëntie.

Slechte prognostische factoren zijn

• Bulbar begin van de symptomen (slik-, kauw- en spraakspieren)

• Lage BMI

Positieve prognostische factoren zijn

• Jonge leeftijd

• Begin als primaire laterale sclerose