Morbo di Graves (Morbus Basedow)

La malattia di Graves è una malattia autoimmune della ghiandola tiroidea ed è la causa più comune di ipertiroidismo. Il sistema immunitario percepisce erroneamente la tiroide come estranea e produce anticorpi contro il recettore del TSH. Gli anticorpi (in breve TRAK) si legano al recettore del TSH sulle cellule tiroidee e stimolano la tiroide, facendole produrre più ormoni tiroidei. Il risultato è un ipertiroidismo cronico e i sintomi tipici della malattia di Graves, come il gozzo (ingrossamento della ghiandola tiroidea) e i bulbi oculari sporgenti (esoftalmo).

Le cause alla base della malattia di Graves non sono ancora state chiarite con precisione. Si ipotizza che si tratti di un'interazione tra predisposizione genetica (accumulo familiare), un'aumentata presenza degli antigeni HLA-B8 e HLA-DR3 e fattori esogeni come il fumo, grandi quantità di iodio, precedenti infezioni virali o forte stress psicologico. Tuttavia, l'insorgenza improvvisa della malattia può verificarsi anche quando il paziente sta completamente bene.

L'attenzione è rivolta soprattutto ai sintomi dell'ipertiroidismo:

• Ingrossamento della ghiandola tiroidea (gozzo) nel 70-90% dei pazienti.
• nervosismo
• Irritabilità
• Insonnia
• Aritmia cardiaca
• Perdita di peso (nonostante l'appetito famelico)
• Sudorazione
• Aumento della frequenza delle feci
• Debolezza muscolare
• Pelle calda e umida
• Capelli morbidi e sottili
• Irregolarità mestruali ed eventuale infertilità.

Inoltre, i sintomi tipici della malattia di Graves comprendono

• Malattie infiammatorie dell'orbita (orbitopatia endocrina/ftalmopatia) in circa il 60% dei casi.
• "Triade di Merseburg" nel 50% dei casi, composta da: Gozzo, sporgenza dei bulbi oculari (esoftalmo) e battito cardiaco accelerato (tachicardia).
• Raramente: gonfiori colorati o noduli sulle gambe o sui piedi (mixedema pretibiale o acropachia).

Disturbi oculari comuni:

• Sensazione di corpo estraneo o di pressione
• Sporgenza dei bulbi oculari (esoftalmo)
• Bruciore agli occhi
• Palpebre gonfie o infiammate
• Ammiccamento poco frequente
• Aumento della lacrimazione
• Sensibilità alla luce
• Visione offuscata fino a grave compromissione della vista

1. AnamnesiIntervista medica sulla storia della malattia e domande sull'assunzione di farmaci contenenti iodio o sul contatto con mezzi di contrasto a raggi X.
2. Esame fisicoPer determinare i sintomi fisici della malattia di Graves o dell'ipertiroidismo.
3. Esami del sangue- TSH: diminuito - fT3: quasi sempre aumentato - fT4: aumentato nel 90% dei casi - rilevamento di TRAK (anticorpi del recettore del TSH) e TPO-Ak (anticorpi della tireoperossidasi)
4. Tecniche di imaging- ecografia: aumento del volume e del flusso sanguigno alla tiroide - scintigrafia: aumento della produzione tiroidea.

Terapia farmacologica

Il trattamento avviene solitamente con farmaci tireostatici. I farmaci tireostatici inibiscono la produzione e il rilascio di ormoni nella ghiandola tiroidea. Il tiamazolo o il carbimazolo (un precursore del tiamazolo) è il farmaco di scelta; in alternativa, si può usare il propiltiouracile. Per il trattamento sintomatico della tachicardia si somministrano anche beta-bloccanti come il propanololo. Il propanololo inibisce anche l'enzima deiodinasi e quindi anche la conversione dell'ormone tiroideo T4 in T3, metabolicamente attivo. Come per qualsiasi ipertiroidismo, il trattamento con farmaci tireostatici deve essere continuato fino al raggiungimento dell'eutiroidismo (buona funzione tiroidea). Nella malattia di Graves, la terapia tireostatica dura solitamente 1-1,5 anni, in alcuni casi anche di più.

Il livello di TRAK nel sangue viene controllato circa 6 mesi dopo la diagnosi o l'inizio della terapia. Ha un significato prognostico: se il livello è > 10 UI/l, si riduce la probabilità che la terapia sia ancora efficace o che la malattia si attenui. In questo caso, la tiroide viene spenta con una terapia a base di radioiodio o rimossa chirurgicamente.

Dopo l'interruzione del farmaco, circa il 50% dei pazienti ha una ricaduta (recidiva della malattia), ma nella maggior parte dei casi la funzione tiroidea di oltre la metà dei pazienti torna alla normalità. Il fumo aumenta il rischio di recidiva e peggiora il coinvolgimento oculare nella malattia di Graves.

Se l 'ipotiroidismo non migliora o si ripresenta dopo 1-1,5 anni di terapia tireostatica, è indicata l'eliminazione permanente della ghiandola tiroidea mediante terapia con radioiodio o asportazione chirurgica.

Terapia con radioiodio

La terapia con radioiodio prevede l'assunzione di iodio radioattivo per via orale, che si accumula nella tiroide e distrugge le cellule produttrici di ormoni. La tiroide deve essere trattata preventivamente con farmaci tireostatici, che devono essere sospesi 2-3 giorni prima della terapia con radioiodio. Inoltre, è necessario seguire una dieta a basso contenuto di iodio ed evitare farmaci o integratori alimentari contenenti iodio. Poiché la terapia con radioiodio ha effetto solo dopo alcune settimane, può essere necessario un trattamento di follow-up con tireostatici. L'ipotiroidismo può peggiorare un'orbitopatia endocrina esistente (malattia infiammatoria delle orbite) e deve essere prevenuto. Pertanto, all'inizio dell'azione della terapia con radioiodio, i farmaci tireostatici possono essere associati alla levotiroxina (LT4) in una fase precoce. Sono quindi essenziali controlli a breve termine e regolari dei parametri tiroidei dopo la somministrazione di radioiodio. Una volta eliminata definitivamente la funzione tiroidea, è necessario sostituire l'ormone tiroideo(LT4) per tutta la vita.

Terapia chirurgica

In alternativa alla terapia con radioiodio, è possibile l'asportazione chirurgica della tiroide. L'intervento chirurgico è indicato per la malattia di Graves soprattutto in caso di crescita incontrollata della tiroide, orbitopatia endocrina, sospette alterazioni maligne della tiroide, gravi effetti collaterali e intolleranza ai farmaci triostatici o se il paziente rifiuta la terapia con radioiodio. Prima dell'intervento chirurgico, si deve sempre ottenere una buona funzionalità tiroidea con un pre-trattamento tireostatico. Nella malattia di Graves, di solito viene asportata l'intera tiroide, tranne un residuo di 2 ml (la cosiddetta tiroidectomia totale rapida). Durante l'intervento, c'è il rischio di lesione del nervo delle corde vocali, che può portare alla paralisi delle corde vocali e quindi a una raucedine temporanea o permanente. L'intervento alla tiroide può anche causare danni a breve termine alle ghiandole paratiroidi, responsabili del mantenimento dei livelli di calcio nel sangue. In questo caso, è necessario assumere calcio per alcuni giorni dopo l'intervento; se le ghiandole paratiroidi sono danneggiate in modo permanente, i pazienti devono assumere calcio per tutta la vita in combinazione con la vitamina D. Anche dopo l'asportazione della ghiandola tiroidea, è necessario assumere compresse di ormone tiroideo(LT4) per tutta la vita e controllare i parametri della ghiandola tiroidea a intervalli regolari.

Trattamento dei sintomi oculari

Per il trattamento dei sintomi oculari tipici, esistono le seguenti opzioni, a seconda dell'auprimazione:

• compresse o infusioni di cortisone
• Sostituzione del selenio nei casi lievi
• Colliri, pomate e gel per la secchezza oculare
• Irradiazione dell'orbita oculare (nei casi più gravi)
• Intervento chirurgico (per allargare l'orbita oculare, nei casi più gravi)

In ogni caso è necessario un monitoraggio regolare dei parametri tiroidei o l'aggiustamento della dose di ormone nell'ambito delle cure di uno specialista della tiroide. La prognosi è buona in molti casi: dopo 1 o 1,5 anni, l'ipertiroidismo si equilibra in più della metà dei pazienti. Se la funzione tiroidea non migliora (sufficientemente) nonostante i farmaci, o se l'ipertiroidismo si ripresenta, la ghiandola tiroidea deve essere asportata o spenta in modo permanente.

Il mancato trattamento della malattia di Graves aumenta il rischio di effetti tardivi tipici dell'ipertiroidismo, come malattie cardiovascolari o fratture ossee causate dall'osteoporosi. Raramente, può verificarsi anche una crisi tireotossica (tireotossicosi) pericolosa per la vita. I sintomi tipici sono febbre alta, vomito, irrequietezza, ansia e alterazione dello stato di coscienza. Per evitare aritmie cardiache, coma e insufficienza circolatoria, i soggetti colpiti devono essere trattati immediatamente (eventualmente con terapia intensiva).

Poiché le cause dello sviluppo del morbo di Graves non sono sufficientemente chiare, la malattia non può essere prevenuta direttamente. L'unico modo per ridurre il rischio di contrarre la malattia è astenersi dal fumare o evitare lo stress.