Ziekte van Graves (Morbus Basedow)

De ziekte van Graves is een auto-immuunziekte van de schildklier en is de meest voorkomende oorzaak van hyperthyreoïdie. Het immuunsysteem ziet de schildklier ten onrechte als vreemd en produceert TSH-receptorantilichamen. De antilichamen (afgekort TRAK) binden zich aan de TSH-receptor op de schildkliercellen en stimuleren de schildklier, waardoor deze meer schildklierhormonen gaat produceren. Het resultaat is chronische hyperthyreoïdie en typische symptomen van de ziekte van Graves, zoals struma (vergroting van de schildklier) en uitpuilende oogballen (exophthalmos).

De onderliggende oorzaken van de ziekte van Graves zijn nog niet precies opgehelderd. Aangenomen wordt dat het gaat om een interactie van genetische aanleg (familiaire accumulatie), een verhoogd voorkomen van de antigenen HLA-B8 en HLA-DR3 en exogene factoren zoals roken, grote hoeveelheden jodium, eerdere virusinfecties of ernstige psychologische stress. Een plotseling begin van de ziekte kan zich echter ook voordoen wanneer de patiënt volledig gezond is.

De nadruk ligt op de symptomen van hyperthyreoïdie:

• Vergroting van de schildklier (struma of struma) bij 70-90% van de patiënten.
• Zenuwachtigheid
• Prikkelbaarheid
• Slapeloosheid
• Hartritmestoornissen
• Gewichtsverlies (ondanks grote eetlust)
• Zweten
• Verhoogde frequentie van de ontlasting
• Spierzwakte
• Warme, vochtige huid
• Zacht, dun haar
• Onregelmatige menstruatie en mogelijk onvruchtbaarheid als gevolg daarvan.

Typische symptomen van de ziekte van Graves zijn bovendien

• Ontstekingsziekten van de oogkas (endocriene orbitopathie/ophthalmopathie) in ongeveer 60% van de gevallen.
• "Merseburg triade" in 50% van de gevallen, bestaande uit: struma, uitstulping van de oogballen (exophthalmos) en snelle hartslag (tachycardie).
• Zelden: gekleurde zwellingen of knobbels aan de benen of voeten (pretibiaal myxoedeem of acropachie).

Veel voorkomende oogklachten:

• Vreemd lichaam of drukgevoel
• Uitpuilende oogballen (exophthalmos)
• Brandend oog
• Gezwollen of ontstoken oogleden
• Onregelmatig knipperen
• Toegenomen traanvorming
• Gevoeligheid voor licht
• Wazig zicht tot ernstige vermindering van het gezichtsvermogen

1. AnamneseMedisch interview over de ziektegeschiedenis en vragen over de inname van jodiumhoudende geneesmiddelen of contact met röntgencontrastvloeistof.
2. Lichamelijk onderzoekOm de lichamelijke symptomen van de ziekte van Graves of hyperthyreoïdie vast te stellen.
3. Bloedonderzoek- TSH: verlaagd - fT3: bijna altijd verhoogd - fT4: verhoogd in 90% van de gevallen - detectie van TRAK (TSH-receptorantilichamen) en TPO-Ak (thyreoperoxidase-antilichamen).
4. Beeldvormende technieken- sonografie: toegenomen volume en doorbloeding van de schildklier - scintigrafie: toegenomen schildklierproductie.

Behandeling met medicijnen

De behandeling bestaat meestal uit thyrostatica. Thyrostatica remmen de productie en afgifte van hormonen in de schildklier. Thiamazol of carbimazol (een voorloper van thiamazol) is het middel bij uitstek; als alternatief kan propylthiouracil worden gebruikt. Bètablokkers zoals propanolol worden ook gegeven voor symptomatische behandeling van tachycardie. Propanolol remt ook het enzym deiodinase en dus ook de omzetting van het schildklierhormoon T4 in het metabolisch actieve T3. Zoals bij elke hyperthyreoïdie moet de behandeling met thyrostatica worden voortgezet tot euthyreoïdie (goede schildklierfunctie) is bereikt. Bij de ziekte van Graves duurt de thyrostatische therapie gewoonlijk 1-1,5 jaar, in individuele gevallen zelfs langer.

Het TRAK-gehalte in het bloed wordt ongeveer 6 maanden na de diagnose of het begin van de therapie gecontroleerd. Dit heeft een prognostische betekenis: als het niveau > 10 IE/l is, is de kans kleiner dat de therapie nog effect heeft of dat de ziekte afneemt. In dat geval wordt de schildklier uitgeschakeld door middel van radiojoodtherapie of operatief verwijderd.

Na het stoppen van de medicatie heeft ongeveer 50% van de patiënten een terugval (terugkeer van de ziekte), maar meestal keert de schildklierfunctie van meer dan de helft van de patiënten terug naar normaal. Roken verhoogt het risico op herhaling en verergert de oogbetrokkenheid bij de ziekte van Graves.

Als de hypothyreoïdie niet verbetert of terugkeert na 1-1,5 jaar thyrostatische therapie, is permanente verwijdering van de schildklier door radiojoodtherapie of chirurgische verwijdering geïndiceerd.

Radiojood therapie

Bij radiojoodtherapie wordt oraal radioactief jodium ingenomen, dat zich ophoopt in de schildklier en de hormoonproducerende cellen vernietigt. De schildklier moet vooraf worden behandeld met thyrostatica, die 2-3 dagen voor de radiojodiumtherapie moeten worden gestaakt. Bovendien moet een jodiumarm dieet worden gevolgd en moeten jodiumhoudende geneesmiddelen of voedingssupplementen worden vermeden. Aangezien radiojodiumtherapie pas na enkele weken effect heeft, kan ook een vervolgbehandeling met thyreostatica nodig zijn. Hypothyreoïdie kan een bestaande endocriene orbitopathie (ontstekingsziekte van de oogkassen) verergeren en moet worden voorkomen. Daarom kan bij het begin van de werking van radiojodiumtherapie in een vroeg stadium thyreostatica worden gecombineerd met levothyroxine (LT4). Korte termijn en regelmatige controles van schildklierparameters na toediening van radiojodium zijn daarom essentieel. Zodra de schildklierfunctie definitief is uitgeschakeld, is levenslange vervanging door schildklierhormoon(LT4) noodzakelijk.

Chirurgische therapie

Als alternatief voor radiojodiumtherapie is chirurgische verwijdering van de schildklier mogelijk. Chirurgie is bij de ziekte van Graves vooral geïndiceerd in gevallen van ongecontroleerde groei van de schildklier, endocriene orbitopathie, vermoedelijke kwaadaardige veranderingen in de schildklier, ernstige bijwerkingen en intolerantie van threostatica of als de patiënt radiojodiumtherapie weigert. Vóór de operatie moet altijd een goede schildklierfunctie worden bereikt door thyrostatische voorbehandeling. Bij de ziekte van Graves wordt meestal de hele schildklier verwijderd op een restant van 2 ml na (zogenaamde fast-total thyroidectomie). Tijdens de operatie bestaat het risico dat de stembandzenuw wordt beschadigd, wat kan leiden tot verlamming van de stembanden en vervolgens tot tijdelijke tot levenslange heesheid. Schildklieroperaties kunnen ook op korte termijn schade toebrengen aan de bijschildklieren, die verantwoordelijk zijn voor het op peil houden van het calciumgehalte in het bloed. In dat geval moet gedurende enkele dagen na de operatie calcium worden ingenomen; als de bijschildklieren blijvend beschadigd zijn, zijn de patiënten levenslang aangewezen op het innemen van calcium in combinatie met vitamine D. Ook nadat de schildklier is verwijderd, moeten levenslang schildklierhormoontabletten(LT4) worden ingenomen en moeten de parameters van de schildklier regelmatig worden gecontroleerd.

Behandeling van oogsymptomen

Voor de behandeling van de typische oogsymptomen zijn er de volgende mogelijkheden, afhankelijk van de aanleg:

• Tabletten of infusen met cortisone
• Seleniumvervanging in milde gevallen
• Oogdruppels, zalven en gels voor droge ogen
• Bestraling van de oogkas (in ernstige gevallen)
• Chirurgie (om de oogkas te vergroten, in ernstige gevallen)

Regelmatige controle van de schildklierparameters of aanpassing van de hormoondosis in het kader van de zorg door een schildklierspecialist is in alle gevallen noodzakelijk. De prognose is in veel gevallen goed: na 1 tot 1,5 jaar is de hyperthyreoïdie bij meer dan de helft van de patiënten verdwenen. Als de schildklierfunctie ondanks medicatie niet (voldoende) verbetert, of als de hyperthyreoïdie terugkeert, moet de schildklier definitief worden verwijderd of uitgeschakeld.

Als de ziekte van Graves niet wordt behandeld, neemt het risico op typische late effecten van hyperthyreoïdie toe, zoals hart- en vaatziekten of botbreuken door osteoporose. In zeldzame gevallen kan ook een levensbedreigende thyrotoxische crisis (thyrotoxicose) optreden. Typische symptomen zijn hoge koorts, braken, rusteloosheid, angst en een verminderd bewustzijn. Om hartritmestoornissen, coma en falen van de bloedsomloop te voorkomen, moeten de getroffenen onmiddellijk worden behandeld (eventueel met intensive care).

Omdat de oorzaken voor het ontstaan van de ziekte van Graves onvoldoende duidelijk zijn, kan de ziekte niet direct worden voorkomen. De enige manier om het risico op het krijgen van de ziekte te verminderen is niet te roken of stress te vermijden.