Kenacort retard 40, injectievloeistof 40 mg/ml

• Kenacort is een suspensie (vloeistof) voor injectie en wordt geleverd in een doosje met flacon van 1 ml of 5 ml.
• Triamcinolonacetonide behoort tot de groep van corticosteroïden (bijnierschorshormonen).
• Kenacort kan als depot in een spier worden gespoten. Vanuit dit depot wordt de werkzame stof dan langzaam vrijgezet. Hierbij wordt gestreefd naar het onderdrukken van velerlei ontstekingsverschijnselen of overgevoeligheidsprocessen, zoals:
  • Reumatologische aandoeningen
    • bepaalde gevallen of bijzondere vormen (Felty, Sjögren, arteriitis temporalis, polymyalgia rheumatica) van ontstekingen van de gewrichten (reuma), inclusief jeugdreuma en acuut reuma;
    • collageenziekten gekenmerkt door plaatselijke of algemene vermindering of zwelling van het bindweefsel (lupus erythematosus disseminatus) of gekenmerkt door bijv. vochtophopingen (oedemen), huidontstekingen, miltvergroting (poly- en dermatomyositis);
    • ontstekingen van de bloedvaten (vasculitiden, bijv. panarteriitis nodosa).
  • Longaandoeningen
    • longaandoeningen vaak gepaard gaande met terugkerende periode van benauwdheid en hoesten (CARA, status asthmaticus), eventueel veroorzaakt door overgevoeligheid (bijv. "organic dust disease" en eosinofiele longinfiltratie) of door ontstekingen van de longblaasjes (cryptogene fibroserende alveolitis);
    • bepaalde gevallen van een systeemziekte gepaard gaande met korrelige vormsels in bijv. de longen (sarcoïdose).
  • Aandoeningen van het maag/darmkanaal
    • terugkerende (ernstige) ontsteking van de darmen gepaard gaande met diarree, pijn in de onderbuik, koorts en vermagering (ziekte van Crohn) of gepaard gaande met koorts en het afscheiden van slijm (colitis ulcerosa);
    • bepaalde leverontsteking gepaard gaande met geelzucht (hepatitis).
  • Aandoeningen van het bloed en lymfe
    • bepaalde vorm van bloedarmoede (auto-immuunhemolytische anemie);
    • bepaalde gezwellen (bijv. reticulo-lymfoproliferatieve aandoeningen), zie ook oncologische aandoeningen.
  • Aandoeningen van de nier
    • vochtophoping (oedemen) veroorzaakt door bepaalde gevallen van verminderde werking van de nier (nefrotisch syndroom).
  • Aandoeningen van klieren
    • vergroting van de bijnier (congenitale bijnierhyperplasie);
    • ziekelijke verandering van het oogkasweefsel (endocriene exophthalmus).
  • Oncologische aandoeningen
    • lymfatische leukemieën, vooral de acute vormen;
    • kwaadaardige lymphomata: de ziekte van Hodgkin, Non-Hodgkin;
    • borstkanker met uitzaaiingen (gemetastaseerd mammacarcinoom);
    • teveel calcium (hypercalciëmie) ten gevolge van uitzaaiingen in het bot (skeletmetastasen) of de ziekte van Kahler;
    • de ziekte van Kahler.
  • Aandoeningen van het zenuwstelsel
    • plotselinge verergering (exacerbatie) van multipele sclerose;
    • vochtophoping in de hersenen (cerebraal oedeem) ten gevolge van uitzaaiingen van kanker in de hersenen.
  • Aandoeningen aan het oog
    • bepaalde ontstekingen van het oog (choroïdoretinitis, iridocyclitis, neuritis optica, arteriitis temporalis);
    • op een tumor lijkende uitzetting van ontstekingsachtige aard in de oogkas (pseudotumor orbitae).
  • Aandoeningen van de huid
    • huidziekte gekenmerkt door de vorming van met heldere of gelige vloeistof gevulde blaren (blarenkoorts, pemphigus vulgaris en para-pemphigus), door rood worden en verschilferen van de huid (erytrodermieën) of door sterke jeuk en blaren (bulleuze dermatitis herpetiformis);
    • ernstige overgevoeligheidsreactie met (hoge) koorts, rode vlekken op de huid, gewrichtspijnen en/of oogontsteking (Stevens-Johnson syndroom);
    • goedaardige celwoekeringen (mycosis fungoïdes).

• • Diversen
    • als hulpmiddel bij heftige overgevoeligheidreacties (allergische reacties en anafylactische reacties);
    • bij orgaantransplantaties om de afweerreactie te onderdrukken;
    • als hulpmiddel bij de behandeling van kanker. Sommige middelen tegen kanker kunnen namelijk misselijkheid veroorzaken. Kenacort gaat dit tegen.
• Verder kan Kenacort in een gewricht, in de slijmbeurs of in de peesschede worden gespoten. Deze toediening wordt toegepast voor kortdurend gebruik bij:
  • bepaalde ontstekingen van de gewrichten (reuma, synovitis) waaronder die zich tot het bot uitstrekken ((post-traumatische) osteoarthritis);
  • ontsteking van de slijmbeurs (acute en subacute bursitis);
  • tenniselleboog (epicondylitis);
  • ontsteking van de peesschede (acute niet-septische tenosynovitis)

• als u een maag- of darmzweer heeft;
• als u in de acute fase van een infectieziekte verkeert (bijvoorbeeld griep, blaasontsteking, keelontsteking);
• wanneer u overgevoelig bent voor triamcinolonacetonide of één van de overige bestanddelen;
• wanneer u een tropische worminfectie heeft;
• als u onlangs gevaccineerd bent met levend verzwakt virus;
• als u last heeft van spontane bloedingen door een tekort aan bloedplaatjes waarvan de oorzaak onbekend is (idiopathische thrombocytopenische purpura). Dit geldt alleen voor toediening in de spier.

Wees extra voorzichtig met Kenacort:

• als u reeds eerder allergische reacties heeft gehad bij het gebruik van (andere) geneesmiddelen. Bij ernstige overgevoeligheidsreacties dient het gebruik van Kenacort gestaakt te worden.
• als u Kenacort krijgt voor gewrichtsaandoeningen. Kenacort verlicht de symptomen maar het veroorzaakt geen genezing. Het is dus van groot belang dat u uw gewricht niet te zwaar belast. Ook niet als u een duidelijke verbetering waarneemt.
• als u een duidelijke toename krijgt van de pijn of als er plaatselijke zwelling, verdere belemmering van de beweegbaarheid van het gewricht, koorts en malaise optreden. Dit kan een aanwijzing zijn voor een ernstige bacteriële infectie (septische artritis). De toediening van Kenacort moet dan worden gestaakt en u moet dan middelen innemen ter bestrijding van de infectie (antibiotica).
• als u een microbiële infectie heeft of als u wordt behandeld met geneesmiddelen (inclusief andere corticosteroïden) die het afweersysteem onderdrukken. Kenacort kan namelijk sommige gevolgen van een infectie verbergen (maskeren) en verspreiding van het infecterend organisme versterken (superinfectie).
• als u nog geen waterpokken of mazelen heeft gehad. Er dienen dan speciale maatregelen te worden genomen om besmetting te voorkomen.
• als u last heeft van draadworm (Strongyloide).
• als u gevaccineerd moet worden, bijvoorbeeld tegen pokken.
• als u tuberculose heeft.
• als u recent in de tropen bent geweest of diarree heeft.
• als u recent een hartinfarct heeft gehad.
• als u last heeft of recent last heeft gehad van stoornissen in uw maagdarmkanaal (colitis ulcerosa, diverticulitis, intestinale anastomosen, peptische ulcera).
• als u last heeft van stoornissen aan de nier (nierinsufficiëntie, acute glomerulonefritis, chronische nefritis).
• als u last heeft van uw hart- en bloedvaten (hypertensie, congestief hartfalen, thromboflebitis, thrombo-embolie).
• als u last heeft van osteoporose).
• als u last heeft van huiduitslag (exantheem).
• als u uitgezaaid kanker heeft (metastaserend carcinoom).
• als u last heeft van spierzwakte (myasthenia gravis).
• als u langdurig behandeld wordt. Er zal dan regelmatig onderzoek plaatsvinden. Hierbij kan worden gekeken naar bloeddruk, lichaamsgewicht, urine, bloedsuikergehalte en oogfunctie. Ook kunnen er röntgenfoto's gemaakt worden. Bij kinderen zal de groei in de gaten worden gehouden.
• als de behandeling met Kenacort wordt gestopt. De dosis dient geleidelijk te worden verminderd om te voorkomen dat u last krijgt van een verminderde werking van de bijnierschors (een orgaan bij de nieren dat bepaalde hormonen aanmaakt en afgeeft).
• als u als vrouw stoornissen in de menstruatiecyclus heeft.
• als u stoornissen aan de schildklier heeft.
• als u last heeft van psychische aandoeningen.
• als Kenacort wordt toegediend in uw ader, huid, oog, neus, ruggenmerg of bij uw hoofd. Toediening via een van deze routes is niet toegestaan in verband met de kans op ernstige bijwerkingen.

Raadpleeg uw arts indien één van de bovenstaande waarschuwingen voor u van toepassing is, of dat in het verleden is geweest.

Gebruik van Kenacort in combinatie met andere geneesmiddelen

Geneesmiddelen kunnen elkaars werking beïnvloeden. Informeer daarom uw arts of apotheker wanneer u andere geneesmiddelen gebruikt, of kortgeleden heeft gebruikt. Dit geldt ook voor geneesmiddelen die u zonder recept kunt verkrijgen. Uw arts kan dan bepalen of dit voor u van toepassing is.

Wisselwerkingen met gevolgen voor Kenacort:

• De werking van zowel cyclosporine (een middel dat invloed heeft op de natuurlijke afweer) als Kenacort kan toenemen bij gelijktijdige toediening.
• Door de anticonceptiepil kan de werking van Kenacort toenemen.
• Door geneesmiddelen, die invloed hebben op de leverenzymen, kan de werking van Kenacort afnemen. Voorbeelden van deze geneesmiddelen zijn fenytoïne (middel tegen hartritmestoornissen of tegen epilepsie), barbituraten (middelen tegen slaapstoornissen of epilepsie), rifampicine (middel ter bestrijding van bepaalde infecties) en carbamazepine (middel tegen epilepsie).
• Door ketoconazol (middel tegen schimmels) kan het effect van Kenacort toenemen.
• Een veranderde werking van de schildklier kan invloed hebben op de werking van Kenacort.

Wisselwerkingen met gevolgen voor andere producten:

• Kenacort kan invloed hebben op de werking van een bepaalde groep van pijnstillende middelen met ook een ontstekingsremmende en koortswerende werking (NSAID, acetylsalicylzuur).
• Kenacort kan de werking tegengaan van bepaalde geneesmiddelen, die de werking van de lichaamseigen stof acetylcholine onderdrukken (anticholinergica).
• De werking van bepaalde middelen, die de bloedstolling tegengaan (bijvoorbeeld acenocoumarol, fenprocoumon), kan worden verminderd.
• Bepaalde bijwerkingen van plasmiddelen (diuretica) en amfotericine B (middel tegen schimmels) kunnen door Kenacort worden versterkt.
• De werking van bepaalde bloedsuikerverlagende middelen (de sulfonylureumderivaten) kan worden verminderd.
• De hoeveelheid isoniazide (middel tegen tuberculose) in het lichaam kan door Kenacort dalen.
• De werking van zowel cyclosporine (een middel dat invloed heeft op de natuurlijke afweer) als Kenacort kan toenemen bij gelijktijdige toediening.
• De schadelijkheid van bepaalde hartmiddelen (digitalisglycosiden) kan toenemen.
• Het effect van het menselijk groeihormoon (zoals somatrem) kan geremd worden.
• Kenacort kan invloed hebben op de werking van bepaalde spierverslappende middelen (niet-depolariserende spierrelaxantia).

Zwangerschap

Zwangerschap

Bij de mens zijn er tot nu toe geen duidelijke aanwijzingen voor aangeboren afwijkingen. Bij hogere doseringen gedurende langere tijd kunnen effecten op de ongeborene/neonaat niet worden uitgesloten. Chronisch gebruik van hogere doseringen dient zoveel mogelijk te worden vermeden.

Vraag uw arts of apotheker om advies voordat u een geneesmiddel inneemt.

Borstvoeding

Corticosteroïden gaan in kleine hoeveelheden over in de moedermelk. Kenacort kan incidenteel in lage doseringen toegediend worden tijdens de periode van borstvoeding. In geval van chronisch gebruik van hogere doseringen, wordt het geven van borstvoeding ontraden. Vraag uw arts of apotheker om advies voordat u een geneesmiddel inneemt.

Rijvaardigheid en het gebruik van machines

U kunt last krijgen van bepaalde bijwerkingen zoals spierzwakte en stemmingsveranderingen. Deze bijwerkingen kunnen invloed uitoefenen op uw rijvaardigheid of uw vermogen om machines te bedienen.

Belangrijke informatie over enkele bestanddelen van Kenacort

Kenacort bevat 9,9 mg benzylalcohol per ml. Kenacort mag daarom niet gebruikt worden bij te vroeg geboren kinderen of pasgeborenen. Kenacort kan ernstige bijwerkingen en allergische reacties veroorzaken bij zuigelingen en kinderen jonger dan 3 jaar.

• Voor toediening in een spier worden de volgende doseringen gebruikt.
  • Volwassenen en kinderen ouder dan 12 jaar: de begindosis bedraagt 40 tot 80 mg. Soms is 20 mg al voldoende. Vervolgdoseringen worden daarna door uw arts vastgesteld.
  • Kinderen van 6 tot 12 jaar: de begindosering bedraagt in principe 40 mg. Deze kan aangepast worden aan de leeftijd en het lichaamsgewicht van de patiënt. Ook speelt de ernst van de aandoening hierbij een rol.
  • Bij toediening in een spier wordt de injectie zo diep mogelijk toegediend. Bij voorkeur in de bilspier.
• Voor toediening in kleine gewrichten en de peesschede bedraagt de dosering 2,5 tot 5 mg.
• Voor grotere gewrichten wordt met 5 tot 15 mg begonnen. Hoeveel precies wordt gegeven hangt af van de aandoening. Meerdere gewrichten kunnen tegelijkertijd behandeld worden.
• Kenacort dient niet te worden toegediend aan kinderen jonger dan 6 jaar.
• Uw arts bepaalt hoe lang de behandeling zal duren en hoe vaak Kenacort zal worden toegediend. Algemene richtlijnen zijn hiervoor niet te geven. Dit is van persoon tot persoon verschillend en hangt ook af van de soort en ernst van de aandoening.

In geval u bemerkt dat Kenacort te sterk of juist te weinig werkt, raadpleeg dan uw arts of apotheker.

Als het gebruik van Kenacort wordt gestopt

Vooral na langdurige behandeling (enkele maanden) wordt aanbevolen de behandeling langzaam 'uit te sluipen' en niet plotseling te staken.

Zoals alle geneesmiddelen kan Kenacort bijwerkingen veroorzaken.

• Na toediening in een gewricht: pijn, irritatie op de plaats van injectie, abcesvorming, donkerder of lichter worden van uw huid, een bepaalde gewrichtsziekte ('charcot-achtige arthropathie'), soms een toename van de klachten van het gewricht.
• Na toediening in de spier: hevige pijn, abcesvorming, donkerder of lichter worden van uw huid, uw huid kan dunner worden, een bepaalde gewrichtsziekte ('charcot-achtige arthropathie').
• Bijwerkingen als gevolg van opname in het lichaam:
  • weerstandsverlaging waardoor er een verhoogde kans is op het krijgen van infecties en parasitaire aandoeningen; op een ongunstig verloop ervan; op heractivering ervan of op het verbergen van de waarschuwingssignalen ervan.
  • aandoeningen van het bloed zoals bijvoorbeeld vochtvasthouding; kaliumverlies dat kan leiden tot hartritmestoornissen en verhoogde bloedstollingsneiging.
  • stoornissen in de hormoonhuishouding zoals verstoord menstruatiepatroon; ontwikkeling van een Cushing-achtige toestand, die bijvoorbeeld wordt gekenmerkt door een opgeblazen gezicht en romp, impotentie en rode strepen op borst en buik; onderdrukking van de groei bij kinderen; remming van de bijnierschors en van de hypofyse, in het bijzonder in geval van stress (bijvoorbeeld trauma, chirurgische ingreep of ziekte); verminderde verdraagbaarheid voor koolhydraten; uiting van verborgen suikerziekte (diabetes mellitus) en bij reeds aanwezige diabetes mellitus verhoogde behoefte aan insuline of orale antidiabetica.

• aandoeningen van het zenuwstelsel zoals toevallen/stuipen (convulsies); duizeligheid; hoofdpijn; zenuwontsteking gepaard gaande met pijn, gevoelsstoornissen en soms een verminderde werking van de zenuw (neuritis); waarnemen van kriebelingen, jeuk of tintelingen zonder dat daar aanleiding voor is (paresthesie); verergering van reeds bestaande psychiatrische toestanden en stemmingsveranderingen: euforie, angst, depressies, slapeloosheid, psychosen.
• aandoeningen van het oog zoals staar, verhoogde oogboldruk (glaucoom), het naar voren geplaatst zijn van de oogbol (exophthalmus) en gaatjes in het hoornvlies (corneale perforaties).
• aandoeningen van het maagdarmstelsel zoals maagklachten (bijvoorbeeld zuurbranden) en maagdarmzweren (peptische ulcera), mogelijk gevolgd door bloedingen; ontsteking van de alvleesklier gepaard gaande met heftige pijn in de bovenbuik uitstralend naar de rug en misselijkheid en braken (pancreatitis); ontsteking van de slokdarmwand (oesofagitis); misselijkheid en opgezette buik.
• aandoeningen van skeletspieren, bindweefsel en botten zoals spierzwakte, vermindering van spierweefsel door het niet (kunnen) gebruiken van de spier door een ziekte van het zenuwstelsel (spieratrofie), vermoeidheid, botontkalking (osteoporose) met kans op botbreuken, vertraagd herstel van breuken, botafbraak van de kop van het dijbeen en het bovenste armbeen, ziekelijke breuken van lange botten en spontane breuken.
• aandoeningen van huid en onderhuid zoals slechtere wondgenezing; perkamentachtige, haarloze, gemakkelijk rimpelbare dunne huid (huidatrofie); kleine huidbloedingen (petechiae/ecchymosen/purpura); roodheid van de huid in het gezicht (faciaal erytheem); toegenomen zweetproduktie; streepvormig litteken (striae); bij vrouwen overmatige beharing (hirsutisme); (jeugd)puistjes (acne); zweren voornamelijk in het gezicht (lupus erythematosus achtige laesies); onderdrukte reacties op huidtesten en allergische reacties, bijvoorbeeld huiduitslag met hevige jeuk en vorming van bultjes (galbulten of urticaria).

In geval er bij u een bijwerking optreedt die niet in deze bijsluiter is vermeld of die u als ernstig ervaart, informeer dan uw arts of apotheker.

Houd het geneesmiddel buiten het zicht en bereik van kinderen. Bewaren beneden 25ºC.

Niet in de koelkast of vriezer bewaren.

Gebruik Kenacort niet meer na de vervaldatum die staat vermeld op het Dr. Fisher Farma etiket na "Exp.". De vervaldatum verwijst naar de laatste dag van die maand.

Geneesmiddelen dienen niet weggegooid te worden via het afvalwater of met huishoudelijk afval. Vraag uw apotheker wat u met medicijnen moet doen die niet meer nodig zijn. Deze maatregelen zullen helpen bij de bescherming van het milieu.

• Het werkzame bestanddeel is: triamcinolonacetonide 40 mg per ml.
• Andere bestanddelen (hulpstoffen) zijn: natriumchloride, benzylalcohol, natriumcarboxymethylcellulose (E 466), polysorbaat 80 (E 433), zoutzuur en water voor injectie.

Hoe ziet Kenacort er uit en wat is de inhoud van de verpakking

Kenacort is een witte tot gebroken witte vloeibare suspensie. Het wordt geleverd in de volgende verpakkingen:

Doosje met 1 ampul à 1 ml (1 ml= 40 mg) en 1 wegwerpspuit Doosje met 3 flacons à 1 ml (1 ml = 40 mg)

Fabrikant

Bristol-Myers Squibb S.r.l., Località Fontana del Ceraso, 03012 Anagni, Italië

Registratiehouder / Parallelimporteur

Dr. Fisher Farma B.V., Schutweg 23, 8243 PC Lelystad.

RVG-nummers

Kenacort Retard 40, injectievloeistof 40 mg/ml

RVG 16239 // 05341	L.v.h.: Frankrijk
Kenacort-A, suspensie voor injectie 40 mg/ml
RVG 34023 // 05341	L.v.h.: Italië

Deze bijsluiter is voor de laatste keer goedgekeurd in mei 2013.

BS11002 / 07 / 03 mei 2013 (Herziening: mei 2012) PAT

SAMENVATTING VAN DE PRODUCTKENMERKEN

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL

Kenacort Retard 40, injectievloeistof 40 mg/ml

Kenacort-A 40, suspensie voor injectie 40 mg/ml

KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING

Kenacort bevat per ml 40 mg triamcinolonacetonide (1 ml = 40 mg). Voor een volledige lijst van hulpstoffen, “lijst van hulpstoffen”.

FARMACEUTISCHE VORM

Suspensie voor injectie

Kenacort is een witte tot gebroken witte vloeibare suspensie.

KLINISCHE GEGEVENS

Therapeutische indicaties

Intramusculair

Reumatologische aandoeningen

• geselecteerde gevallen of bijzondere vormen (Felty, Sjögren) van reumatoïde arthritis, inclusief juveniele reumatoïde arthritis;

- acuut reuma;

• lupus erythematodes disseminatus;
• panarteriitis nodosa en andere vasculitiden;
• arteriitis temporalis (polymyalgia rheumatica);
• poly- en dermatomyositis.

Pulmonale aandoeningen

• chronische obstructieve longziekten (CARA);

- status asthmaticus;

• geselecteerde gevallen van sarcoïdose;
• allergische longaandoeningen, zoals "organic dust disease" en eosinofiele longinfiltratie;
• cryptogene fibroserende alveolitis.

Gastro-enterologische aandoeningen - colitis ulcerosa;

• enteritis regionalis (ziekte van Crohn);
• bepaalde vormen van hepatitis.

Hematologische aandoeningen

- auto-immuunhemolytische anemie;

• reticulo-lymfoproliferatieve aandoeningen (zie ook onder oncologische aandoeningen).

Nefrologische aandoeningen

• geselecteerde gevallen van nefrotisch syndroom.

Endocrinologische aandoeningen

- congenitale bijnierhyperplasie;

• endocriene exophthalmus.

Oncologische aandoeningen

• lymfatische leukemieën, vooral de acute vormen;
• maligne lymphomata: de ziekte van Hodgkin, Non-Hodgkin;

- gemetastaseerd mammacarcinoom;

• hypercalciëmie ten gevolge van skeletmetastasen of de ziekte van Kahler;
• de ziekte van Kahler.

Neurologische aandoeningen

• acute exacerbatiesan multipelev sclerose;
• cerebraal oedeem ten gevolge van hersenmetastasen.

Oogheelkundige aandoeningen

• choroïdoretinitis;
• iridocyclitis;

-	neuritis	optica;
-	arteriitis	temporalis;

• pseudotumor orbitae.

Dermatologische aandoeningen

• pemphigus vulgaris en para-pemphigus;
• erytrodermieën;
• ernstige vormen van erythema exsudativum multiforme (Stevens-Johnson syndroom);

- mycosis fungoïdes;

• bulleuze dermatitis herpetiformis.

Diversen

• als adjuvans bij heftige allergische reacties en anafylactische reacties;
• als immunosuppressivum bij orgaantransplantatie;
• als adjuvans bij preventie van misselijkheid en braken bij behandeling van kanker met oncolytica met een ernstig emetogeen effect.

Intra-articulair, intrabursaal

Kenacort is bestemd voor intra-articulaire of intrabursale toediening en voor toediening in de peesschede, voor kortdurend gebruik bij: synovitis bij osteoarthritis, rheumatoïde arthritis, acute en subacute bursitis, acute arthritis met zwellingen, epicondylitis, acute nietseptische tenosynovitis en post-traumatische osteoarthritis.

Dosering en wijze van toediening

De laagst mogelijke dosis van een corticosteroïd dient te worden gebruikt om de te behandelen toestand te beheersen. Een geleidelijke vermindering van de dosering dient, zodra dat mogelijk is, te worden toegepast.

Intramusculair

Volwassenen en kinderen ouder dan 12 jaar:

De initiële dosis bedraagt 40 tot 80 mg, diep intramusculair geïnjecteerd, bij voorkeur in de m. gluteus maximus. Soms is een dosering van 20 mg al voldoende.

De dosering dient vervolgens, afhankelijk van de reactie van de patiënt, individueel te worden aangepast.

Kinderen van 6 tot 12 jaar:

De initiële dosis bedraagt in principe 40 mg. De dosering is meer afhankelijk van de ernst van de aandoening dan van de leeftijd of het lichaamsgewicht.

Kinderen onder 6 jaar:

Niet toedienen aan kinderen jonger dan 6 jaar.

Intra-articulair, intrabursaal:

De begindosis van Kenacort voor intra-articulaire of intrabursale toediening en voor injectie in de peesschede is 2,5-5 mg voor kleinere gewrichten en 5-15 mg voor grotere gewrichten, afhankelijk van de aandoening.

Enkelvoudige injecties in meerdere gewrichten op meerdere plaatsen tot een totale hoeveelheid van 80 mg zijn toegediend zonder problemen.

De plaats van de injectie en het volume dienen nauwgezet te worden overwogen wanneer triamcinolonacetonide wordt toegediend. De initiële dosering dient te worden gehandhaafd of bijgesteld totdat een bevredigend effect wordt gezien. Indien na een redelijke periode geen bevredigend klinisch effect wordt gezien, dient de behandeling met Kenacort te worden gestaakt en moet de patiënt op een andere, geschikte behandeling worden overgezet.

Kinderen:

Niet toedienen aan kinderen jonger dan 6 jaar.

Indien de toediening van het geneesmiddel na langdurige therapie wordt gestaakt, wordt aanbevolen om langzaam uit te sluipen in plaats van abrupt met de toediening op te houden.

Dit geneesmiddel bevat benzylalcohol. Het is niet geschikt voor gebruik bij pasgeborenen of premature zuigelingen.

Contra-indicaties

• Ulcus ventriculi of duodeni.
• Acute infectieuze processen: virusinfecties en systemische schimmelinfecties (bacteriële infecties: zie rubriek “Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik”)
• Overgevoeligheid voor triamcinolonacetonide of één van de andere bestanddelen van Kenacort
• Tropische-worminfecties
• Na vaccinatie met levend verzwakt virus (zie rubriek “Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik”)
• Intramusculaire toediening is gecontraïndiceerd bij idiopathische trombocytopenische purpura

Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik

Dit product mag niet intraveneus, intradermaal, intraoculair, epiduraal of intrathecaal worden toegediend.

Injectie van triamcinolonacetonide in de huid of in de weke delen welke de gewrichten omgeven, kan een algemene systeemwerking veroorzaken. De verwachte resultaten wat betreft het gewricht kunnen uitblijven.

Evenals andere sterk werkzame corticosteroïden dient triamcinolonacetonide alleen onder strikte klinische supervisie te worden toegediend.

Aangezien zeldzame gevallen van anafylactoïde reacties zijn opgetreden bij patiënten die parenteraal met corticosteroïden werden behandeld, moeten geschikte voorzorgsmaatregelen worden genomen voordat toediening plaatsvindt, met name wanneer de patiënt reeds eerder met een allergische reactie op een geneesmiddel heeft gereageerd.

Evenals bij andere corticosteroïden dient met de mogelijkheid van andere ernstige reacties rekening te worden gehouden. Zodra zulke reacties optreden dienen geschikte maatregelen te worden genomen en dient het gebruik van het geneesmiddel te worden gestaakt.

Hoewel de behandeling met Kenacort symptomen van ontsteking kan verbeteren, maakt het de behandeling van de oorzaak niet overbodig. Intra-articulaire injectie van een corticosteroïd kan zowel systemische als lokale effecten veroorzaken.

Bij de behandeling van acute, niet-specifieke tenosynovitis dient men zich er van te overtuigen, dat de injectie van Kenacort plaatsvindt in de peesschede en niet in de pees. Epicondylitis kan worden behandeld door het preparaat toe te dienen in het gebied van de grootste gevoeligheid.

Voor de behandeling van gewrichten dient de gebruikelijke intra-articulaire injectie- techniek, te worden gevolgd.

Indien een overmatige hoeveelheid synoviaalvocht aanwezig is in het gewricht dient iets hiervan, maar niet alles, te worden weggezogen om de pijn te verminderen en ongewenste verdunning van het geneesmiddel te voorkomen.

Bij intra-articulaire of intrabursale toediening en bij injectie van Kenacort in de peesschede, is voorafgaand gebruik van een lokaal-anaestheticum vaak gewenst. Te sterke opzwelling van het gewrichtskapsel en afzetting van het steroïd langs het naaldspoor dient te worden vermeden bij intra-articulaire injectie, aangezien dit kan leiden tot subcutane atrofie.

Corticosteroïden mogen niet worden geïnjecteerd in niet-stabiele gewrichten. Herhaalde intra-articulaire injectie kan in sommige gevallen leiden tot beschadiging van de gewrichtsweefsels en tot (verdere) instabiliteit van het gewricht. In sommige gevallen, met name wanneer herhaalde injecties worden gegeven, is na-controle door middel van röntgenfoto's aanbevolen.

Na intra-articulaire behandeling met steroïden dient de patiënt te worden gewaarschuwd om het gewricht waar een symptomatische verbetering is verkregen niet te zwaar te belasten, omdat anders een verslechtering van het gewricht kan worden veroorzaakt.

Een duidelijke toename van de pijn, tezamen met plaatselijke zwelling, verdere belemmering van de beweegbaarheid van het gewricht, koorts en malaise zijn een aanwijzing voor septische arthritis. Indien deze verschijnselen optreden en de diagnose septische arthritis is bevestigd, dient de toediening van triamcinolonacetonide te worden gestaakt en dient antimicrobiële behandeling direct te worden ingesteld en voortgezet gedurende 7 tot 10 dagen nadat alle aanwijzingen voor een infectie zijn verdwenen. Onderzoek van aanwezige vloeistof in het gewricht is noodzakelijk om een septisch proces uit te sluiten. Herhaalde injecties in ontstoken pezen hebben gescheurde pezen tot gevolg gehad.

Lokale injectie van een corticosteroïd in geïnfecteerd gewrichten en herhaalde injectie in ontstoken pezen moeten daarom worden vermeden.

Indien lokale of systemische microbiële infecties aanwezig zijn, wordt de behandeling met triamcinolonacetonide niet aanbevolen maar kan voorzichtig worden toegepast tezamen met geschikte antibiotische of chemotherapeutische medicatie. Triamcinolonacetonide kan sommige tekenen van infectie maskeren en verspreiding van het infecterende organisme versterken. Er kunnen een verminderde weerstand en een onvermogen om een infectie te lokaliseren optreden tijdens behandeling met corticosteroïden.

Om deze redenen moeten alle patiënten aan wie triamcinolonacetonide wordt toegediend, worden onderzocht op een bijkomende infectie. Als een infectie optreedt dient directe een geschikte behandeling te worden ingesteld. Indien mogelijk moet een abrupt staken van de behandeling met het corticosteroïd worden vermeden wegens het risico van bijnierschorsinsufficiëntie naast de infectie.

Patiënten, die worden behandeld met immunosuppressiva (inclusief corticosteroïden) zijn gevoeliger voor infecties dan zij, die niet worden behandeld. Waterpokken en mazelen kunnen een ernstiger of zelfs fataal verloop hebben bij patiënten die met corticosteroïden worden behandeld. Bij kinderen of volwassenen, die corticosteroïden krijgen en die deze ziekten nog niet hebben doorgemaakt, dienen speciale voorzorgen te worden genomen om besmetting te voorkomen. Indien blootstelling heeft plaatsgevonden kan behandeling met varicella zoster immunoglobuline (VZIG) of gemengd intraveneus immunoglobuline (IVIG) aangewezen zijn. Indien zich toch waterpokken of herpes zoster ontwikkelt, kan behandeling met antivirale middelen worden overwogen.

Op vergelijkbare manier, moeten corticosteroïden met grote voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten, die geplaagd worden door Strongyloide (draadworm). De door corticosteroïden veroorzaakte immunosupressie kan namelijk leiden tot hyperinfectie en verspreiding van Strongyloide met wijdverbreide larvale migratie, vaak vergezeld door enterocolitis en potentieel fatale gram-negatieve septicemie.

Patiënten dienen niet tegen pokken te worden gevaccineerd terwijl zij met corticosteroïden worden behandeld. Ook andere immunisaties dienen niet te worden uitgevoerd bij patiënten die met name met hoge doses corticosteroïden worden behandeld, vanwege het mogelijke gevaar van neurologische complicaties en een gebrek aan antilichaamreacties.

Er mag echter wel worden gevaccineerd bij patiënten die corticosteroïden bij wijze van substitutietherapie krijgen, bijvoorbeeld bij de ziekte van Addison.

Het gebruik van triamcinolonacetonide bij patiënten met actieve tuberculose dient te worden beperkt tot die gevallen van fulminante of gedissemineerde tuberculose waarbij het corticosteroïd wordt gebruikt voor de behandeling van de ziekte tezamen met een geschikt behandelingsschema voor tuberculose.

Indien corticosteroïden worden gebruikt bij patiënten met latente tuberculose of tuberculine-reactiviteit is nauwkeurige observatie noodzakelijk, aangezien reactivering van de ziekte kan optreden. Gedurende langdurige behandeling met corticosteroïden dienen deze patiënten chemoprofylaxe te krijgen.

Corticosteroïden kunnen onder andere latente amoebiasis manifest maken. Daarom wordt aangeraden latente of manifeste amoebiasis uit te sluiten voordat men een patiënt die enige tijd in de tropen is geweest of een patiënt met een onverklaarde diarree met corticosteroïden gaat behandelen.

Kenacort is een langwerkend preparaat en is niet geschikt voor gebruik in acute stresssituaties.

De kans op een door het geneesmiddel veroorzaakte secundaire bijnierschorsinsufficiëntie kan worden verkleind door een geleidelijke vermindering van de dosis. Dit soort relatieve insufficiëntie kan gedurende maanden na staken van de behandeling aanhouden; om deze reden dient in iedere stress-situatie (zoals trauma, chirurgisch ingrijpen of ernstige ziekte) die gedurende die periode optreedt, wederom hormoonbehandeling plaats te vinden. Aangezien de mineralocorticoïde reactie verminderd kan zijn dient gelijktijdig zout en/of een mineralocorticosteroïd te worden toegediend.

Triamcinolonacetonide kan een verhoging van de bloeddruk veroorzaken, evenals zout- en waterretentie en een verhoogde kalium- en calciumuitscheiding hetgeen een zoutbeperking en kaliumsuppletie kan vereisen. De verhoogde calciumexcretie is in verband gebracht met (een verergering van) pre-existerende osteoporose. Oedemen kunnen ontstaan bij nierziekten met een vaste of verminderde glomerulaire filtratiesnelheid.

In de literatuur is een mogelijk verband gemeld tussen het gebruik van corticosteroïden en ruptuur van de linker ventrikelwand na een recent myocardinfarct; daarom dienen corticosteroïden met grote behoedzaamheid bij deze patiënten te worden gebruikt.

Langdurig gebruik van corticosteroïden kan posterior subcapsulair cataract veroorzaken, evenals glaucoom met mogelijke beschadiging van de N. opticus en kan de kans op secundaire ooginfecties door schimmels of virussen verhogen. Corticosteroïden dienen voorzichtig te worden toegediend bij patiënten met oculaire herpes simplex wegens het mogelijke gevaar van perforatie van de cornea.

Corticosteroïden dienen voorzichtig te worden toegediend aan patiënten met niet- specifieke ulceratieve colitis indien de mogelijkheid van perforatie, abces of andere pyogene infectie aanwezig is. Hetzelfde geldt voor patiënten met diverticulitis, recente intestinale anastomosen, actieve of latente peptische ulcera, nierinsufficiëntie, acute glomerulonefritis, chronische nefritis, hypertensie, congestief hartfalen, thrombopflebitis, thrombo-embolie, osteoporose, exantheem, metastaterend carcinoom en myasthenia gravis.

Bij peptische ulcera kan hernieuwd optreden asymptomatisch zijn totdat perforatie of bloeding optreedt. Röntgenonderzoek dient plaats te vinden bij patiënten met peptische ulcera met maagklachten, of wanneer de therapie wordt verlengd. Onafhankelijk of veranderingen worden gezien, wordt een ulcusbehandeling aanbevolen.

Bij langdurige behandeling is een goede mate van eiwitopname belangrijk om de neiging tot geleidelijk gewichtsverlies tegen te gaan, die soms samengaat met een negatieve stikstofbalans, intering en spierzwakte.

De groei en ontwikkeling van kinderen die langdurig met corticosteroïden worden behandeld dient nauwlettend in de gaten te worden gehouden.

Cyclusstoornissen kunnen ook optreden bij behandeling met corticosteroïden.

Er bestaat een versterkt effect van corticosteroïden bij patiënten met hypothyroïdie of met cirrhose.

Latente hyperparathyreoïdie kan worden geluxeerd door toediening van corticosteroïden.

Psychische stoornissen kunnen optreden wanneer corticosteroïden worden gebruikt. Deze kunnen variëren van euforie, slapeloosheid, stemmingsveranderingen, persoonlijkheidsveranderingen en depressie (soms ernstig) tot psychotische symptomen.

Een bestaande emotionele instabiliteit of psychosen kunnen door gebruik van corticosteroïden worden versterkt.

Het gebruik van antidepressiva geeft geen verlichting en kan adreno-corticoïde geïnduceerde mentale stoornissen verergeren.

Er zijn geen adequate onderzoeken uitgevoerd om de veiligheid van Kenacort bij intraturbinale, subconjunctivale, subtendineuze, retrobulbaire en intraoculaire (intravitreale) injecties aan te tonen. Endophthalmitis, oogontsteking, verhoogde intraoculaire druk en visusstoornissen inclusief verlies van zicht zijn gemeld bij intravitreale toediening. Meerdere gevallen van blindheid zijn gemeld na injectie van corticosteroïd suspensies in de neusholte en na intralesionale injectie bij het hoofd Toediening van Kenacort via een van deze routes wordt afgeraden.

Kenacort dient niet epiduraal of intrathecaal te worden toegediend. Ernstige neurologische bijwerkingen zijn gemeld in samenhang met een epidurale en intrathecale toedieningsroute. De meldingen bestonden uit hypo-esthesie, arachnoïditis, neuritis, paraplegie, sensimotorische afwijking, convulsies, bewusteloosheid, gevoelsverlies, ruggenmerginfarct en tremor.

Na beëindiging van de behandeling met triamcinolonacetonide is het belangrijk dat de patiënt onder controle blijft aangezien plotseling opnieuw ernstige uitingen van de ziekte waarvoor de patiënt werd behandeld kunnen optreden.

Dit geneesmiddel bevat per ml 9,9 mg benzylalcohol als conserveermiddel. Benzylalcohol is geassocieerd met ernstige bijwerkingen en overlijden, in het bijzonder bij kinderen. Het "snakken naar adem" is geassocieerd met benzylalcohol. Hoewel de normale therapeutische dosering van dit geneesmiddel hoeveelheden benzylalcohol bevat, die wezenlijk lager zijn dan die gemeld in samenhang met het "snakken naar adem", is de minimum hoeveelheid benzylalcohol waarbij de bijwerking kan voorkomen niet bekend. Prematuren en zuigelingen met een laag geboortegewicht, evenals patiënten die hoge dosering ontvangen, hebben vermoedelijk meer kans om deze bijwerking te krijgen.

Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie

Interacties met gevolgen voor corticosteroïden:

• De werking van zowel cyclosporine als corticosteroïden kan toenemen bij gelijktijdige toediening.
• Orale anticonceptiva kunnen de halfwaardetijd en concentratie van corticosteroïden verhogen en de klaring verlagen.
• Enzyminductoren (zoals fenytoïne, barbituraten, rifampicine, carbamazepine) kunnen de metabole klaring van corticosteroïden versnellen.
• Ketoconazol kan de klaring van corticosteroiden verlagen, waardoor het effect toeneemt.
• De metabole klaring van adrenocorticoiden neemt af bij hypothyroïdie en toe bij hyperthyroïdie.

Interacties met gevolgen voor andere producten:

• Corticosteroïden kunnen de ulcerogene werking van prostagladinesynthetaseremmers versterken. Bovendien kunnen corticosteroïden de serum salicylaat spiegels verlagen en daardoor de werking verminderen. Acetylsalicylzuur dient voorzichtig te worden gebruikt in combinatie met corticosteroïden bij patiënten met hypoprotrombinemie.
• Corticosteroïden kunnen de werking van anticholinerge agentia antagoneren.
• De reactie op anticoagulantia van het cumarinetype wordt verminderd.
• Glucocorticoïden kunnen de hypokaliëmie versterken, die als bijwerking van diuretica en amfotericine B voorkomt.
• De bloedsuikerverlagende werking van sulfonylureumderivaten kan worden verminderd.
• Isoniazide serum concentraties kunnen door corticosteroïden dalen.
• De werking van zowel cyclosporine als corticosteroïden kan toenemen bij gelijktijdige toediening.
• De toxiciteit van digitalisglycosiden kan toenemen.
• Het effect van humaan groeihormoon (zoals somatrem) kan geremd worden.
• Corticosteroiden kunnen de neuromusculaire blokwerking van niet-depolariserende spierrelaxantia verlagen of verhogen.

Zwangerschap en borstvoeding

Zwangerschap

Corticosteroïden passeren de placenta. Bij de mens zijn er tot nu toe geen duidelijke aanwijzingen voor aangeboren afwijkingen, zoals waargenomen in dierstudies. Bij hogere doseringen gedurende langere tijd kunnen effecten op de ongeborene/neonaat (intra-uteriene groeivertraging, remming van de bijnierschorsfunctie) niet worden uitgesloten.

Kenacort dient dan ook slechts op strikte indicatie te worden gebruikt. Chronisch gebruik van hogere doseringen dient zoveel mogelijk te worden vermeden.

Borstvoeding

Corticosteroïden gaan in kleine hoeveelheden over in de moedermelk. Kenacort kan incidenteel in lage doseringen toegediend worden tijdens de periode van borstvoeding. In geval van chronisch gebruik van hogere doseringen, wordt het geven van borstvoeding ontraden.

Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen

Er zijn geen gegevens bekend. Bij het besturen van voertuigen en het bedienen van machines dient rekening te worden gehouden met de mogelijkheid van optreden van spierzwakte, spieratrofie en stemmingsveranderingen (euforie, depressies).

Bijwerkingen

Aangezien systemische absorptie optreedt na intramusculaire toediening en ook kan optreden na intra-articulaire of andere vormen van lokale toediening, dienen patiënten nauwkeurig geobserveerd te worden op het optreden van de volgende bijwerkingen die kunnen samenhangen met de behandeling met corticosteroïden:

Infecties en parasitaire aandoeningen:

weerstandsverlaging, waardoor verhoogde kans op het krijgen van (opportunistische) infecties, op een ongunstig verloop van infecties (sepsis!) in het bijzonder reactivering van latente tuberculose en van parasitaire infecties, zoals amoebiasis en strongyloïdiasis, maskering van infecties en met name van de waarschuwingssymptomen voor sepsis en perforaties.

Bloed- en lymfevatenstelselaandoeningen:

natriumretentie, vloeistofretentie die geassocieerd is met hypertensie of hartinsufficiëntie, kaliumverlies dat kan leiden tot aritmieën of ECG veranderingen, hypokaliëmische alkalose leucocytose, vermindering van eosinofielen, lymfocyten en monocyten, ecchymosis bij oudere vrouwen, purpura, verhoogde bloedstollingsneiging, waardoor verhoogde kans op thrombo-emboliën; thrombophlebitis; necrotische angiitis.

Endocriene aandoeningen:

verstoord menstruatiepatroon; ontwikkeling van een Cushing-achtige toestand; onderdrukking van de groei bij kinderen; secundaire verminderde reactie van de bijnierschors en van de hypofyse, in het bijzonder in geval van stress (bij voorbeeld trauma, chirurgische ingreep, of ziekte); verminderde koolhydraattolerantie; manifestatie van latente diabetes mellitus; bij diabetes verhoogde behoefte aan insuline of orale antidiabetica en steroïddiabetes.

Voedings- en stofwisselingsstoornissen:

hyperglycemie, glucosurie, negatieve stikstofbalans door eiwitkatabolisme.

Psychische stoornissen

verergering van reeds bestaande psychiatrische toestanden en stemmingsveranderingen: euforie, angst, depressies, slapeloosheid, psychosen.

Zenuwstelselaandoeningen:

convulsies, verhoogde intracraniële druk met papilledema (pseudo-tumor cerebri) vooral bij kinderen tijdens of vlak na snelle onttrekking, vertigo, hoofdpijn, neuritis, paresthesieën.

Oogaandoeningen:

posterior subcapsulair cataract; verhoogde intra-oculaire druk, glaucoom en exophthalmus, corneale perforaties.

Maagdarmstelselaandoeningen:

peptische ulcera, mogelijk gevolgd door (gemaskeerde) perforatie en bloedingen, pancreatitis, (ulceratieve) oesofagitis, misselijkheid en opgezette buik.

Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen:

spierzwakte en spieratrofie (steroïdmyopathie), vermoeidheid, osteoporose met kans op vertebrale compressiefracturen, vertraagd herstel van breuken, aseptische necrose van de kop van de femur en humerus, pathologische breuken van lange botten en spontane breuken.

Huid- en onderhuidaandoeningen:

slechtere wondgenezing, huidatrofie, petechiae en ecchymosen, faciaal erytheem, toegenomen zweetproduktie, purpura, striae, hirsutisme, acne, lupus erythematosus achtige laesies, onderdrukte reacties op huidtesten en allergische reacties, bijvoorbeeld urticaria.

Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: episoden van syncope en anafylactoïde reacties.

Na intra-articulaire toediening kunnen de volgende verschijnselen optreden:

• pijnlijk gevoel na injectie, paraesthesieën;
• voorbijgaande irritatie op de plaats van injectie;

- steriele abcessen;

• hyper- en hypopigmentatie;

- charcot-achtige arthropathie;

• soms een toename van de klachten van het gewricht (zie rubriek “Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen voor gebruik”).

Na intramusculaire toediening zijn de volgende verschijnselen beschreven:

-	hevige	pijn;
-	steriele	abcessen;

• hyper- en hypopigmentatie;
• subcutane en cutane atrofie;
• charcot-achtige arthropathie.

Overdosering

Er is geen klinisch beeld bekend van een acute overdosering met een glucocorticosteroid.

FARMACEUTISCHE GEGEVENS Lijst van hulpstoffen

Kenacort bevat als hulpstoffen natriumchloride, benzylalcohol, natriumcarboxymethylcellulose (E 466), polysorbaat 80 (E 433), zoutzuur, en water voor injectie.

Gevallen van onverenigbaarheid

De suspensie voor injectie dient niet te worden gemengd met andere geneesmiddelen.

Houdbaarheid

Kenacort is 4 jaar houdbaar.

Speciale voorzorgsmaatregelen bij bewaren

Bewaren beneden 25ºC.

Niet in de koelkast of vriezer bewaren.

Aard en inhoud van de verpakking

Kenacort is verkrijgbaar in de volgende verpakkingen:

Doosje met 1 ampul à 1 ml (1 ml = 40 mg) en 1 wegwerpspuit.

Doosje met 3 flacons à 1 ml (1 ml = 40 mg).

Speciale voorzorgsmaatregelen voor het verwijderen

Een strikt aseptische handelswijze is noodzakelijk.

Schud de injectieflacon en wegwerpspuit voor gebruik om een uniforme suspensie te verkrijgen.

Ga na of er geen klonten of korrels (agglomeratie) aanwezig zijn voordat de suspensie wordt opgezogen.

Agglomeraten worden veroorzaakt door blootstellen aan bevriezing; een dergelijk product dient niet te worden gebruikt. Direct na opzuigen dient het produkt te worden geïnjecteerd om verstopping van de naald te voorkomen.

Voorzichtigheid dient te worden betracht om de mogelijkheid van injectie in een bloedvat of het veroorzaken van infectie te voorkomen.

Registratiehouder

Dr. Fisher Farma B.V., Schutweg 23, 8243 PC Lelystad

Rvg nummer

Kenacort Retard 40, injectievloeistof 40 mg/ml

RVG 16239 // 05341	L.v.h.: Frankrijk
Kenacort-A 40, suspensie voor injectie 40 mg/ml
RVG 34023 // 05341	L.v.h.: Italië

Deze bijsluiter is voor het laatst goed gekeurd in mei 2013.

BS11001 / 07 / 03 mei 2013 (Herziening: mei 2012) MED