Nieuwe bevindingen in de behandeling van migraine

Pathologische mechanismen en oorzaken van migraine

Migraine is aanvalsgewijze chronische hoofdpijn die optreedt in episodes, die zeer ernstig kunnen zijn en vaak worden gekenmerkt door begeleidende symptomen. Ze worden beschreven als pulserend, bonzend of hamerend en zitten meestal aan één kant van het hoofd. Activiteit verergert de aandoening. Begeleidende symptomen zijn misselijkheid, braken, gevoeligheid voor geuren, fotofobie, gevoeligheid voor geluid, tranende ogen of duizeligheid. Er kan ook een aura optreden. Deze gaat meestal vooraf aan de pijn en kan zich uiten in het zien van lichtflitsen (gecilieerd scotoom), spraak- of gevoelsstoornissen.

Het exacte pathologische mechanisme is nog niet opgehelderd. Tot nu toe zijn er alleen hypothesen die nog niet volledig zijn getest. Aangenomen wordt dat migraine wordt veroorzaakt door een verwijding van de bloedvaten in de hersenen. Deze verwijding (vasodilatatie) wordt volgens de theorie veroorzaakt door de trigeminovasculaire reflex. Pijnreceptoren in de bloedvaten veroorzaken irritatie van de nervus trigeminus, die er vervolgens voor zorgt dat de elektrische impulsen zich door de hersenschors verspreiden, wat resulteert in het gevoel van pijn.

Nieuwe oorzaak ontdekt

Een Duits onderzoeksteam ontdekte onlangs een verband tussen de trapeziusspier, de grote nekspier, en migraine. Ze konden vaststellen dat er een toename is van ontstekingsparameters bij mensen met hoofdpijn. Deze kleine ontstekingen werden zichtbaar gemaakt met MRI. Een hyperintense signaal in de T2-weging is doorslaggevend voor de diagnose. De T2-weging is een contrastweergave van het MRI-beeld, waarbij onderscheid wordt gemaakt door de T2-relaxatietijd. Als er sprake is van ontsteking, is dit signaal herkenbaar. T2 was significant hoger bij mensen met hoofdpijn vergeleken met de controlegroep. Er was echter een nog hoger signaal bij proefpersonen met migraine. De onderzoeksgroep ontdekte ook dat T2 correleert met het aantal dagen hoofdpijn. Hoe groter het aantal, hoe groter het signaal. De nieuwe bevinding zou een aanzet kunnen zijn voor nieuwe therapeutische opties bij de behandeling van migraine die medicatie overbodig maken. Een therapie zonder medicijnen zou ook betekenen dat er geen bijwerkingen of interacties meer zijn om je zorgen over te maken.

Migraine therapie

Er zijn twee verschillende methoden om migraine te behandelen. De eerste is acute therapie, waarbij migraineaanvallen worden behandeld. De tweede is profylaxe, waarbij medicatie wordt gebruikt om te proberen het aantal dagen hoofdpijn te verminderen.

Acute therapie

Voor de acute behandeling van migraine worden verschillende soorten medicijnen gebruikt. Het meest effectief zijn de triptanen. Triptanen binden zich aan de 1B- en 1D-subtypes van de serotoninereceptoren. Ze veroorzaken vaatvernauwing, wat de pijn moet onderdrukken. Een andere groep zijn de Gepante. Ze hebben een antagonistisch effect op de CGRP-receptor (calcitonine-gen-gerelateerd peptide). De activatie (inductie) van deze receptor veroorzaakt ook vaatverwijding (vasodilatatie). Sommige andere soorten geneesmiddelen worden ook gebruikt voor de acute behandeling van migraine, maar zijn niet zo effectief als de hier beschreven geneesmiddelen. Deze omvatten de ergotalkaloïden en niet-opioïde analgetica. De ergotalkaloïden worden zelden voorgeschreven omdat het bijwerkingenprofiel meestal erg hoog is en het effect niet zo sterk is als dat van de triptanen. De niet-opioïde analgetica zijn de bekende pijnstillers zoals ibuprofen, acetylsalicylzuur (aspirine), diclofenac en nog veel meer. Het probleem met deze groep is dat ze niet goed genoeg werken om een matige tot ernstige migraineaanval adequaat te behandelen.

Profylaxe

Als het aantal migraineaanvallen meer dan 15 hoofdpijndagen per maand bedraagt, kan profylaxe worden overwogen. Er wordt geprobeerd om het aantal aanvallen te verminderen door middel van medicatie. De meeste profylactische medicijnen zijn niet in eerste instantie ontwikkeld voor gebruik bij de behandeling van migraine, maar zijn pas later effectief gebleken. Hierbij worden bètablokkers zoals metoprolol, propranolol of bisoprolol gebruikt. Deze zijn eigenlijk bedoeld als medicatie voor de behandeling van hoge bloeddruk. Ze worden meestal in tabletvorm ingenomen en zijn de geneesmiddelenklasse bij uitstek voor de profylactische behandeling van migraine. Metoprolol en propranolol zijn het meest effectief. Hoewel flunarizine ook een geneesmiddel is dat wordt gebruikt om hoge bloeddruk te behandelen, behoort het tot een andere klasse van werkzame stoffen en is het de enige van deze klasse die kan worden gebruikt om migraine te voorkomen. Anti-epileptica zoals topiramaat of valproïnezuur kunnen niet alleen de frequentie van epileptische aanvallen verminderen, maar ook die van migraineaanvallen. Deze twee middelen worden echter alleen gebruikt als bètablokkers geen optie zijn, omdat anti-epileptica een groter bijwerkingenprofiel hebben. Pizotifen en methysergide werken door serotoninereceptoren te remmen, maar worden nauwelijks meer gebruikt vanwege de vele ernstige bijwerkingen. CGRP-remmers zoals erenumab, fremanezumab of glacanezumab zijn monoklonale antilichamen die kunnen worden gewonnen uit dieren, meestal muizen, bewerkt en vervolgens toegediend. Deze worden eigenlijk gebruikt bij kankertherapie, maar hebben ook bewezen effectief te zijn bij migrainetherapie. Het nadeel van deze preparaten is echter dat ze in het onderhuidse vetweefsel of in de ader moeten worden toegediend en daarom door getraind personeel moeten worden toegediend.

Nieuw actief ingrediënt goedgekeurd

In december 2022 werden nieuwe actieve ingrediënten voor de behandeling van migraine goedgekeurd. De belangrijkste ontdekking is die van lasmiditan. Deze nieuwe werkzame stof leidde ook tot de ontwikkeling van een nieuwe klasse werkzame stoffen, ditans. Lasmiditan is een nieuw type actief ingrediënt voor de acute behandeling van migraine. In tegenstelling tot de triptanen werkt het op het 1F-subreceptortype, met als voordeel dat het geen bijwerkingen op het hart kan veroorzaken. Het effect van lasmiditan is niet volledig bekend, maar aangenomen wordt dat het de afgifte remt van neuropeptiden die verantwoordelijk zijn voor de overdracht van pijn. Ditane is echter niet het middel bij uitstek. Ze moeten alleen worden gebruikt als de triptanengroep niet effectief is of als er een contra-indicatie is voor het gebruik van triptanen. De werkzaamheid van lasmiditan is bevestigd in onderzoeken, maar vergelijkende onderzoeken met triptanen zijn nog niet afgerond.

Conclusie

Naarmate het aantal migrainepatiënten toeneemt, groeit ook de behoefte aan effectieve behandelmogelijkheden. Vooral in het geval van migraine werkt niet elk preparaat voor iedereen hetzelfde en moeten er dus nieuwe behandelopties worden gevonden. De nieuwe bevindingen beschreven in dit artikel kunnen bijdragen aan betere zorg voor migrainepatiënten en bieden nieuwe hoop voor mensen voor wie eerdere therapieën hebben gefaald.