Troubles du rythme cardiaque

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Hypertension artérielle
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: Médicaments
Thérapie par stimulateur cardiaque
Electrocardioversion externe
Défibrillation
Ablation par cathéter

Principes de base

Les troubles du rythme cardiaque (arythmies) sont des irrégularités de l'activité cardiaque normale. On peut encore distinguer si le cœur bat trop vite (tachycardie) ou trop lentement (bradycardie). L'activité cardiaque peut également être irrégulière. Certains troubles du rythme cardiaque ne posent pas de problème particulier, tandis que d'autres peuvent avoir des conséquences potentiellement mortelles. C'est pourquoi les troubles du rythme cardiaque doivent toujours être examinés par un médecin.

Comment un rythme cardiaque normal est-il généré ?

Das menschliche Herz (iStock / magicmine)

Un battement de cœur se produit lorsque le muscle cardiaque se contracte sous l'influence d'un signal électrique (excitation). Les signaux électriques nécessaires à cet effet sont formés et transmis par des cellules myocardiques spéciales du système de conduction. La tension électrique est générée par la répartition différente de particules chargées (électrolytes) à l'intérieur et à l'extérieur d'une cellule du muscle cardiaque. Grâce à un flux complexe d'entrée et de sortie des électrolytes (potentiel d'action), le signal peut être transmis via le système de conduction.

Le signal ou le rythme est normalement généré dans le nœud sinusal, qui se trouve dans l'oreillette droite du cœur humain. Des cellules de stimulation spécifiques, qui ont leur propre horloge, y génèrent 60 à 80 impulsions électriques par minute et les transmettent au système de conduction. Le rythme est transmis à partir du nœud sinusal via le nœud de connexion entre les oreillettes et les ventricules, le nœud AV. De là, l'impulsion est transmise au faisceau de His, puis aux deux branches des ventricules (branches de Tawara) et à la pointe du cœur. À partir de la pointe du cœur, les branches de Tawara se ramifient en de nombreuses fibres fines (fibres de Purkinje) qui se terminent dans le muscle cardiaque.

Sous l'influence des signaux électriques, les muscles du cœur se contractent et pompent le sang dans la circulation corporelle. Ensuite, les cellules du muscle cardiaque se détendent à nouveau jusqu'à ce que la prochaine impulsion soit émise par le nœud sinusal. La fréquence de base du nœud sinusal est d'environ 60 à 80 battements par minute. Elle peut toutefois augmenter considérablement en cas d'effort ou de stress. Les sections suivantes du système de conduction ont également leur propre rythme, mais il est plus lent que celui du nœud sinusal, c'est pourquoi elles ne prennent le relais que lorsque le nœud sinusal est défaillant.

Le rythme électrique du système de conduction déclenche la contraction musculaire et donc les battements cardiaques. Cependant, l'excitation électrique et la contraction musculaire sont en fait deux processus différents. Dans de rares cas, le rythme électrique et la contraction musculaire peuvent être dissociés (activité électrique sans pouls).

Si le nœud sinusal ne peut pas générer le rythme électrique de manière appropriée, si le rythme n'est pas transmis ou si d'autres impulsions se produisent dans le cœur, on parle de troubles du rythme cardiaque. Il existe des types "dangereux" et "moins dangereux".

Classification des troubles du rythme cardiaque

Les troubles du rythme cardiaque peuvent être classés en fonction de leur origine et de la fréquence cardiaque. Certains facteurs, tels que l'effort physique, l'excitation, les maladies ou les médicaments, peuvent également entraîner une modification des battements cardiaques normaux, sans pour autant que cela soit considéré comme pathologique.

Tachycardie

On parle de tachycardie lorsque le cœur bat trop vite. Au repos, le pouls est supérieur à 100 battements/minute.

Fibrillation auriculaire	Lieu d'origine: oreillette Des impulsions non ordonnées passent de l'oreillette au ventricule et se succèdent très rapidement.
Tachycardie supraventriculaire	Lieu de formation : nœud sinusal, nœud AV, cellules myocardiques de l'oreillette. Des impulsions supplémentaires se produisent dans l'oreillette. Il en résulte que le cœur bat plus vite. Ce phénomène, appelé "emballement cardiaque", peut survenir soudainement et durer de plusieurs minutes à plusieurs heures. En règle générale, la tachycardie supraventriculaire n'est pas considérée comme une menace pour la vie, mais elle doit être examinée par un médecin et contrôlée régulièrement.
Syndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW)	Lieu d'origine : oreillette Il existe une conduction supplémentaire entre l'oreillette et le ventricule, présente dès la naissance. Cette conduction provoque des crises de tachycardie chez les personnes concernées.
Fibrillation ventriculaire	Lieu d'origine : ventricule Dans ce type de troubles du rythme cardiaque, la fonction de pompage mécanique du cœur s'arrête. La fréquence ventriculaire est alors fortement augmentée (>320/minute). Ce mouvement cardiaque est très peu coordonné - le sang ne peut plus être pompé suffisamment dans le corps. Lorsque cet état se produit, on parle également d'"arrêt cardiaque fonctionnel".
Tachycardie ventriculaire	Lieu d'origine : ventricule Ce trouble du rythme cardiaque est considéré comme dangereux. Elle se produit lorsque des impulsions supplémentaires sont générées dans les ventricules, ce qui entraîne un battement plus rapide et de plus en plus inefficace du cœur. Les tachycardies ventriculaires peuvent entraîner une fibrillation ventriculaire potentiellement mortelle.

Bradycardies

On appelle bradycardie l'état dans lequel le cœur bat plus lentement que d'habitude. Le pouls est alors inférieur à 60 battements par minute. Les médecins spécialisés considèrent souvent qu'une bradycardie n'est médicalement significative qu'à partir de moins de 50 battements/minute, car des personnes bien entraînées (sportifs) peuvent également avoir un pouls lent au repos sans que cela soit pathologique.

Dysfonctionnement du nœud sinusal (syndrome du sinus malade)	Lieu d'origine : nœud sinusal La fonction de stimulation naturelle du nœud sinusal n'existe plus. Il en résulte un ralentissement du rythme cardiaque.
Bloc cardiaque	Lieu d'origine : zone de transition entre les oreillettes et les ventricules. La transmission de l'impulsion d'excitation n'a pas lieu ou est retardée. On distingue le bloc sino-auriculaire (SA), dans lequel la conduction entre le nœud sinusal et l'oreillette est perturbée, et le bloc auriculo-veineux (AV), dans lequel la conduction entre l'oreillette et le ventricule ne se fait pas correctement. Il existe en outre différents types de bloc de branche.
Extrasystoles (battements supplémentaires)	Lieu de formation : zone de transition entre les oreillettes et les ventricules. On appelle extrasystoles les battements cardiaques supplémentaires qui ne sont pas soumis au rythme de base régulier. Ces battements cardiaques supplémentaires peuvent se produire avant ou après le rythme de base. Il peut s'agir de battements isolés, mais aussi de plusieurs battements ou d'une accumulation de battements. Il arrive aussi que certains battements soient absents.

Causes

Les arythmies cardiaques surviennent lorsque le système de conduction du cœur est perturbé ou bloqué. Dans la plupart des cas, des maladies cardiaques fondamentales en sont la cause. Les troubles du rythme peuvent par exemple être déclenchés lorsque les cellules du muscle cardiaque ne sont pas suffisamment alimentées en oxygène ou présentent des cicatrices (par exemple à la suite d'un infarctus du myocarde).
Les maladies suivantes sont des causes fréquentes de troubles du rythme cardiaque :

Cause du trouble du rythme cardiaque	Déclencheur
Myocardique (concernant le muscle cardiaque)	Maladie coronarienne (MCC), infarctus du myocarde
Hémodynamique (concernant le mécanisme de perturbation)	Charge volumique du cœur(insuffisance cardiaque), défaut des valves cardiaques, charge de pression du cœur(hypertension artérielle)
Extracardiaque (cause extérieure au cœur)	Facteurs psychovégétatifs, syndrome de Roemheld, troubles des électrolytes, hyperthyroïdie (hyperthyroïdie), manque d'oxygène (hypoxie), médicaments (par ex. glycosides cardiaques, antidépresseurs), alcool, caféine, drogues, toxines, carotide hyperréactive

Symptômes

Comme les différents troubles du rythme cardiaque sont très variés, une multitude de symptômes peuvent également apparaître. Souvent, les troubles du rythme cardiaque passent aussi inaperçus.

Les symptômes possibles sont les suivants :

Palpitations cardiaques
Palpitations cardiaques
Agitation
anxiété/nervosité
Vertiges
devenir noir devant les yeux
Douleurs dans la poitrine
Difficulté à respirer
Collapsus circulatoire (syncope)
Perte de connaissance

Diagnostic

Le diagnostic d'un trouble du rythme cardiaque se fait en premier lieu à l'aide d'un électrocardiogramme (ECG). Les courants et les charges qui circulent dans le cœur sont mesurés par des électrodes placées sur la peau. L'ECG permet de déterminer le rythme cardiaque et de détecter des anomalies structurelles du cœur (par exemple, un infarctus du myocarde). Souvent, une brève mesure de ces courants cardiaques (quelques secondes) suffit. Il est parfois utile d'enregistrer une période plus longue (de 24 à 72 heures) de la fréquence cardiaque (ECG de longue durée) pour les troubles du rythme cardiaque qui ne se produisent qu'occasionnellement. Certains troubles du rythme cardiaque ne se produisent qu'à l'effort. Dans ce cas, il est possible de demander un ECG d'effort, dans lequel l'enregistrement est effectué pendant un effort sur bicyclette ergométrique.

En général, on peut distinguer les types d'ECG suivants :

ECG de repos : il s'agit d'examiner la fonction cardiaque en état de repos. La plupart du temps, il est enregistré en position couchée et ne dure que quelques minutes.
ECG d'effort : les patients marchent sur un tapis roulant ou font de l'ergomètre pendant l'enregistrement. Cette méthode permet notamment d'examiner les maladies coronariennes.
ECG de longue durée : la fonction cardiaque est généralement enregistrée sur 24 heures et stockée dans un petit appareil d'enregistrement pour être analysée.
ECG intracardiaque : l'ECG intracardiaque permet de déterminer très précisément les troubles du rythme cardiaque. La mesure est souvent effectuée via un cathéter cardiaque.
ECG œsophagien : il permet par exemple de déterminer avec précision la conduction de l'oreillette gauche. La mesure est effectuée à l'aide d'une sonde œsophagienne.

Auswertung eines EKG-Streifens (iStock / peakSTOCK)

Autres méthodes d'examen

Dans certains cas, il peut être nécessaire de procéder à des examens complémentaires pour clarifier les troubles du rythme cardiaque. Les examens suivants servent par exemple à déterminer plus précisément le type et l'origine des troubles du rythme cardiaque. Ils permettent également de contrôler l'efficacité des médicaments.

Échocardiographie : cet examen par ultrasons (échographie) permet de détecter des anomalies des valves cardiaques, des modifications structurelles ainsi que des anomalies de la fonction de pompage du cœur (par exemple une insuffisance cardiaque).
Cathétérisme cardiaque : l'examen par cathétérisme cardiaque permet surtout de déterminer si une maladie coronarienne (MCC) ou une anomalie des valves cardiaques est présente. Il est réalisé à l'aide d'un cathéter fin qui est introduit dans le cœur via un vaisseau (artère ou veine). Un produit de contraste est ensuite injecté afin de pouvoir visualiser certains vaisseaux cardiaques (artères coronaires). Dans certains cas, le cathéter est muni d'un ballonnet et d'un support vasculaire (c.-à-d. un stent), ce qui permet de dilater les rétrécissements coronariens avec le ballonnet et de les sécuriser avec le treillis métallique qui y est fixé. Les vaisseaux obstrués peuvent ainsi être rouverts.
IRM cardiaque : cet examen montre par exemple s'il existe une maladie coronarienne (modification pathologique des vaisseaux coronaires), une inflammation du muscle cardiaque (myocardite) ou une anomalie des valves cardiaques.
Examens de laboratoire : l'examen de laboratoire permet de déterminer si un trouble métabolique, tel qu'une hyperthyroïdie ou un diabète sucré, peut être à l'origine de l'arythmie cardiaque.

Thérapie

Une fois qu'un diagnostic précis a été posé, les troubles du rythme cardiaque peuvent être traités soit par des médicaments, soit par ce que l'on appelle l'électrothérapie. Parfois, les troubles du rythme cardiaque sont chroniques et ne peuvent pas être complètement guéris.

Les médicaments utilisés pour traiter les troubles du rythme sont également appelés antiarythmiques. Ils peuvent généralement être répartis en quatre classes différentes :

Classe	Médicaments	Indications
I. Bloqueurs des canaux sodiques	z. p. ex. ajmaline, propafénone, flécaïnide, lidocaïne, quinidine	z. p. ex. troubles aigus du rythme ventriculaire, fibrillation auriculaire
II. inhibiteurs des récepteurs bêta	z. p. ex. propranolol, métoprolol, bisoprolol, nébivolol	z. p. ex. tachycardie, après un infarctus du myocarde
III. bloqueurs des canaux potassiques	z. p. ex. amiodarone, sotalol	z. p. ex. troubles du rythme ventriculaire, fibrillation auriculaire
IV. Antagonistes du calcium	z. p. ex. nifédipine, diltiazem, vérapamil	z. p. ex. tachyarythmie supraventriculaire
Antiarythmiques non classés	Adénosine, magnésium, dronédarone, vernakalant	-

L'électrothérapie des troubles du rythme cardiaque peut généralement être divisée en trois méthodes de traitement :

Traitement par stimulateur cardiaque : stimulateur cardiaque simple chambre, stimulateur cardiaque double chambre, stimulateur cardiaque triple chambre (DDD-0V).
Electrocardioversion externe et défibrillation : par exemple pour le traitement des tachycardies supraventriculaires et ventriculaires avec choc possible. En outre, pour le traitement de la fibrillation et du flutter ventriculaires.
Ablation par cathéter : l'ablation par cathéter est une intervention peu invasive sur le cœur. En cas de fibrillation auriculaire, les champs électriques perturbateurs dans l'oreillette gauche peuvent être sclérosés à l'aide de chaleur ou de froid et ainsi désactivés.

Si, en plus du trouble du rythme, il existe une autre maladie cardiaque (p. ex. maladie coronarienne, valvulopathie, hypertension, myocardite, insuffisance cardiaque), celle-ci est généralement traitée en premier. Souvent, une maladie cardiaque sous-jacente est à l'origine d'une arythmie.

En outre, tous les autres facteurs de risque de troubles du rythme doivent être traités. Parmi ceux-ci, on compte par exemple l'hyperthyroïdie, l'obésité ou le diabète sucré.

Prévisions

Le pronostic dépend du type de trouble du rythme cardiaque et des autres maladies sous-jacentes. Certains troubles du rythme, comme les extrasystoles supraventriculaires isolées, ne nécessitent aucun traitement, alors que la fibrillation ventriculaire est un état qui met la vie en danger et qui entraîne souvent le décès des personnes concernées.

Ein gesunder Lebensstil (iStock / Chinnapong)

Vorbeugen

Un mode de vie sain comprenant une alimentation équilibrée, une activité physique régulière, une gestion du poids, une consommation modérée d'alcool et l'absence de tabagisme peut protéger contre l'apparition de troubles du rythme cardiaque. En outre, il convient de prévenir ou, dans le meilleur des cas, de traiter les maladies existantes et celles qui provoquent des troubles du rythme cardiaque. En cas de symptômes réguliers tels que tachycardie ou palpitations, il convient de consulter un médecin afin d'en déterminer la cause.

Sources

BMJ Best Practice (2023): Overview of cardiac dysrhythmias.
Deutsches Zentrum für Herz-Kreislauf-Forschung e.V.
Krause, U. (2022). Erregungsleitungssystem. Psychrembel Online.
Sommer, P., & Hindricks, G. (2012). Herzrhythmusstörungen. Notfallmedizin up2date, 7(03), Thieme. 243-256.
Herold, G. (2023). Innere Medizin. Gerd Herold Verlag. Köln.

Dr. med. univ. Moritz Wieser

Thomas Hofko

Principes de base

Comment un rythme cardiaque normal est-il généré ?

Classification des troubles du rythme cardiaque

Tachycardie

Fibrillation auriculaire

Tachycardie supraventriculaire

Syndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW)

Fibrillation ventriculaire

Tachycardie ventriculaire

Bradycardies

Dysfonctionnement du nœud sinusal (syndrome du sinus malade)

Bloc cardiaque

Extrasystoles (battements supplémentaires)