- se tem alergia à ticlopidina ou a qualquer outro componente deste medicamento (indicados na secção 6).
- se sofre de diátese hemorrágica.
- se tem lesões orgânicas com potencial hemorrágico: úlcera gastroduodenal ativa, ou acidente vascular cerebral hemorrágico em fase aguda,
- se sofre de doenças do sangue envolvendo um tempo de hemorragia prolongado,
- se tem antecedentes de leucopenia, trombocitopenia ou agranulocitose.
Advertências e precauções
Fale com o seu médico ou farmacêutico antes de tomar Ticlopidina Mylan.
Podem ocorrer efeitos indesejáveis hematológicos e hemorrágicos. Estes podem ser graves, tendo já sido observados desfechos fatais (ver secção 4 - Efeitos indesejáveis possíveis).
Estes efeitos graves podem estar associados a:
- Monitorização inadequada, diagnóstico tardio e medidas terapêuticas de correção inadequadas;
- Administração concomitante de anticoagulantes ou outros antiagregantes plaquetários, tais como o ácido acetilsalicílico e AINEs (anti-inflamatórios não esteroides). No entanto, no caso de um implante STENT, a ticlopidina deve ser associada ao ácido acetilsalicílico (100 a 325 mg/dia), durante cerca de 1 mês após o implante.
Monitorização hematológica:
A maioria dos casos de neutropenia grave ou agranulocitose desenvolveram-se nos três primeiros meses de tratamento com Ticlopidina Mylan (necessidade de monitorização das células sanguíneas). Nestes casos a medula óssea demonstrou uma descida típica dos precursores mieloides.
A contagem das células sanguíneas, com contagem diferencial de plaquetas, deve ser realizada no início do tratamento e de duas em duas semanas durante os três primeiros meses e nos 15 dias após, se o tratamento com o Ticlopidina Mylan tiver sido descontinuado nos três primeiros meses de tratamento.
| No caso | de | neutropenia | (< 1.500 neutrófilos/mm3) ou trombocitopénia |
| (< 100.000 plaquetas/mm3) o tratamento deve ser descontinuado e deve ser | |||
| monitorizada | a | contagem das | células sanguíneas (com contagem diferencial de |
plaquetas) até ao regresso aos valores normais.
Monitorização clínica:
Todos os doentes devem ser monitorizados para sinais clínicos e sintomas de efeitos indesejáveis do medicamento, especialmente durante os três primeiros meses de tratamento.
Devem ser explicados ao doente os sinais e sintomas que podem estar relacionados com neutropenia (febre, dor de garganta, úlceras na cavidade nasal), trombocitopenia e/ou alterações da hemostase (hemorragia invulgar ou prolongada, nódoas negras, púrpura, fezes escuras) e hepatite incluindo icterícia, urina escura, fezes acólicas (sem cor).
Todos os doentes devem ser aconselhados a parar a medicação e a consultar o seu médico de imediato após a ocorrência de alguns dos sinais ou sintomas descritos.
A decisão de recomeçar o tratamento só deve ser tomada com base em resultados clínicos e laboratoriais.
O diagnóstico clínico da púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) é caracterizado pela presença de trombocitopenia, anemia hemolítica, sintomas neurológicos, disfunção renal e febre. O início pode ser repentino. A maioria dos casos foi notificada nas primeiras 8 semanas de terapêutica. Devido ao risco de ocorrência fatal, deve contactar-se um especialista em caso de suspeita de PTT.
Foi notificado que o tratamento com plasmaférese melhora o diagnóstico.
Reações Cruzadas entre tienopiridinas
Os doentes devem ser avaliados quanto à sua história de hipersensibilidade a outra tienopiridina (como o clopidogrel ou o prasugrel) visto terem sido notificadas reações cruzadas entre as tienopiridinas (ver efeitos secundários possíveis). As tienopiridinas podem causar reações alérgicas moderadas a graves tais como erupção cutânea, angioedema ou reações hematológicas tais como trombocitopenia e neutropenia. Os doentes que desenvolveram uma reação alérgica anterior e/ou reação hematológica a uma tienopiridina podem ter risco aumentado de desenvolverem a mesma ou outra reação a outra tienipiridina. Recomenda-se monitorização de reação cruzada.
Hemostase:
A ticlopidina deve ser administrada com prudência a doentes suscetíveis de síndromes hemorrágicos.
O fármaco não deve ser administrado em associação com as heparinas, os anticoagulantes orais e outros antiagregantes plaquetários, contudo, em casos excecionais de administração concomitante, deve ser assegurada uma monitorização clínica e laboratorial sistemática (ver "Outros medicamentos e Ticlopidina Mylan").
Em doentes sujeitos a cirurgia eletiva, o tratamento deve ser, sempre que possível, suspenso pelo menos 10 dias antes da cirurgia.
Numa situação de emergência cirúrgica, numa tentativa de minimizar o risco hemorrágico, bem como o prolongamento do tempo de hemorragia, podem ser utilizados 3 meios, isolados ou conjuntamente: administração de 0,5 a 1 mg/kg de metilprednisolona I.V., renováveis; desmopressina 0,2 a 0,4 microgramas/kg, e transfusão de plaquetas.
Exames complementares de diagnóstico
O tratamento crónico com ticlopidina foi associado a um aumento dos níveis séricos de colesterol e triglicéridos. Os níveis séricos de HDL, LDL, VLDL e triglicéridos podem aumentar em 8 a 10% após 1 a 4 meses de tratamento. Não foram observados mais aumentos com a continuação do tratamento. A relação das subfrações lipoproteicas mantém-se inalterada (especialmente da HDL e LDL). Os dados dos ensaios clínicos demonstraram que o efeito não depende da idade, sexo, consumo de álcool ou diabetes e não tem influência no risco cardiovascular.
Sendo a ticlopidina extensivamente metabolizada pelo fígado,
- o fármaco deve ser empregue com precaução nos doentes com insuficiência hepática,
- em caso de suspeita de insuficiência hepática, devem ser realizados testes da função hepática. O tratamento deve ser suspenso nos doentes que desenvolvam alterações da função hepática (quadro de hepatite ou icterícia).
O aumento (isolado ou não) da fosfatase alcalina e transaminases (incidência superior a duas vezes o limite máximo normal) foi observado em ambos os grupos (ticlopidina e placebo).
Tecidos cutâneos e subcutâneos
Em geral, as erupções cutâneas desenvolvem-se nos três primeiros meses após o início do tratamento e, em média, ao 11.º dia. Se o tratamento for interrompido, os sintomas desaparecem em alguns dias. Estas erupções cutâneas podem ser generalizadas.
Sistema gastrointestinal
A diarreia é geralmente de gravidade moderada e transitória, e ocorre principalmente nos três primeiros meses de tratamento. Estes distúrbios são geralmente resolvidos em 1 a 2 semanas sem descontinuar o tratamento. Se o efeito é grave e persistente, é conveniente interromper a terapêutica.
Outros medicamentos e Ticlopidina Mylan
Informe o seu médico ou farmacêutico se estiver a tomar, tiver tomado recentemente, ou se vier a tomar outros medicamentos.
Associações com aumento do risco hemorrágico:
Deve especificamente informar o seu médico se tomar:
- Um inibidor seletivo da recaptação da serotonina (incluindo mas não se restringindo à fluoxetina ou fluvoxamina), medicamentos normalmente usados para tratar a depressão.
- Pentoxifilina, um medicamento usado para a fraca circulação nos braços e nas pernas.
AINEs:
Aumento do risco hemorrágico (por aumento da atividade antiagregante plaquetária conjugada ao efeito agressivo dos AINEs sobre a mucosa gastroduodenal).
Se a associação for essencial, deve ser efetuada uma rigorosa vigilância clínica. ANTIAGREGANTES PLAQUETÁRIOS:
Aumento do risco hemorrágico (por aumento da atividade antiagregante plaquetária).
Se a associação for essencial, deve ser efetuada uma rigorosa vigilância clínica.
SALICILATOS (por extrapolação a partir do ácido acetilsalicílico):
Aumento do risco hemorrágico (por aumento da atividade antiagregante plaquetária conjugada ao efeito agressivo dos salicilatos sobre a mucosa gastroduodenal).
Se a associação for essencial, deve ser efetuada uma rigorosa vigilância clínica. Na situação de existência de um implante STENT, ver "Advertências e precauções".
ANTICOAGULANTES ORAIS:
Aumento do risco hemorrágico (associação do efeito anticoagulante e do efeito antiagregante plaquetário).
Se a associação for essencial, deve ser efetuada uma rigorosa vigilância clínica e laboratorial (INR).
HEPARINAS:
Aumento do risco hemorrágico (associação do efeito anticoagulante e do efeito antiagregante plaquetário).
Se a associação for essencial, deve ser efetuada uma rigorosa vigilância clínica e laboratorial (APTT).
Associações Necessitando de Precaução de Utilização: TEOFILINA:
Aumento dos níveis plasmáticos de teofilina com risco de sobredosagem (diminuição da depuração plasmática da teofilina).
Vigilância clínica e, eventualmente, dos níveis de teofilinemia:
Se necessário deve-se efetuar a adaptação posológica da teofilina durante e após o tratamento com Ticlopidina Mylan.
DIGOXINA:
A coadministração de Ticlopidina Mylan e de digoxina leva a uma ligeira descida (cerca de 15%) das taxas plasmáticas de digoxina, não se esperando perda ou diminuição de eficácia terapêutica da digoxina.
FENOBARBITAL:
Em voluntários saudáveis, os efeitos antiagregantes plaquetários da Ticlopidina Mylan não foram afetados pela administração crónica de fenobarbital.
FENITOÍNA:
Foram notificados diversos casos de intoxicação por fenitoína em doentes com terapêutica concomitante com ticlopidina.
Estudos in vitro demonstraram que a ticlopidina não altera a ligação da fenitoína às proteínas plasmáticas. No entanto as interações das ligações da ticlopidina às proteínas plasmáticas não foram estudadas in vivo.
Foram raramente notificados casos de elevação dos níveis e da toxicidade da fenitoína, quando a ticlopidina foi administrada concomitantemente.
A administração concomitante de fenitoína e da Ticlopidina Mylan, deve ser encarada com precaução, sendo aconselhável, reavaliar as concentrações plasmáticas da fenitoína.
OUTRAS ASSOCIAÇÕES TERAPÊUTICAS:
No decurso de estudos clínicos o Ticlopidina Mylan foi utilizado conjuntamente com beta-bloqueantes, inibidores dos canais de cálcio e diuréticos; não foram notificadas interações indesejáveis clinicamente significativas.
Os estudos in vitro mostraram que a ticlopidina não altera a ligação do propranolol às proteínas plasmáticas.
Em situações muito raras, foi referido um decréscimo nos níveis plasmáticos da ciclosporina. Deverá portanto ser efetuada uma monitorização dos níveis plasmáticos de ciclosporina em caso de uma coadministração.
Gravidez e amamentação
Gravidez
Se está grávida ou a amamentar, se pensa estar grávida ou planeia engravidar, consulte o seu médico ou farmacêutico antes de tomar este medicamento.
Não foi ainda estabelecida a segurança da administração de Ticlopidina Mylan na mulher grávida. Exceto em caso de necessidade absoluta, Ticlopidina Mylan não deve ser utilizada durante a gravidez.
Amamentação
Estudos efetuados em ratos demonstraram que a ticlopidina é excretada no leite. Não foi ainda estabelecida a segurança da administração da ticlopidina na mulher a amamentar. Exceto em caso de necessidade absoluta, a ticlopidina não deve ser utilizada durante a amamentação.
Condução de veículos e utilização de máquinas
Os efeitos indesejáveis da ticlopidina, como as tonturas, podem afetar negativamente a capacidade de conduzir ou utilizar máquinas.
