Gegenanzeigen
-
Überempfindlichkeit gegen Jod oder Amiodaron oder einen der in Abschnitt 6.1 genannten sonstigen Bestandteile.
-
Sinusbradykardie und sinuatrialer Herzblock. Bei Patienten mit schweren Leitungsstörungen (hochgradiger AV-Block, bifaszikulärer oder trifaszikulärer Block) oder Sinusknotenerkrankung sollte Amiodaron PUREN nur zusammen mit einem Herzschrittmacher verwendet werden.
-
Nachgewiesene oder vorbestehende Schilddrüsenerkrankungen. Alle Patienten sollten vor Behandlungsbeginn einen Schilddrüsenfunktionstest absolvieren.
-
Die Kombination von Amiodaron PUREN mit Arzneimitteln, die Torsade de pointes auslösen können, ist kontraindiziert (siehe Abschnitt 4.5).
-
Stillzeit (siehe Abschnitt 4.6).
-
Hypokaliämie,
-
anamnestisch bekanntem angioneurotischem Ödem (hereditär oder idiopathisch, z. B. infolge einer früheren Amiodaron-Therapie),
-
gleichzeitiger Behandlung mit MAO-Hemmern,
-
Schwangerschafr, es sei denn dies ist eindeutig erforderlich (siehe Abschnitt 4.6)
Besondere Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen für die Anwendung
Amiodaron kann schwere Nebenwirkungen verursachen, die Augen, Herz, Lunge, Leber, Schilddrüse, Haut und das periphere Nervensystem betreffen (siehe Abschnitt 4.8.). Da diese Reaktionen verzögert auftreten können, müssen Patienten unter Langzeitbehandlung sorgfältig überwacht werden. Da Nebenwirkungen üblicherweise dosisabhängig sind, sollte die geringstmögliche effektive Erhaltungsdosis gegeben werden.
Vor einem chirurgischen Eingriff muss der Anästhesist darüber unterrichtet werden, dass der Patient Amiodaron einnimmt (siehe Abschnitte 4.5 und 4.8).
Herzerkrankungen (siehe Abschnitt 4.8):
Eine zu hohe Dosierung kann zu schwerer Bradykardie und Leitungsstörungen mit idioventrikulärem Rhythmus insbesondere bei älteren Patienten oder während einer Digitalistherapie führen. Unter diesen Umständen sollte die Behandlung mit Amiodaron PUREN abgebrochen werden. Bei Bedarf können beta-Adrenostimulanzien oder Glukagon gegeben
werden. Bei einer schweren und symptomatischen Bradykardie ist aufgrund der langen Halbwertszeit von Amiodaron der Einsatz eines Herzschrittmachers zu erwägen. Amiodaron PUREN ist bei Patienten mit latenter oder manifester Herzinsuffizienz nicht kontraindiziert, sollte aber mit Vorsicht angewendet werden, weil sich gelegentlich eine
vorbestehende Herzinsuffizienz verschlimmern kann. In diesem Fall kann Amiodaron PUREN zusammen mit anderen geeigneten Therapien angewendet werden.
Die pharmakologische Wirkung von Amiodaron löst EKG-Veränderungen aus: QT-Verlängerung (verbunden mit Repolarisationsverlängerung), möglicherweise mit Entwicklung von U-Wellen und deformierten T-Wellen; diese Änderungen sind keine Anzeichen für Toxizität.
Bei älteren Patienten kann die Herzfrequenz deutlich sinken.
Bei Auftreten eines AV-Blocks 2. oder 3. Grades, eines sinuatrialen Blocks oder eines bifaszikulären Blocks sollte die Behandlung abgebrochen werden. Amiodaron hat eine geringe proarrhythmische Wirkung. Über neu auftretende Herzrhythmusstörungen oder über die Verschlechterung bestehender Herzrhythmusstörungen wurde berichtet, die lebensbedrohlich sein können. Es ist wichtig, aber schwierig zu unterscheiden, ob eine mangelnde Wirksamkeit des Präparats oder ein proarrhythmischer Effekt vorliegt und ob dies mit einer Verschlimmerung der Herzerkrankung verbunden ist. Proarrhythmische Effekte treten generell im Zusammenhang mit Faktoren für eine QT-Verlängerung wie Arzneimittelwechselwirkungen und/oder Elektrolytverschiebungen auf (siehe Abschnitte 4.5 und 4.8). Trotz der QT-Verlängerung zeigt Amiodaron eine geringe torsadogene Aktivität.
Es wird empfohlen, vor Behandlungsbeginn mit Amiodaron ein EKG zu schreiben und den Kaliumwert im Serum zu bestimmen. Es wird empfohlen, das EKG während der Behandlung zu überwachen.
Amiodaron kann den Defibrillationsschwellenwert und/oder den Stimulationsschwellenwert bei Patienten mit einem implantierbaren Kardioverter-Defibrillator oder Herzschrittmacher erhöhen, was die Wirksamkeit des Geräts beeinträchtigen kann. Nach Behandlungsbeginn oder bei Dosisänderungen sind regelmäßige Tests empfehlenswert, um die korrekte Funktion des Geräts zu gewährleisten.
In retrospektiven Studien wurde die Anwendung von Amiodaron vor der Herztransplantation beim Transplantatempfänger mit einem erhöhten Risiko für PGD in Verbindung gebracht.
PGD ist eine lebensbedrohliche Komplikation der Herztransplantation, bei der es sich um eine links-, rechts- oder biventrikuläre Dysfunktion handelt, die innerhalb der ersten 24 Stunden nach der Transplantation auftritt und für die keine erkennbare sekundäre Ursache vorliegt (siehe Abschnitt 4.8). Eine schwere PGD kann irreversibel sein.
Bei Patienten, die sich auf der Warteliste für eine Herztransplantation befinden, sollte so früh wie möglich vor der Transplantation die Anwendung eines alternativen Antiarrhythmikums in Betracht gezogen werden.
Schwere Bradykardie und Herzblock
Lebensbedrohliche Fälle von Bradykardie und Herzblock wurden beobachtet, wenn Amiodaron in Kombination mit Sofosbuvir-haltigen Therapien, die als Monotherapie oder mit oder ohne anderen direkt antiviral wirksamen Substanzen (DAA) wie Daclatasvir, Simeprevir oder Ledipasvir gegen das Hepatitis-C-Virus (HCV) sind, angewendet wird. Deswegen wird eine gleichzeitige Anwendung dieser Wirkstoffe mit Amiodaron nicht empfohlen. Bradykardie trat im Allgemeinen innerhalb von Stunden bis Tagen auf, aber es wurden auch spätere Fälle meist bis zu 2 Wochen nach Beginn der HCV-Behandlung beobachtet.
Amiodaron sollte bei Patienten mit Sofosbuvir-haltigen Therapien nur dann eingesetzt werden, wenn andere alternative antiarrhythmische Behandlungen nicht vertragen werden oder kontraindiziert sind.
Sollte die gleichzeitige Anwendung mit Amiodaron als notwendig erachtet werden, wird empfohlen, dass die Patienten bei Behandlungsbeginn in den ersten 48 Stunden der gleichzeitigen Anwendung ihr Herz stationär überwachen lassen. Hiernach sollte eine ambulante Überwachung oder eine Selbstüberwachung der Herzfrequenz auf täglicher Basis mindestens während der ersten 2 Wochen der Behandlung erfolgen.
Aufgrund der langen Halbwertszeit von Amiodaron sollte die oben beschriebene Herzüberwachung auch bei Patienten durchgeführt werden, welche Amiodaron in den vorangegangenen Monaten abgesetzt haben und bei welchen nun mit einer Sofosbuvir-haltigen Therapie begonnen werden soll.
Alle Patienten, die Amiodaron in Kombination mit einer Sofosbuvir-haltigen Therapie erhalten, sollten über die Symptome einer Bradykardie und eines Herzblocks aufgeklärt und angewiesen werden, sofort medizinischen Rat einzuholen, wenn diese Symptome auftreten.
Endokrine Erkrankungen (siehe Abschnitt 4.8)
Amiodaron kann Hypothyreose oder Hyperthyreose verursachen, insbesondere bei Patienten mit einer Schilddrüsenfunktionsstörung in der Anamnese. Vor Therapiebeginn sollten alle Patienten klinischen und biologischen Tests [einschließlich ultrasensitives TSH (usTSH)] unterzogen werden. Während der Therapie und mehrere Monate nach Absetzen der Therapie sollten die Tests alle 6 Monate wiederholt werden. Dies ist besonders bei älteren Menschen wichtig. Bei Patienten, die laut Anamnese ein erhöhtes Risiko für eine Schilddrüsenfunktionsstörung tragen, wird eine regelmäßige Überwachung empfohlen. Bei Verdacht auf eine Schilddrüsenfunktionsstörung sollte die Konzentration von usTSH im Serum gemessen werden.
Amiodaron enthält Jod und kann so die Radiojodaufnahme stören. Die Schilddrüsenfunktionstests (freies T3, freies T4, usTSH) bleiben jedoch interpretierbar. Amiodaron hemmt die periphere Umwandlung von Levothyroxin (T4) in Triiodothyronin (T3) und kann bei klinisch euthyreoten Patienten isolierte biochemische Veränderungen hervorrufen (Anstieg des freien T4 im Serum, wobei das freie T3 nur leicht vermindert oder unauffällig ist). Diese Befundkonstellation allein ist kein Grund für einen Abbruch der Amiodaron-Therapie, wenn keine klinischen oder weiteren biologischen (usTSH) Nachweise einer Schilddrüsenerkrankung vorliegen.
Hypothyreose
Verdacht auf Hypothyreose besteht bei folgenden klinischen Zeichen: Gewichtszunahme, Kälteempfindlichkeit, Abgeschlagenheit, extreme Bradykardie. Die Diagnose wird durch einen Anstieg des usTSH im Serum sowie ein überschießendes TSH-Ansprechen auf das thyrotropinfreisetzende Hormon (thyrotropin releasing hormone, TRH) gestützt. Die T3- und T4- Konzentrationen können niedrig sein. Nach Absetzen der Behandlung kommt es normalerweise innerhalb von 3 Monaten zur Euthyreose. In lebensbedrohlichen Situationen kann die Amiodaron- Therapie in Kombination mit Levothyroxin fortgesetzt werden. Die Levothyroxin-Dosis wird dann gemäß der TSH-Konzentration angepasst.
Hyperthyreose
Während der Amiodaron-Therapie oder bis zu mehrere Monate nach Absetzen der Behandlung kann eine Hyperthyreose auftreten. Der Arzt sollte auf klinische Zeichen wie Gewichtsverlust, Asthenie, Ruhelosigkeit, beschleunigte Herzfrequenz, Arrhythmie, Angina pectoris und Herzinsuffizienz achten. Die Diagnose wird durch einen Abfall des usTSH im Serum, erhöhte T3- Werte und ein verringertes TSH-Ansprechen auf TRH bestätigt. Eine Erhöhung des reversen T3 (rT3) kann ebenfalls auftreten.
Bei Nachweis einer Hyperthyreose sollte die Amiodaron-Therapie abgesetzt werden. Eine Besserung erfolgt üblicherweise innerhalb einiger Monate, aber es gibt auch Berichte über schwere
Fälle mit Todesfolge. Die klinische Besserung geht der Normalisierung der Schilddrüsenfunktionstests voran.
Zur Behandlung einer schweren Hyperthyreose werden Thyreostatika eingesetzt, wobei hohe Anfangsdosen erforderlich sein können. Nicht immer ist diese Behandlung effektiv, und dann kann eine mehrwöchige, begleitende Therapie mit hoch dosiertem Kortikosteroid (z. B. 1 mg/kg Prednisolon) notwendig sein.
Augenerkrankungen (siehe Abschnitt 4.8)
Während der Behandlung mit Amiodaron PUREN sind regelmäßige augenärztliche Untersuchungen, einschließlich Funduskopie und Untersuchungen mittels Spaltlampe, angezeigt. Wenn Patienten über verschwommenes Sehen oder vermindertes Sehvermögen klagen, ist eine umgehende und umfassende augenärztliche Untersuchung einschließlich Funduskopie angezeigt. Beim Auftreten einer Optikusneuropathie und/oder einer Optikusneuritis muss Amiodaron abgesetzt werden, da die Gefahr einer Progression, möglicherweise bis zur Erblindung, besteht. Auch wenn kein verschwommenes Sehen oder vermindertes Sehvermögen auftreten, wird eine jährliche Augenuntersuchung empfohlen.
Leber- und Gallenerkrankungen (siehe Abschnitt 4.8):
Amiodaron kann mit verschiedenen Lebererkrankungen wie Zirrhose, Hepatitis, Ikterus und Leberversagen assoziiert sein. Eine Kontrolle der Leberfunktion, insbesondere der Transaminasen, vor Behandlungsbeginn und 6 Monate danach wird empfohlen.
Zu Behandlungsbeginn kann ein isolierter Anstieg der Transaminasen im Serum (1,5- bis 3-fach) auftreten. Dieser kann spontan oder nach Dosisreduzierung wieder zurückgehen.
In Einzelfällen können akute Lebererkrankungen mit erhöhter Transaminasekonzentration im Serum und/oder Ikterus auftreten. In diesen Fällen sollte die Behandlung abgebrochen werden.
Es gibt Berichte über chronische Lebererkrankungen. Diese Diagnose liegt nahe, wenn Veränderungen der Laborwerte, die minimal sein können (Transaminasen um das 1,5- bis 5-Fache erhöht), oder klinische Zeichen (möglicherweise Hepatomegalie) unter der Behandlung länger als 6 Monate anhalten. Deswegen ist eine regelmäßige Kontrolle der Leberfunktion angeraten. Auffällige klinische und laborchemische Ergebnisse normalisieren sich üblicherweise nach Absetzen der Therapie, jedoch sind auch Fälle mit tödlichem Ausgang beschrieben worden. Histologische Befunde können einer Pseudo-Alkoholhepatitis ähneln, sind aber variable und schließen auch Zirrhose ein.
Zwar gibt es keine Berichte über die Potenzierung der schädlichen Auswirkungen von Alkohol auf die Leber, aber die Patienten sollten trotzdem angewiesen werden, unter Amiodaron PUREN möglichst wenig Alkohol zu trinken.
Erkrankungen des Nervensystems (siehe Abschnitt 4.8):
Amiodaron kann eine periphere sensomotorische Neuropathie und/oder Myopathie auslösen. Beide Erkrankungen können schwer sein, gehen aber üblicherweise innerhalb einiger Monate nach Absetzen von Amiodaron zurück, in einigen Fällen allerdings nicht vollständig.
Erkrankungen der Atemwege, des Brustraums und des Mediastinums (siehe Abschnitt 4.8): Das Auftreten von Dyspnoe oder nicht produktivem Husten kann mit Lungentoxizität (Hypersensitivitätspneumonitis, alveolare/interstitielle Pneumonie oder Fibrose, Pleuritis,
Bronchiolitis obliterans mit organisierender Pneumonie) verbunden sein. Die Symptome umfassen Dyspnoe (die schwerwiegend sein kann und sich nicht durch den aktuellen Zustand des Herzens erklären lässt), nicht produktiver Husten und Verschlechterung des generellen Gesundheitszustands (Müdigkeit, Gewichtsverlust und Fieber). Die Erkrankung beginnt meistens schleichend, kann dann
aber sehr schnell fortschreiten. Die meisten Fälle wurden während einer Langzeittherapie gemeldet, aber einige traten auch kurz nach Therapiebeginn auf.
Vor Behandlungsbeginn sollten die Patienten sorgfältig klinisch untersucht werden. Außerdem sollte eine Röntgen-Thorax-Untersuchung in Erwägung gezogen werden. Wenn während der Behandlung ein Verdacht auf Lungentoxizität besteht, sollten diese Untersuchungen in Abständen von ca. 3-6 Monaten und um Lungenfunktionstests einschließlich, wenn möglich, um Messung des Transferfaktors ergänzt werden. Anfängliche radiologische Veränderungen sind eventuell schwer von einer pulmonalvenösen Kongestion zu unterscheiden. Die Lungentoxizität ist üblicherweise mit oder ohne Kortikosteroidtherapie reversibel, wenn die Amiodaron-Therapie frühzeitig abgebrochen wird. Klinische Symptome verschwinden oft innerhalb weniger Wochen, während die Verbesserung der radiologischen Ansichten und der Lungenfunktion langsamer vorankommt. Bei einigen Patienten verschlechtert sich der Zustand auch nach Absetzen von Amiodaron PUREN.
Sehr selten wurden Fälle mit schweren, in Einzelfällen tödlichen, respiratorischen Komplikationen (Schocklunge, ARDS) berichtet, zumeist direkt nach chirurgischen Eingriffen (siehe auch Abschnitt 4.5).
Erkrankungen der Haut und des Unterhautzellgewebes (siehe Abschnitt 4.8)
Patienten sollten angewiesen werden, während der Amiodaron-Therapie Sonnenbestrahlung zu vermeiden und entsprechende Schutzmaßnahmen zu ergreifen. Patienten unter Amiodaron PUREN können sehr empfindlich gegenüber Sonnenlicht werden, was auch mehrere Monate nach Absetzen von Amiodaron PUREN noch anhalten kann. In den meisten Fällen sind die Symptome auf Kribbeln, Verbrennung und Erythem der dem Sonnenlicht ausgesetzten Haut beschränkt, aber es können auch schwere fototoxische Reaktionen mit Blasenbildung vorkommen.
Schwere bullöse Hautreaktionen
Lebensbedrohliche oder sogar tödlich verlaufende Hautreaktionen wie Stevens-Johnson-Syndrom (SJS) und toxische epidermale Nekrolyse (TEN) (siehe Abschnitt 4.8). Wenn Symptome oder Anzeichen von SJS oder TEN vorhanden sind (wie fortschreitender Hautausschlag, oft mit Blasen oder Schleimhautläsionen), muss Amiodaron sofort abgesetzt werden.
Arzneimittelwechselwirkungen (siehe Abschnitt 4.5)
Die gleichzeitige Anwendung von Amiodaron mit den folgenden Arzneimitteln wird nicht empfohlen: Betarezeptorenblocker, Calciumkanalblocker zur Senkung der Herzfrequenz (Verapamil, Diltiazem), Laxantien, die Hypokaliämien auslösen können.
Bei gleichzeitiger Anwendung von Amiodaron wurden erhöhte Konzentrationen von Flecainid im Plasma beobachtet. Die Flecainid-Dosis sollte entsprechend reduziert und die Patienten engmaschig überwacht werden.
Anästhesie (siehe Abschnitte 4.5 und 4.8):
Vor chirurgischen Eingriffen sollte der Anästhesist über die Amiodaron-Therapie informiert werden.
Anwendung bei Kindern (siehe auch Abschnitte 4.2, 5.1, 5.2):
Die Wirksamkeit und Sicherheit einer Anwendung von Amiodaron bei Kindern sind nicht belegt. Deshalb wird die Anwendung bei Kindern nicht empfohlen.
Amiodaron PUREN 200 mg Tabletten enthalten Lactose:
Patienten mit der seltenen heriditären Galactose-Intoleranz, Lactase-Mangel oder Glucose- Galactose-Malabsorption sollten Amiodaron PUREN nicht einnehmen.
Amiodaron PUREN 200 mg Tabletten enthalten Natrium:
Amiodaron Aurobindo enthält weniger als 1 mmol (23 mg) Natrium pro Tablette, d.h., es ist nahezu „natriumfrei“.
Fertilität, Schwangerschaft und Stillzeit
Schwangerschaft
Bisher liegen nur sehr begrenzte Erfahrungen bezüglich der Sicherheit der Anwendung während der Schwangerschaft vor. Amiodaron und N-Desmethylamiodaron passieren die Plazentaschranke und erreichen im Kind 10-25 % der Plasmakonzentration der Mutter. Als häufigste Komplikationen treten Wachstumsstörungen, Frühgeburten und Funktionsstörungen der Schilddrüse beim Neugeborenen auf. Auch Hypothyreose, Bradykardie und QT-Verlängerung wurden bei Neugeborenen beobachtet. Vereinzelt wurden eine Vergrößerung der Schilddrüse oder Herzgeräusche gefunden. Der Schweregrad der Fehlbildungen scheint nicht erhöht zu sein, es sollte jedoch die Möglichkeit von Herzdefekten berücksichtigt werden. Aufgrund der Jodmenge in Amiodaron sind Auswirkungen auf die Schilddrüse des Fötus möglich. Tierversuche zeigten reproduktionstoxikologische Effekte. Amiodaron 200 mg Tabletten dürfen nicht während der Schwangerschaft angewendet werden, es sei denn, dies ist unbedingt erforderlich, weil beispielsweise lebensbedrohliche Arrhythmien auftreten. Frauen mit Kinderwunsch sollten wegen der langen Halbwertszeit von Amiodaronhydrochlorid den Beginn einer Schwangerschaft frühestens ein halbes Jahr nach dem Ende der Therapie planen, um eine Exposition des Kindes in der Frühschwangerschaft zu vermeiden.
Stillzeit
Es ist erwiesen, dass der Wirkstoff und sein aktiver Metabolit in die Muttermilch übergehen. Wenn eine Behandlung während der Stillzeit erforderlich ist oder wenn Amiodaron während der Schwangerschaft verabreicht wurde, sollte das Stillen ausgesetzt werden (siehe Abschnitt 4.3).
Fertilität
Die Behandlung mit Amiodaron ist bei Männern mit Epididymitis assoziiert. In Tierversuchen mit Ratten wurde eine Verringerung der Fertilität beobachtet.
Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Aufbewahrung
Nicht über 30 °C lagern.
Nach Anbruch der HDPE-Flasche: Nicht über 25 °C lagern.
Besondere Vorsichtsmaßnahmen für die Beseitigung und sonstige Hinweise zur Handhabung
Nicht verwendetes Arzneimittel oder Abfallmaterial ist entsprechend den nationalen Anforderungen zu beseitigen.
